СОСТОЯНИЙ И НОЗОЛОГИЧЕСКИХ ФОРМ

Застойная сердечная недостаточность является, по данным Р. Лайта, наиболее частой причиной развития плеврального выпота, который представляет собой транссудат с тенденцией к двухсторонней локализации. Диагностика связана с выявлением признаков сердечной недостаточности как по малому, так и по большому кругу кровообращения
(одышка, акроцианоз, склонность к тахикардии, увеличение печени, асцит, отеки нижних конечностей). Диагностика конкретной патологии требует комплексной оценки клинических проявлений поражения сердца с учетом данных анамнеза, перкуссии, пальпации, аускультации, ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ, рентгенограмм сердца с контрастированным пищеводом. Следует помнить, что застойная сердечная недостаточность может развиться при врожденных и приобретенных пороках сердца, миокардите, миокардиодистрофии, кардиомиопатии (чаще у лиц молодого возраста), а также при анемической болезни сердца (чаще у лиц зрелого и пожилого возраста). На фоне проведения кардиотонической терапии, назначения периферических вазодилататоров и диуретических средств наблюдается уменьшение выраженности отечного синдрома и обратное развитие плеврального выпота. В отдельных случаях плевральный выпот может быть проявлением хронического декомпенсированного легочного сердца. При этом важно констатировать наличие ХНЗЛ с учетом клинической симптоматики, данных рентгенологического обследования легких и определения параметров ФВД.

Констриктивный перикардит может проявляться набуханием яремных вен, увеличением печени, асцитом, плевральным выпотом (транссудат). При длительном течении появляется иктеричность кожи и слизистых, кахексия верхней половины тела. При обследовании сердца в ряде случаев выслушивается «шум трения перикарда» дополнительный систолический экстра-тон или ритм галопа. При рентгенологическом исследовании можно, выявить обызвествление перикарда и отсутствие застойных явлений в легких. Специфических изменений на ЭКГ нет. Данные ЭхоКГ свидетельствуют о резком уплотнении перикарда, уменьшении полостей желудочков с диффузным или сегментарным снижением сократимости. Диагноз подтверждается при зондировании сердца и измерении давления в его полостях.

Нефротический синдром. Двухсторонний плевральный выпот сочетается с периферическими отеками, массивной протеинурией (3 г/л и более), а также сложными нарушениями- белково-липидного обмена почечного происхождения. В основе нефротического синдрома, как правило, лежат два типа почечных изменений: I - различные варианты гломерулонефрита, 2 - амилоидоз почек. При первичном нефротическом синдроме диагностический поиск связан с выявлением признаков острого или хронического гломерулонефрита, врожденного амилоидоза, периодической болезни. При вторичном нефротическом синдрома необходимо исключить системные заболевания соединительной ткани, геморрагический васкулит, диабетическую гломерулоангиопатию, нагноительные заболевания легких или другой локализации, инфекционный эндокардит.

Дифференциальная диагностика указанных заболеваний требует комплекс-
ной оценки не только физикальных данных, но и результатов лабораторного и инструментального обследования.

Цирроз печени. Плевральный выпот нередко двухсторонний и связан с гипопротеинемией. Часто выявляется асцит, увеличение селезенки, истеричность кожных покровов. Может иметь место симптомокомплекс внепеченочных знаков (ладонная эритема, телеангиоэктазии, ксантелазмы и др.). В анамнезе часто выявляется патология печени, в крови - гипопротеинемия и диспротеинемия, повышение уровня билирубина. При рентгенологическом исследовании выявляется варикозное расширение вен пищевода. Существенное значение в диагностике заболевания имеет ультразвуковое исследование печени и чрескожная биопсия органа.

Микседема. Иногда плевральный выпот является осложнением микседемы и образуется одновременно с перикардиальным выпотом, представляя собой транссудат. У больных отмечается невнятная речь, ломкость волос, упорные запоры, брадикардия. Важное значение для диагностики имеет определение основного обмена (снижение) и выявление снижения
интенсивности захвата радиоактивного йода щитовидной железой.

