Ситуационные профессиональные задачи

 

Задача 1. У испытуемого Е., 18 лет, после забега на 100 метров минутный объём лёгочной вентиляции возрос почти в 15 раз по сравнению с исходным уровнем (с 8 литров до 115 литров). 1. Какая изменилась газообменная функция лёгких и почему? 2. Как называется такое изменение этой газообменной функции лёгких? 3. Каков механизм изменения дыхания у испытуемого?

Эталон ответа. 1. Изменилась вентиляция, так как при физической нагрузке резко увеличивается потребление организмом кислорода и, прежде всего, скелетной мускулатурой для обеспечения в физиологических условиях нормального газового состава крови. 2. Гипервентиляция. 3. Повышение парциального давления (напряжения) углекислого газа в крови рефлекторно раздражает нейроны дыхательного центра, что вызывает изменение частоты (дыхание становится более частым) и глубины (дыхание становится более глубоким) дыхания.

 

Задача 2. У больного С., 30 лет, отмечается кашель с ржавой мокротой. На рентгенограмме затемнение в средней доле правого легкого. Температура тела - 38, 9º С, АД - 115/60 мм рт. ст., ЧСС - 100 мин^-1, МОС - 5 л. HbО2 артериальной крови - 89%, венозной - 62%. 1. Имеется ли у больного дыхательная недостаточность? 2. Что послужило причиной формирования дыхательной недостаточности? 3. Какой вариант дыхательной недостаточности имеется у больного? 4. Какие механизмы нарушения процессов в легких формируют легочную недостаточность у больного?

Эталон ответа. 1.Да, так как система внешнего дыхания не обеспечивает поддержания нормального газового состава крови (снижено содержания оксигемоглобина в крови). 2. Нарушение газообмена в лёгких. 3. Лёгочный, его вариант – рестриктивный. 4. Нарушение вентиляции, соотношения вентиляции и перфузии, диффузии газов в лёгких.

 

Задача 3. Толя В., 3 лет, поступил в клинику с затруднением дыхания. Заболел 2 дня назад. Температура тела 38, 7 º С. В зеве грязно-серый налет. При вдохе слышен свистящий звук. Вдох носит затяжной характер. Пауза между вдохом и выдохом удлинена. При вдохе отмечается западание мягких частей под- и надключичных ямок, а также межреберных промежутков. Лицо одутловатое, свинцового оттенка с цианозом кончика носа и ушных раковин. 1. Имеется ли у больного дыхательная недостаточность? 2. Какая форма легочной недостаточности имеется у пациента? 3. Нарушение каких процессов вызвало легочную недостаточность у больного?

Эталон ответа. 1.Да, так как при таком состоянии у ребёнка изменяется газовый состав крови (цианоз), а объективные признаки нарушения дыхания свидетельствуют о ненормальной работе аппарата внешнего дыхания, что вызывает снижение функциональных возможностей организма. 2. Обструктивная форма легочная недостаточность, так как нарушена проходимость воздухоносных путей. 3. Нарушение механики дыхания, вентиляции, соотношения вентиляции и перфузии, диффузии газов в лёгких.

 

Задача 4. Больной М., 25 лет, доставлен в клинику после длительного пребывания с непокрытой головой под палящими лучами солнца. Состояние больного тяжёлое: сознание утрачено, температура тела 42, 3º С, пульс нитевидный 120 мин^-1, артериальное давление не определяется. После ряда дыхательных движений наступает длительная пауза, за которой снова следует ряд дыхательных движений и т.д. 1. Имеется ли у больного дыхательная недостаточность? 2. Имеется ли у больного лёгочная недостаточность? 3. Что явилось причиной и каковы возможные механизмы нарушений дыхания у больного?

