Медикаментозная терапия
Обоснованным считается проведение психосоматической коррекции (транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики). При наличии билиарной недостаточности показаны: курсы урсотерапии в суточной дозе 10-15 мг/кг массы тела в течение 3 месяцев под контролем функциональных проб печени и биохимических показателей печеночной желчи, а также гепабене по 1 капс 3 раза в день в течение 3 месяцев. Дополнительная лекарственная терапия при ПХЭС включает назначение спазмолитиков: гимекромон (одестон) – 200-400 мг 3 раза в день или мебеверина гидрохлорида (дюспаталин) по 200 мг 2 раза в день или дицетел по 50-100 мг 3 раза в день в течение 2-4 недель. Антибактериальные препараты назначают при дуодените, папиллите, наличии избыточного бактериального обсеменения в кишечнике. Препаратами выбора являются ко-тримоксазол (септрин, бисептол) – по 2 таб 2 раза в день, интетрикс – по 2 капс 3 раза в день, фуразолидон (0, 05 г) – по 2 таб 4 раза в день, нифуроксазид (эрсефурил) – по 1-2 капс 3 раза в день, ципрофлоксацин (500 мг) – по 1 таб 2 раза в день, эритромицин – (250 мг) по 1-2 таб 4 раза в день, кларитромицин (250 мг) – по 1 таб 4 раза в день, которые принимают в течение 7 дней. При необходимости проводят несколько курсов антибактериальной терапии со сменой препаратов в очередном курсе. Для связывания избытка желчных кислот и других органических кислот, особенно при наличии холагенной диареи, показано применение алюминийсодержащих антацидов (маалокс, фосфалюгель, гелюсил, альмагель) по 10-15 мл (1 пакетику) 3-4 раза в день через 1-2 часа после еды в течение 7-14 дней. По показаниям возможно применение ферментных препаратов(креон, панцитрат, мезим форте, фестал). Курсовая терапия «по-требованию» обычно обеспечивает наступление ремиссии.
Контрольные вопросы 1. Классификация постгастрорезекционных расстройств. 2. Демпинг-синдром. Патогенез раннего и позднего демпинг-синдрома, клинические особенности в зависимости от степени тяжести. Методы диагностики, принципы лечения. 3. Синдром приводящей петли. Механизм развития, клиника, критерии степени тяжести, диагностика, лечение. 4. Пострезекционный рефлюкс-гастрит. Патогенез, клиническая картина, диагностика, лечение. 5. Пептическая язва гастроэнтероанастомоза. Причины развития, клиника, методы диагностики, лечение. 6. Рак культи желудка. Клиническая картина, диагностика, лечение. 7. Постхолецистэктомический синдром. Основные заболевания, входящие в состав синдрома. Этиопатогенез, классификация, диагностика. Осложнения холедохолитиаза. Лечение.
Ситуационная задача № 1 Больной С., 40 лет, обратился в стационар с жалобами на появление через 15-20 минут после еды приступов резкой общей слабости, головокружения, сердцебиения, сопровождающихся чувством голода, потливостью, тяжестью в эпигастрии, ощущением жара, повышенным слюноотделением, покраснением кожи лица. Данные симптомы беспокоят примерно в течение получаса и возникают практически после каждого употребления в пищу сладостей (меда, варенья), а также жидкой пищи (чай, супы) и молочных продуктов. Улучшение самочувствия наблюдается при переходе в горизонтальное положение. Кроме этого, отмечается снижение работоспособности, повышенная утомляемость, раздражительность. Из анамнеза: впервые боли в животе начали беспокоить с 20 лет. При обследовании была выявлена язва луковицы двенадцатиперстной кишки. Лечился стационарно, язва зарубцевалась. На протяжении последующих 15 лет заболевание ежегодно (обычно в весенне-осенний период) обострялось, пациент лечился как амбулаторно, так и стационарно. В 35-летнем возрасте при очередном обследовании был выявлен субкомпенсированный стеноз выходного отдела желудка, в связи с чем больному была проведена резекция желудка по Бильрот-II. После операции периодически беспокоили ноющие боли в верхних отделах живота, подташнивание, отрыжка, постепенно присоединилась непереносимость сладких и молочных продуктов. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледноватой окраски, чистые, подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Периферических отеков нет. Язык влажный, обложен налетом белого цвета. На передней брюшной стенке по средней линии – послеоперационный рубец, живот слегка вздут, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и околопупочной области, по ходу кишечника отмечается урчание. Размеры печени по Курлову 9•8•7 см. Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования: – анализ крови: гемоглобин 130 г/л, эритроциты 5, 0× 1012 /л, лейкоциты 5, 9× 109 /л, эозинофилы 2%, палочкоядерные 4%, сегментоядерные 67%, лимфоциты 21%, моноциты 6%, СОЭ 15 мм/ч; общий белок 71г/л, альбумины 57%, холестерин 4, 0 ммоль/л, сахар 4, 9 ммоль/л, билирубин общий 19 ммоль/л, прямой 5 ммоль/л, непрямой 14 ммоль/л; – анализ кала: копрограмма – кал оформленный, цвет темно-коричневый, реакция щелочная, в небольшом количестве имеется нейтральный жир, непереваренные мышечные волокна, переваримая растительная клетчатка. – рентгенологическое исследование: отмечается ускоренное опорожнение культи желудка и быстрое продвижение контрастного вещества по тонкой кишке. – эзофагогастродуоденоскопия: пищевод свободно проходим. Слизистая бледно-розовая. Кардия смыкается. Желудок резецирован по Бильрот-II на 2/3. Культя желудка средних размеров, слизистая бледная, атрофичная, складки мелкие, продольные. Гастроэнтероанастомоз свободно проходим, кольцо его зияет, слизистая бледно-розовая; отводящая и приводящие петли тонкой кишки не изменены. – исследование желудочной секреции: при проведении рН-метрии выявлено гипоацидное состояние. Задание 1. Сформулируйте диагноз. 2. Патогенез демпинг-синдрома. 3. После какого варианта резекции желудка наиболее часто развиваются осложнения? 4. Дифференциальная диагностика раннего и позднего демпинг-синдрома. 5. Какие рекомендации по питанию могут быть даны пациенту? 6. Назначьте лечение.
Ситуационная задача № 2 Больной В., 37 лет, обратился с жалобами на постоянные интенсивные боли в эпигастральной области (левее срединной линии), не связанные с приёмом пищи; рвоту кислым желудочным содержимым, приносящую облегчение, частую изжогу, отрыжку. Из анамнеза: с 23 лет страдал язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Заболевание ежегодно обострялось, пациент периодически проходил курсы стационарного и амбулаторного лечения, после которых самочувствие улучшалось. Семь месяцев назад, на фоне лечения диклофенаком (по поводу остеохондроза), состояние больного внезапно ухудшилось, появилась массивная рвота «кофейной гущей», резкая общая слабость, головокружение. В больнице после проведённого обследования была выявлена кровоточащая язва луковицы 12-перстной кишки больших размеров, в связи с чем пациенту была сделана резекция желудка по Бильрот-II. После операции часто отмечались изжога, отрыжка кислым, боли в животе. Последние три недели проявления болевого и диспепсического синдромов усилились, появилась рвота. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, чистые, подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Периферических отеков нет. Язык влажный, обложен белым налетом, особенно густо – у корня. Живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания, на передней брюшной стенке по средней линии имеется послеоперационный рубец. При пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования: – анализ крови: гемоглобин 132 г/л, эритроциты 5, 1× 1012 /л, лейкоциты 6, 9× 109 /л, эозинофилы 4%, палочкоядерные 5%, сегментоядерные 65%, лимфоциты 19%, моноциты 7%, СОЭ 16 мм/ч; общий белок 73г/л, альбумины 58%, холестерин 4, 3 ммоль/л, сахар 4, 7 ммоль/л, билирубин общий 21 ммоль/л, прямой 4 ммоль/л, непрямой 17 ммоль/л. – эзофагогастродуоденоскопия: пищевод свободно проходим, слизистая бледно-розового цвета. Кардия смыкается. Желудок резецирован по Бильрот-II на 2/3. Культя желудка средних размеров, натощак содержит небольшое количество светлой секреторной жидкости. Слизистая оболочка отёчна, гиперемирована. Гастроэнтероанастомоз свободно проходим, на передней стенке – язвенный дефект округлой формы до 1, 5 см в диаметре, неглубокий, дно покрыто белым налётом фибрина; край отёчен, ярко гиперемирован. – рН-метрия: выявлен повышеный уровень кислотопродукции (рН 1, 1). Задание 1. Сформулируйте диагноз. 2. Перечислите основные причины развития пептической язвы гастроэнтероанастомоза. 3. Какие изменения можно выявить при проведении рентгенологического исследования желудка? 4. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать состояние данного пациента? 5. Перечислите возможные осложнения язвы гастроэнтероанастомоза. 6. Назначьте лечение.