ТЭЛА. Инфаркт легкого. Чаще развивается на фоне флеботромбоза. Около 20% плевральных выпотов, образующихся в результате эмболии легочной артерии, являются транссудатами. Характерно внезапное развитие удушья, болей за грудиной, в ряде случаев наблюдается кровохарканье. Плевральный выпот обычно небольшой, чаще двухсторонней локализации, рентгенологически может определяться высокое стояние купола диафрагма на стороне поражения. Данные ЭКГ свидетельствуют о перегрузке правых отделов сердца. Важное диагностическое значение имеют результата ангиопульмонографии и изотопной сцинтиграфии легких.

Парапневмонический плеврит, по данным Р.У. Лайта, занимает второе место в структуре причин плеврального выпота. Развивается на фоне пневмонии, обычно односторонний, экссудат. При накоплении плеврального выпота наблюдается повторное повышение температуры, выраженная интоксикация. Отмечается кашель с мокротой слизисто-гнойного характера. Рентгенологически - инфильтративные изменения в легких. Признаком сухого (фибринозного) плеврита является выслушиваемый шум трения плевры. Чаще наблюдается экссудация серозного или серозно-фибринозного характера. Большинство плевральных выпотов, вызванных пневмонией, спонтанно рассасываются без какой-либо специфической, терапии, направленной на ликвидации жидкости в плевральной полости. При деструктивных процессах в легких может развиться гнойный плеврит (эмпиэма плевры).

Эмпиэма плевры развивается у лиц с ослабленной реактивностью, чаще является осложнением деструктивной пневмония, абсцесса или гангрены легких, бронхоэктатической болезни, туберкулезного процесса. Гнойный плеврит характеризуется выраженной интоксикацией, высокой температурой, ознобами, одышкой. Отмечаются боли в грудной
клетке на стороне поражения. В крови - лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, ускоренная СОЭ. Диагноз уточняется рентгенологически и при плевральной пункции. В отдельных случаях проводится торакоскопия.

Туберкулезный плеврит чаше бывает односторонним, характеризуется умеренно выраженной интоксикацией, лихорадкой. Может сопровождаться дыхательной и сердечной недостаточностью. Экссудат носит серозно-фибринозный характер. При диагностике следует учитывать наличие туберкулеза в анамнезе (контакт с больным туберкулезом), признаки
бронхоаденита (рентгенологические), положительные туберкулиновые пробы. Иногда можно обнаружить микобактерии в плевральном выпоте или мокроте. В последние годы большую роль в диагностике туберкулезного процесса стали играть иммунохимические методики (радиоиммунологический и иммуноферментный анализ). Перспективным для диагностики является исследование плевральной жидкости на активность аденозиндезаминазы, которая здесь оказалась существенно повышенной. Следует отметить, что первичный туберкулезный плеврит чаше развивается у лиц молодого возраста.

Мезотелиома плевры встречается в виде узловой или диффузной формы. Последняя осложняется плевральным выпотом геморрагического характера. Отмечается небольшой кашель, умеренно выраженные явления интоксикации. Нередко наблюдается дыхательная недостаточность. Смещение органов средостения нехарактерно, так как утолщенная плевра малоподвижна. Диагноз уточняется при биопсии плевры, хотя в плевральном выпоте можно обнаружить комплексы атипичных клеток.

Метастатическая опухоль плевры. Плевральный выпот развивается при сдавлении путей лимфооттока на уровне средостения или прикорневых лимфатических узлов, а также при непосредственном поражении плевральных листков. Односторонняя или двухсторонняя экссудация носит серозно-фибринозный или геморрагический характер, в отдельных случаях может наблюдаться хилезный выпот. При исследовании экссудата могут быть выявлены комплексы раковых клеток. Первичную опухоль следует прежде всего искать в молочных железах, яичниках, желудочно-кишечном тракте. В зависимости от локализации опухоли можно выявить соответствующую симптоматику заболевания.

