Дифференциалды диагностикасы

ГА-ның қ алыпты Қ Б қ ызметімен дамитын симптоматикасы ұ қ сас аурулармен (атеросклеротикалық кардиосклероз кө рінісінде жү рекшелердің жыпылығ ы) салыстырмалы диагностикасы Қ Б қ ызметін бағ алайтын гормональды зерттеулердің қ олжетімді болуына орайы еш қ иындық тар туғ ызбайды. Біраз қ иындық тар ГА-ның тиреотоксикозбен дамитын ауруларымен ажырату диагностикасын жү ргізгенде дамиды. Бұ л кезде диагностикалау барысында басқ а ауруларда дамымайтын эндокринді офтальмопатияның болуы ү лкен кө мек береді.

Жеделдеу тиреоидитте, сонымен қ атар деструктивті тиреотоксикозбен дамитын басқ а да аурулар (босанудан кейінгі, «ү гсіз» жә не цитокининдуцирлейтін тиреоидит, 2 типті амиодарониндуцирлейтін тиреоидиттер) кезінде Қ Б сцинтиграфиясында радиофарм препараттың сің ірілуінің тө мендеуі немесе мү лдем сің ірілмеуі анық талады. Сонымен қ атар, жеделдеу тиреоидит айқ ын клиникалық кө рініспен (ауырсыну синдромы) жә не ЭТЖ жоғ арылауымен сипатталады. Қ Б функционалды автономиясы клиникалық жиі егде жаста басталатын кө птү йінді уытты жемсаумен кө рініс береді (жиі 50–60 жас аралығ ында); Қ Б сцинтиграфиясында «ыстық» тү йіндер анық талады, аутоиммунды патология белгілері болмайды (ТПО-АД, ТГ-АД, ТТГр-АД).

ГА диагностикасы жү кті ә йелдерде айтарлық тай қ иындық тар тудырады. Қ алыпты жағ дайда жү ктілік кезең де адамның хорионды гонадотропині дең гейінің жоғ арылауына байланысты Қ Б гиперстимуляциясы дамиды, бірқ атар ә йелдерде (шамамен 30 %) ТТГ дең гейінің нормадан тө мендеуі, ал кей ә йелдерде (2 %) бұ нымен қ атар бос Т4 гормонының жоғ арылауы анық талады. Бұ л жағ дайды ГА ажыратуғ а (транзиторлы гестациялық гипертиреоз) ЭОП-тың жә не тиреотоксикозғ а тә н белгілердің болмауы, динамикалық бақ ылау барысында ө згерген кө рсеткіштердің біртіндеп қ алыптасуы кө мек береді. Жү кті ә йелдердің барлығ ында дерлік эстрогеннің ә серінен ТБГ мө лшері артып, жалпы Т4 гормоны қ алыптан жоғ ары болады. Осығ ан орай, жү ктілік кезінде Қ Б қ ызметін бағ алау мақ сатында Т4 жә не ТТГ мө лшерін анық тау қ олданылады. Артифициальды (науқ астың ү лкен дозада тиреоиды гормондар препараттарын қ абылдауы) тиреотоксикоздың ГА-мен салыстырғ анда айырмашылығ ы Қ Б гиперфункциясымен дамитын бірқ атар ауруларғ а тә н сцинтиграфия нә тижелері бойынша РФП сің ірілуінің тө мендеуі жә не тиреоглобулин дең гейінің артық болмауы болып табылады.

 

Емі

ГА емдеудің ү ш тү рлі ә дісі бар (тиреостатикалық дә рілік заттармен консервативті емдеу, хирургиялық ем жә не ¹³¹I-пен терапия), дегенмен аталғ ан ү ш ә дістің ешқ айсысы этиотропты ем болып табылмайды. Тү рлі мемлекеттерде аталғ ан емдеу ә дістерін қ олдану реттілігі ә ртү рлі. Мысалы, Европа мемлекеттері мен Ресейде біріншілік емдеу ә дісі ретінде тиреостатиктермен консервативті терапияны қ олданса, АҚ Ш-та науқ астардың басым кө пшілігі ¹³¹I-пен терапияны қ абылдайды.