Ситуационная задача № 3 Больная М., поступила с жалобами на чувство тяжести в эпигастральной области, возникающее после приёма даже небольшого количества пищи, отрыжку воздухом, сухость во рту; периодические разлитые боли в животе средней интенсивности схваткообразного и распирающего характера, уменьшающиеся после акта дефекации и отхождения газов, вздутие, урчание и переливание в кишечнике, частый (до 6-7 раз в сутки, в том числе и в ночные часы) водянистый стул с примесью непереваренных кусочков пищи, подташнивание, снижение аппетита. Кроме этого, также беспокоят общая слабость, повышенная утомляемость, раздражительность, бессонница, головные боли, частые сердцебиения, ощущение перебоев в работе сердца; выпадение волос, ломкость ногтей, кровоточивость дёсен, чувство жжения в языке; отёчность голеней и стоп, боли в костях конечностей и периодические судороги в икроножных мышцах; нарушение менструального цикла. Из анамнеза: четыре года назад перенесла операцию субтотальной резекции желудка (по поводу длительно незаживающей гигантской язвы). На протяжении последующего времени часто беспокоили боли в животе, явления метеоризма, диарея. Пациентка лечилась амбулаторно и стационарно, но эффект от лечения был кратковременным. За последний год больная похудела на 10 кг, появились трофические изменения придатков кожи, отёчный синдром. Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледно-сероватого оттенка, сухие, шелушащиеся, в области крыльев носа и носогубных складок – явления дерматита; тургор кожи снижен. Ногти тусклые, с поперечной исчерченностью, волосы секущиеся. Пациентка пониженного питания; имеются отёки стоп и голеней. Тонус мышц снижен. Дыхание в лёгких везикулярное, хрипов нет, частота дыхания 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, прерывается единичными экстрасистолами, ЧСС 92 в минуту, АД 105 и 70 мм рт ст. В углах рта имеются «заеды», язык влажный малинового цвета со сглаженными сосочками и отпечатками зубов по краям, обложен у корня сероватым налетом. На передней брюшной стенке имеется послеоперационный рубец. Живот вздут, овальной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, урчащий, болезненный в околопупочной и эпигастральной области, чувствительный в нижних и боковых отделах. Печень пальпируется у края рёберной дуги, селезёнка не увеличена. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования: – анализ крови: гемоглобин 95 г/л, эритроциты 3, 0× 1012 /л, лейкоциты 3, 9× 109 /л, эозинофилы 3%, палочкоядерные 5%, сегментоядерные 66%, лимфоциты 20%, моноциты 6%, тромбоциты 250× 109 /л, СОЭ 30 мм/ч; время свёртывания крови 9 мин, протромбиновый индекс 75%; общий белок 57г/л, альбумины 47%, холестерин 3, 5 ммоль/л, сахар 3, 6 ммоль/л, билирубин общий 19 ммоль/л, прямой 5 ммоль/л, непрямой 14 ммоль/л, калий плазмы 3, 0 ммоль/л, кальций 2, 1 ммоль/л, сывороточное железо 7, 0 мкмоль/л. – анализ кала: суточное количество кала 650 гр, реакция кислая, цвет светло-жёлтый, неоформленный, в большом количестве выявлены нейтральный жир, зёрна крахмала и непереваренные мышечные волокна. – исследование функции кишечника: Д-ксилозный тест: экскреция Д-ксилозы – 15% от количества, принятого внутрь. Тест Шиллинга: суточная экскреция меченого витамина В 12 с мочой – 4, 5%. Проба Ван де Камера: потеря жира с калом за сутки составила 11 г. Проба с калия йодидом: йод в слюне появился через 15 минут после приёма его внутрь. – ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 90 в минуту, одиночные наджелудочковые экстрасистолы. Диффузные изменения в миокарде в виде сглаженных зубцов Т. – эзофагогастродуоденоскопия: пищевод свободно проходим, слизистая бледно-розового цвета. Кардия смыкается. Желудок резецирован по Бильрот-II на 2/3. Культя желудка средних размеров, натощак содержит небольшое количество слизистого секрета. Слизистая оболочка истончена, бледная, с сероватым оттенком, складки продольные. Гастроэнтероанастомоз свободно проходим. Задание 1. Сформулируйте диагноз. 2. О недостатке каких витаминов говорит симптоматика данной больной? 3. Какова методика проведения вышеуказанных функциональных проб? 4. Какая диета показана данной больной, и какие смеси для парентерального питания ей можно порекомендовать? 5. Назначьте лечение.
|