Первичный рак легкого в 15–50% случаев сопровождается плевральным выпотом, который чаще всего встречается при аденокарциноме. Развивается обычно односторонний серозный, хилезный или серозно-геморрагический плеврит. В диагностике большое значение имеет рентгенологическое обследование легких, томография, позволяющая выявить опухолевидное образование в прикорневой зоне, а также бронхоскопия. Характерно обнаружение атипичных клеток в мокроте и плевральном выпоте. Определенное значение в диагностике злокачественного плеврального выпота имеет обнаружение в нем раково-эмбрионального антигена (РЭА), а также повышение в крови уровня b₂-микроглобулина. В отдельных работах подчеркивается значение в диагностике ракового процесса теста на- активность амилазы в плевральном выпоте, который выявляет отчетливое повышение ее уровня.

Системная красная волчанка. Плевральный выпот чаще двухсторонний и отражает развитие полисерозита при высокой активности воспалительного процесса. При этом может наблюдаться перикардит, полиартрит, пневмонит, гломерулонефрит, поражение кожи. В крови – умеренная анемия, лейкопения, тромбоцитопения, резко повышена СОЭ. Могут выявляться LE-клетки, которые обнаруживают также в плевральной жидкости. Страдают чаше женщины молодого возраста. Значительно реже плеврит может развиваться при других системных заболеваниях соединительной ткани (ревматоидный артрит, склеродермия, ревматизм и др.) при высокой активности воспалительного процесса. Каждое и этих заболеваний имеет определенные диагностические критерии, указанные в рекомендованной литературе.

Травматический_плеврит обычно развивается спустя 5-7 дней после травмы грудной клетки и носит чаше хилезный характер. Для диагностики необходимо констатировать факт травматизации грудной клетки, а также провести рентгенографию в прямой и боковой проекции для уточнения характера поражения.

Поддиафрагмальный абсцесс. На стороне поражения нередко развивается плевральный выпот серозного характера. Клинические проявления отражают наличие гнойного процесса (лихорадка, выраженная потливость, тахикардия, астения). В ряде случаев наблюдаются боли в подреберье на стороне поражения. При рентгенологическом обследовании определяется высокое стояние купола диафрагма. В крови – выраженный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, значительно ускоренная СОЭ. Существенную диагностическую помощь может оказать ультразвуковое обследование.

Саркоидоз может в отдельных случаях осложняться небольшим, чаще односторонним плевральным выпотом. При этом у больных обычно наблюдается обширный саркоидоз паренхимы и часто - внеторакальные проявления заболевания. Плевральный выпот обычно представляет собой экссудат с преобладанием малых лимфоцитов. Диагноз уточняется при
пункционной или открытой биопсии плевры, где обнаруживают неказеозные гранулемы. Плевральный выпот быстро рассасывается при назначении глюкокортикостероидов.

Синдром Мейгса характеризуется образованием асцита и плеврального выпота у больных с доброкачественной опухолью яичников. Чаще выявляют правосторонний плевральный выпот, генез которого связывают с трансдиафрагмальным поступлением асцитической жидкости. Решающее значение для уточнения диагноза имеет пробная лапаротомия или диагностическая лапароскопия.

Таким образом, алгоритм действий при заболевании плевры должен быть следующим: При наличии физикальных данных и жалоб провести полипозиционную рентгеноскопию легких и УЗИ плевры.

1. При наличии жидкости – плевральная пункция для исключения эмпиемы плевры, исследование на АК и БК, а также с лечебной целью.

2. Разграничение выпота на транссудат или экссудат.

3. Повторное рентгенологическое обследование позволит выявить патологию легких (инфильтрат, полость и др.) или исключить ее.

4. При отсутствии изменений легких, АК и БК проводятся биопсийные методы диагностики или торакоскопия.

Такая тактика позволяет верифицировать диагноз в течение 10-12 дней. Ошибки диагностики обусловлены невыполнением того или иного этапа обследования в соответствии с алгоритмом и затягивают сроки начала адекватной терапии до полутора месяцев.