Ситуационные задачи. Задача 1.Больной Д., 38 лет, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на сильные боли в подложечной области

Задача 1. Больной Д., 38 лет, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на сильные боли в подложечной области, появляющиеся через 2 – 3 часа после приёма пищи, рвоту с примесью крови, изжогу, запоры, плохой сон, неустойчивость настроения, склонность к сердцебиению и головокружению. Пациент очень эмоционален, раздражителен. В течение многих лет имеет вредные привычки: злоупотребляет алкоголем и курит с подросткового возраста. Питался не регулярно, нередко предпочитал грубую, острую пищу. В течение нескольких лет лечился по поводу хронического гастрита с повышенной кислотностью. Объективно. Больной среднего роста, гиперстенической конституции, хорошей упитанности. Слизистые оболочки розовые. Язык чистый. Кисти рук и стопы холодные, влажные. Со стороны органов грудной полости изменений нет. При пальпации живота определяется болезненный участок в подложечной области справа от средней линии. При глубокой пальпации обнаруживается плотный, сокращённый привратник. При эндоскопии обнаружена язва в пилорическом отделе желудка. 1. Какие этиологические факторы могли вызвать язвенную болезнь желудка у пациента? 2. Какими существующими теориями можно объяснить этиологию и патогенез язвенной болезни желудка у пациента?

Эталон ответа. 1. На возникновение данного заболевания у пациента могли оказать воздействия таких этиологических факторов, как: психоэмоционогенных; Helicobacter pylori; алкоголь; курение; нарушения питания.

2. Этиологию и патогенез язвенной болезни желудка у пациента можно объяснить следующими теориями:

• Теорией Ашоффа – теория механического повреждения;
• Теорией воспалительного происхождения язвы;
• Теорией Бернарда - пептическая теория:
• Теорией стойкой ишемии слизистой желудка;
• Нервно-трофической теорией;
• Висцеро-висцеральной теорией;
• Кортико-висцеральной теорией К.М.Быкова и И.Т.Курцина;
• Эндокринной теорией Г.Селье;
• Бактериальной теорией (Helicobacter pylori);
• Наследственной теорией.

Задача 2. Мужчину А., 37 лет, беспокоят приступообразные боли и чувство жжения в эпигастральной области, обычно возникающее после приёма пищи через 2-3 часа, тошнота, нередко и рвота. Рвота вызывает быстрое облегчение. Боли могут появляться и ночью «на голодный желудок». Приём пищи приводит к довольно быстрому исчезновению болей. Пациент очень эмоционален, раздражителен. В течение многих лет имеет вредные привычки: злоупотребляет алкоголем и курит с подросткового периода. Пациенту поставлен предварительный диагноз «Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки». 1. Какие этиологические и патогенетические факторы могли вызвать данное заболевание? 2. Какие исследования помогут врачу подтвердить поставленный диагноз и обосновать эффективное лечение? 3. Дайте рекомендации по лечению этого больного.

Эталон ответа. 1. На возникновение данного заболевания могло оказать воздействия ряда этиологических и патогенетических факторов:

• Психоэмоционогенных, вызывающих спазм сосудов, что ведёт к гипоксии эпителиальных клеток и снижению доставки бикарбонатов и удалению катионов водорода.
• Helicobacter pylori, выделяющих уреазу, способствующую образованию катиона аммония и активирующих протеазу, вызывающую расщепление гликопротеинов, составляющих основу слизи.
• Алкоголь, снижающий кровоток в микрососудах слизистой оболочки и подавляющий секрецию слизи.
• Курение: ингибирующее секрецию бикарбонатов поджелудочной железой; ускоряющее опустошение желудка; подавляющее синтез простагландинов и регенерацию эпителиальных клеток.

2. Подтвердить поставленный диагноз и обосновать эффективное лечение больного помогут радиографическое исследование с барием; эндоскопия; эндоскопическая биопсия и внутрижелудочная РН-метрия.

3. Комплексное лечение должно включать диетотерапию; антибактериальную терапию, направленную на уничтожение Helicobacter pylori; седативные средства; антациды (снижают кислотность желудочного сока); аналоги простагландинов (повышают продукцию слизи); рекомендации по устранению вредных привычек (бросить курить и исключить употребление алкоголя).

Задача 3. Больной Н., 70 лет, обратился к врачу с жалобами на отсутствие стула по 3-4 суток, потерю аппетита, чувство тяжести в животе, общую слабость, головокружение и плохой сон. По роду своей деятельности ведёт «сидячий» образ жизни. Частые семейно-бытовые конфликты нередко приводили к развитию психоэмоциональных депрессий. Против запоров систематически употребляет слабительные. Губой пищи избегает, так как она вызывает неприятные ощущения в подложечной области. При физикальном и лабораторном обследовании никаких изменений со стороны внутренних органов не обнаружено. 1. Что является главным звеном в патогенезе запоров, возникающих у больного? 2. Какой вид запоров у пациента по патогенезу? 3. К чему могут привести длительные запоры у больного?