Консервативті терапия тиамазол (мерказолил, тирозол, метизол) жә не пропилтиоурацил (ПТУ, пропицил) секілді тиомочевина препараттары арқ ылы іске асады. Екі дә рілік заттың да ә сер ету механизмі мынағ ан негізделген: олар Қ Б-де белсенді тү рде жиналып, онда тиреоглобулинде тирозин қ алдығ ына йодтың байланысуын іске асыратын тиреоидты пероксидазаны тежеп, тиреоидты гормондардың синтезін тосқ ауылдайды. Тиамазолдің параллельді тү рде аурудың ремиссиясына ә келетін иммуномодулдеуші ә сер етуі жө нінде қ арама-қ айшы мә ліметтер белгілі.

Тиреостатикалық терапия науқ асты басқ а да емдеу ә дістеріне дайындау мақ сатында (операция), яғ ни эутиреоз кө рінісінде немесе 12–18 айғ а созылғ ан тиреостатикалық терапия курсы ретінде тағ айындалуы мү мкін. Тиреостатикалық терапияны қ абылдау барлық науқ астарда дерлік эутиреоидты жағ дайғ а қ ол жеткізуге мү мкіндік береді; тиреостатикалық препараттарғ а деген резистенттілік казуистика болып табылады.

Ұ зақ қ а созылғ ан (12–18 ай) консервативті терапияны барлық науқ астарғ а жаппай тағ айындауғ а болмайды. Бірінші кезекте Қ Б кө лемі сә л ұ лғ айғ ан науқ астарғ а (35–40 мл-ге дейін) тағ айындау; ал ү лкен кө лемдегі жемсау кезінде тиреостатиктерді тоқ татқ аннан кейін даусыз тиреотоксикоз дамиды. Сонымен қ атар, тиреотоксикоздың ауыр асқ ынулары кө рініс берген науқ астарғ а консервативті терапияны тағ айындауды жоспарлау қ ателік болып табылады (жыпылық ты аритмия, айқ ын остеопороз жә не т.б.). Тиреостатикалық терапиядан 12–18 айдан кейін тиреотоксикоз рецидиві дамығ ан науқ астарғ а қ айталамалы тиреостатикалық курсты жү ргізу қ ауіпті жә не еш нә тиже бермейді.

Егер науқ асқ а тиреостатикалық курс тағ айындау жоспарланса, алғ ашында тионамидтер салыстырмалы жоғ ары мө лшерде беріледі: 30–40 мг тиамазол (1–2 ретті қ абылдауғ а) немесе ПТУ — 300–400 мг (3 рет қ абылдауғ а). Мұ ндай терапиядан 4–6 аптадан кейін орташа ауырлық тағ ы тиреотоксикоз дамығ ан науқ астардың 80–90%-да, бірінші белгісі бос Т4 жә не Т3 гормондарының мө лшері қ алыптасуымен сипатталатын эутиреоидты жағ дайғ а қ ол жеткізуге болады. ТТГ дең гейі ұ зақ уақ ыт бойы тө мендеген кү йде болуы мү мкін. Эутиреоз дамығ анғ а дейін тиреотоксикоздың жү рек-қ антамырлық симптомдарын тосқ ауылдау мақ сатында бета-адреноблокаторларды тағ айындау орынды (пропранолол — 120–180 мг/тә у, атенолол — 50–100 мг/тә у). Бос Т4 гормонының мө лшері қ алыптасқ аннан кейін тиреостатиктердің мө лшері сү йемелдеуші мө лшерге дейін тө мендетіледі (кү ніне 5–15 мг тиамазол). Кейінірек тиреостатикалық терапияның екі тү рін қ олдануғ а болады. Терапияның бірінші тү рінде («тежеу» сызбасы) бір ғ ана тиреостатикалық препарат ү лкен емес мө лшерде тағ айындалады (5–10 мг/тә у тиамазол), ал екінші тү рінде («тежеу жә не орынбасу» сызбасы) салыстырмалы ү лкен мө лшерде тағ айындалатын тиреостатикпен бірге (10–20 мг тиамазол) науқ аста медикаментозы гипотиреоздың алдын алу мақ сатында левотироксин (L-T4) беріледі. Терапияның адекватты екендігінің қ ағ идасы Т4 жә не ТТГ дең гейлерінің қ алыпты мө лшерде тұ рақ тануы болып табылады (соң ғ ысы ем басталғ аннан бірнеше айлар бойы қ алыптасуы мү мкін).