Эталон ответа. 1.Да, так как при таком состоянии организма должны быть нарушения газового состава крови (гипоксемия и гиперкапния), а если они не выражены, то это достигается за счёт ненормальной работы аппарата внешнего дыхания, что приводит к снижению функциональных возможностей организма. 2. Нет, так как отсутствуют непосредственные повреждения лёгких. 3. Прямое воздействие солнечных лучей на непокрытую голову привело к развитию солнечного удара. По механизму у пациента сформировался центральный тип дыхательной недостаточности, обусловленный повреждением центров регуляции внешнего дыхания.

Задача 5. Миша К., 2 лет, доставлен в больницу в тяжёлом состоянии. Ребёнок задыхается. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки резко синюшны. Дыхание глубокое и редкое, с участием дополнительной мускулатуры. Вдох шумный, со свистом. Во время вдоха происходит втяжение межрёберных промежутков, надключичных ямок и подчревных областей. Частота пульса 50 мин ˉ ¹. Сознание сохранено. Отец ребёнка рассказал, что во время игры мальчик что-то взял в рот, стал кашлять и затем задыхаться. Дежурный врач извлёк из гортани ребёнка металлическую деталь от игрушки, после чего состояние ребёнка быстро нормализовалось. 1. Имелась ли у больного дыхательная недостаточность? 2. Какая форма нарушения дыхания имела место у больного? 3. Каковы основные механизмы развития лёгочной недостаточности у больного?

Эталон ответа. 1. Да, так как нарушался газовый состав крови (выраженный цианоз) и имелись объективные нарушения функционирования аппарата внешнего дыхания (дыхание редкое, глубокое с участием дополнительной мускулатуры). 2. Обструктивная дыхательная недостаточность вследствие нарушения проходимости воздухоносных путей. 3. Основные механизмы развития легочной недостаточности обусловлены нарушением механики дыхания, вентиляции, соотношения вентиляции и перфузии и диффузии газов в лёгких.

 

Задача 6. Толя В., 3 лет, поступил в клинику с явлениями затрудненного дыхания. Заболел 2 дня назад. Температура тела 38, 7 º С. В зеве грязно-серый налет. При вдохе слышен свистящий звук. Вдох носит затяжной характер. Пауза между вдохом и выдохом удлинена. При вдохе отмечается западание мягких частей под- и надключичных ямок, а также межреберных промежутков. Лицо одутловатое, свинцового оттенка с цианозом кончика носа и ушных раковин. 1. Как называется измененный тип дыхания, зарегистрированный у пациента? 2. Какой механизм обеспечивает формирование данного типа дыхания?

Эталон ответа. 1.Стенотическое дыхание. 2. Запаздывание рефлекса Геринга-Брейера.

 

Задача 7. Больной С., 47 лет, поступил в клинику с диагнозом «инфаркт миокарда». Состояние больного тяжёлое. Больной бледен, полусидит в постели. Границы сердца резко расширены влево. Пульс 100 мин^-1. В лёгких обильные влажные хрипы. Амплитуда дыхательных движений постепенно нарастает и, достигнув максимума, постепенно уменьшается вплоть до полной остановки дыхания. Апноэ длится около 30 секунд, после чего вновь появляются дыхательные движения описанного типа. В дыхании участвует дополнительная дыхательная мускулатура. Вдыхание кислорода устраняет периодичность дыхания. 1. Как называется такое дыхание? 2. Какова его разновидность? 3. Каков механизм развития дыхания этого типа?

Эталон ответа. 1. Периодическое дыхание, так как периоды дыхания чередуются с периодами апноэ. 2. Дыхание Чейна-Стокса. 3. Изменяется чувствительность (возбудимость) нейронов дыхательного центра к углекислому газу.

