Эмпирическая терапия госпитальных пневмонийПланирование лечебных мероприятий должно базироваться на локальных данных по этиологической структуре госпитальных инфекций и частоте распространения среди возбудителей антибиотикорезистентности. В силу значительного разнообразия этиологии госпитальных пневмоний, после установления клинического диагноза должны быть приняты максимально ранние, энергичные меры микробиологической диагностики: Ø посевы крови на гемокультуру Ø у больных, находящихся на искусственной вентиляции, материал для исследования необходимо получить при бронхоскопии Ø у больных с естественным дыханием – микробиологическое исследование мокроты; может быть показано получение материала инвазивными методами. Отрицательные результаты микробиологических исследований являются серьёзным аргументом в пользу неинфекционной природы поражения легких. В структуре госпитальных пневмоний выделены две группы. 1) Пневмонии, развившиеся у пациентов в отделениях общего профиля без факторов риска (предшествующей антибактериальной терапии или профилактики), или ранние ВАП, развившиеся в отделениях интенсивной терапии и реанимации. Средствами выбора для эмпирической терапии до установления этиологического диагноза могут быть парентеральные цефалоспорины III поколения в максимальных дозах. В качестве альтернативы рассматриваются фторхинолоны. При наличии данных в пользу псевдомонадной этиологии пневмонии целесообразно назначить комбинацию из антипсевдомонадных цефалоспоринов III-IV поколений с аминогликозидами. 2) Поздние ВАП в отделениях интенсивной терпии или пневмонии у пациентов в отделениях общего профиля при наличии факторов риска. Основным критерием, определяющим эмпирическую терапию у данной категории пациентов, является высокая вероятность этиологической роли псевдомонад и других «неферментирующих» микроорганизмов. Максимальный спектр антимикробной активности обеспечивают карбапинемы, антипсевдомонадные цефалоспорины III-IV поколений в сочетании с аминогликозидами, антипсевдомонадные пенициллины в сочетании с аминогликозидами, автреонам в сочетании с аминогликозидами, фторхинолоны, гликопептиды. Эмпирическая терапия пневмоний, развившихся на фоне нейтропении К тяжелым дефектам иммунитета, кроме нейтропении, относятся дефекты уровня Т-лимфоцитов (на фоне ВИЧ – инфекции) и изолированная гипогаммаглобулинемия (дефицит В-лимфоцитов). Пневмония на фоне нейтропении практически всегда является госпитальной. К нейтропении относят состояния, сопровождающиеся снижение содержания нейтрофилов ниже 500 Г/л. Нейтропения наблюдается: Ø у онкогематологических больных и больных с солидными злокачественными новообразованиями на фоне цитостатической терапии; Ø у реципиентов донорских органов, получающих иммуносупрессивную терапию; Ø на фоне длительной иммуносупрессивной терапии по различным показаниям; Отличием пневмоний, развивающихся на фоне нейтропении, от других госпитальных пневмоний является возрастание роли сравнительно малопатогенных микроорганизмов: Ø коагулазонегативных стафилококков, Ø стрептококков группы “viridans”, Ø грибов (Candida spp., Aspergillus spp.). В силу указанных особенностей в эмпирическую терапию наряду с препаратами, перечисленными в предыдущем разделе, достаточно часто включаются гликопептиды и противогрибковые препараты.
|
