Резидуальный холедохолитиаз

Клинические проявления такие же, как при истинном ре­цидиве камнеобразования. Отличие лишь в сроках начала клинических проявлений, ко­торые регистрируются обычно в первые 2 года после операции. Лишь у ряда больных наблюдается и другое различие: если у боль­ных с истинным рецидивом (особенно в пер­вые 5 лет после операции) наблюдаются мел­кие размеры камней – чаще диаметром 2-4 мм, то при ложном рецидиве встречаются камни любых размеров, но чаще крупные.

Осложнения холедохолитиаза:

1. Холангит с желтухой. Характерные симптомы: появление болей в животе, лихорадки и желтухи. Это обычно свиде­тельствует о затруднениях в оттоке желчи и активизации инфекции.

2. Острый гнойный обтурационный хо­лангит («билиарный сепсис»). Характер­ные симптомы: лихорадка с ознобами, жел­туха, боли в животе, спутанность сознания, артериальная гипотония (пентада или син­дром Рейнольда). Довольно быстро разви­вается почечная недостаточность и ДВС-синдром. Чаще наблюдается у лиц старше 50 лет, особенно в первые недели и месяцы после холецистэктомии, во время которой в прото­ках были оставлены камни. Больные умерен­но желтушны, несколько оглушены, с трудом меняют положение тела в постели. Отмеча­ется лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, гиперкреатининемия.

3. Стенозирующий дуоденальный папиллит или папиллярный стеноз – сужение ампулы большого дуо­денального сосочка или сфинктера печеночно-панкреатической ампулы, а также приле­гающего интермурального отдела общего желчного протока. Это анатомическое обра­зование нередко называют пространством (зоной) Одди или папиллярной зоной. Характер­ные симптомы: сильная монотонная боль в верхней половине живота, появляющейся че­рез 30-60 мин после еды, особенно если еда была обильной или богатой жиром. Наблюда­ются проявления диспептического синдро­ма: тошнота, изжоги, дурной запах изо рта, рвота. При биохимическом исследовании крови отмечается подъем активности ферментов сыворот­ки крови (аминотранферазы, глутаматдегидрогеназа, амилаза). При проведении радионуклидной холесцинтиграфии наблюдается замедление поступления ра­дионуклида в двенадцатиперстную кишку. При ЭРХПГ различная степень сужения пространства Одди и уме­ренное расширение общего желчного прото­ка.

4. Активный спаечный процесс в подпеченочном пространстве (ограниченный хрони­ческий перитонит). Характер­ные симптомы: беспокоит тупая боль в правом подреберье, усиливающаяся после тряской езды, подъема тяжестей, длительно­го пребывания в положении сидя, реже – пос­ле обильной, острой пищи. У небольшой части больных наблюдаются приступы ки­шечной непроходимости. Косвенно в пользу активного спаечного процесса свидетельствуют данные ирригоскопии и энтерографии, с помощью которых выявляется фиксация петель, а иногда и су­жение просвета кишок в зоне ранее прове­денной операции.

Хронический билиарный панкреатит (хронический холепанкреатит)

У большин­ства больных признаки хронического панкре­атита наблюдались и до операции. При ра­циональном поведении эти признаки после операции уменьшаются, у немногих, наобо­рот, они прогрессируют, отличаясь иногда исключительным упорством. Как правило, это наблюдается при сочетании со стенозирующим дуоденальным папиллитом. Методы диагностики холепанкреатита не отличаются от таковых при «самостоятель­ном» хроническом панкреатите.

Вторичные (билиарные или гепатоген­ные) гастродуоденальные язвы возника­ют обычно через 2-12 месяцев после холецистэктомии. К особенностям относят высо­кую частоту рефлюксных явлений (изжога, тошнота), а также монотонность и продолжи­тельность боли. Локализация язв – парапилорическая. Особенности диагностики: общепринятые при язвенной болезни.

Синдром Мирицци – на границе общего желчного и общего печеночного протоков не­редко за счет поражения терминальной час­ти пузырного протока развивается воспалительно-стенотический процесс. Клиничес­кие проявления синдрома близки к таковым при холедохолитиазе.