 

Задача 8. Миша К., 2 лет, доставлен в больницу в тяжёлом состоянии. Ребёнок задыхается. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки резко синюшны. Дыхание глубокое и редкое с участием дополнительной мускулатуры, вдох шумный, со свистом. Во время вдоха происходит втяжение межрёберных промежутков, надключичных ямок и подчревных областей. Частота пульса 50 мин^-1. Сознание сохранено. Отец ребёнка рассказал, что во время игры мальчик что-то взял в рот, стал кашлять и затем задыхаться. Дежурный врач извлёк из гортани ребёнка металлическую деталь от игрушки, после чего состояние ребёнка быстро нормализовалось. 1. Как называется такое нарушение дыхания у ребенка? 2. Укажите период (стадию) этого нарушения.

Эталон ответа. 1. Асфиксия. 2. Вторая, так как дыхание глубокое с преобладанием фазы вдоха над выдохом и наличием брадикардии.

 

Задача 9. У больного М., 35 лет, сильная головная боль, рвота, температура тела 39, 4º С, напряжение затылочных мышц. При пункции спинномозговая жидкость вытекает под давлением и имеет желто-зеленый цвет. Частота дыхания 14 мин^-1, периоды апноэ чередуются с периодами полипноэ. 1. Как называется измененный тип дыхания, наблюдаемый у больного? 2. Какой вариант данного типа дыхания у больного? 3. Какие механизмы обеспечивают его формирование?

Эталон ответа. 1. Периодическое дыхание, так как периоды гиперпноэ чередуются с периодами апноэ. 2. Дыхание Биота, так как полипноэ – это частое поверхностное дыхание при неизменной глубине. 3. Непосредственное поражение нейронов головного (особенно продолговатого) мозга, глубокая гипоксия ствола мозга вызывают снижение возбудимости нейронов дыхательного центра. Центральные хеморецепторы не реагируют на рост концентрации углекислого газа в крови. При высоком его содержании происходит раздражение рефлексогенных зон каротидного синуса и дуги аорты, возбуждения инспираторных нейронов дыхательного центра, формируя несколько дыхательных движений сразу, без постепенного нарастания амплитуды.

 

Контрольные вопросы

1. Дыхательная и легочная недостаточность: определение понятия, виды, причины, распознавание.

2. Недостаточность внешнего дыхания, связанная с нарушением механики дыхания: причины и механизмы нарушения газообмена в лёгких.

3. Вентиляционная форма лёгочной недостаточности: виды, характеристика.

4. Лёгочная недостаточность, вызванная гипер- и гиповентиляцией: этиология, патогенез, нарушения газового состава крови.

5. Лёгочная недостаточность, вызванная патологически неравномерной вентиляции и нарушением соотношения вентиляции и перфузии: этиология, патогенез, нарушения газового состава крови.

6. Лёгочная недостаточность, вызванная нарушением диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану: причины, механизмы нарушений газообмена в лёгких.

7. Патогенез гипертензии малого круга кровообращения, формирующейся при лёгочной недостаточности.

8. Лёгочное сердце: этиология, патогенез.

9. Механизмы, препятствующие развитию гипертензии малого круга кровообращения при дыхательной недостаточности.

10. Респираторный дистресс-синдром взрослых: этиология, патогенез, проявления, принципы терапии.

11. Гиперпноэ, тахипноэ, брадипноэ, апноэ как формы нарушения внешнего дыхания: понятия, причины, характеристика, последствия.

12. Особенности внешнего дыхания, формирующегося при стенозе дыхательных путей.

13. Дыхание Чейна-Стокса и Биота: этиология, патогенез.

14. Терминальное дыхание: этиология, патогенез, проявления.

15. Одышка: этиология, патогенез, виды, клинические проявления.

16. Асфиксия: этиология, патогенез, клинические проявления.

 

Этапы занятия и контроль их усвоения:

1. Вводная часть: организационный момент, мотивация, цели занятия – 5 мин.

2. Основная часть занятия: тестовый контроль – 10 мин; устный опрос – 65 мин; решение ситуационных профессиональных и проблемных задач – 35 мин.

3. Заключительная часть: письменный контроль – 15 мин; подведение итогов – 3 мин; домашнее задание – 2 мин.