Сү йемелдеуші терапия 12 айдан 18 айғ а дейін созылуы мү мкін. Емдеу барысында науқ аста лейкоциттер мен тромбоциттер мө лшерін анық тап отыру қ ажет. Тионамидтердің (тиамазол, ПТУ) сирек, бірақ елеулі асқ ынуларының бірі агранулоцитоз болып табылады, ө те сирек- оқ шауланғ ан тромбоцитопения. Емдеу курсы аяқ талғ аннан кейін препараттарды қ абылдау доғ арылады, жиі рецидив емді аяқ тағ аннан бір жылдан кейін дамиды. Қ Б сә л ұ лғ айғ ан науқ астардың ө зінде рецидив 70–75%-ғ а жетеді. Тиреотоксикоз қ айталаса, егер науқ ас ұ зақ тиреостатикалық терапияны қ абылдау қ ағ идаларына сай келмеген жағ дайда радикалды ем тағ айындалады: операция немесе ¹³¹I-мен терапия.

Оперативті емнің мақ саты, ¹³¹I-мен терапиядағ ыдай, барлық Қ Б алып тастау болып табылады, бірақ бір жағ ынан ол операциядан кейінгі гипотиреоздың дамуына (оң ай компенсацияланады) жол ашады, екінші жағ ынан тиреотоксикоздың қ айталауын жояды. Осы мақ сатта тиреоидэктомия немесе Қ Б субтотальды резекциясын (2 мл дейін тиреоидты қ алдық қ алдырылады) тағ айындайды. Функционалды кө зқ арас бойынша Қ Б субтотальды резекциясының нә тижесі тиреоидэктомиямен (екі жағ дайда да гипотиреоз дамиды) пара-пар.

Ә лемнің бірқ атар елдерінде уытты жемсаудың басқ а тү рлеріндегідей ГА-мен сырқ аттанғ ан науқ астарғ а басты емдеу ә дісі ретінде радиоактивті ¹³¹I-пен терапия тағ айындалады. Бұ л, ә дістің ә серлі, инвазивті емес, салыстырмалы тү рде арзан, Қ Б жү ргізілген операция кезінде дамитын асқ ынулардың болмауымен байланысты. ¹³¹I-пен терапияғ а басты қ арсы кө рсеткіш жү ктілік пен лактация болып табылады. ¹³¹I аз мө лшерде Қ Б жиналады, без тінінде ол сә уле ұ зындығ ы 1–1, 5 мм болып табылатын бета-бө лшектерге ыдырап, тироциттердің локальды сә улелік деструкциясын шақ ырады. Аталғ ан емнің басты қ ұ ндылығ ы- алдын ала тиреостатиктермен дайындық ты талап етпейді. ГА кезінде емнің басты мақ саты Қ Б бұ зу болып табылады, осығ ан орай терапиялық белсенділік Қ Б кө лемін, Қ Б йодты максимальды сің іру мен жартылай шығ ару уақ ытын ескеру арқ ылы болжалды сің ірілген мө лшер 200–300 Грей ретінде есептелінеді. Алдын ала дозиметриялық зерттеулерсіз науқ асқ а эмпирикалық қ арау барысында ү лкен емес кө лемдегі жемсауғ а 10мКи, ал ү лкен кө лемдегі жемсауғ а — 15–30 мКи тағ айындалады. Гипотиреоз ә детте ¹³¹I енгізгеннен кейін 4–6 айда дамуы мү мкін.

ГА емдеудің жалпы сызбанұ сқ асы тө мендегі 3.13 суретте кө рсетілген. Мұ ндай емдеу ә дісі Европа елдері мен РФ-да қ абылданғ ан. Тө менде кө рсетілген тү рткілермен қ атар ГА-мен сырқ аттанғ ан науқ асты емдеу тү рі науқ астың жеке ерекшеліктерімен (ө те ү лкен кө лемдегі жемсау, бірге дамитын басқ а патология, жү ктілікті жоспарлау) жә не ә леуметтік тү рткілермен де анық талады.

 

3.13 сурет. Грейвс ауруының емдеу сызбасы

3.13 сурет. Болезнь Грейвса- Грейвс ауруы Тяжелый тиреотоксикоз, осложнения (фибрилляция предсердий и др.)- ауыр тиреотоксикоз, асқ ынуы (жү рекшелер фибрилляциясы жә не т.б) Небольшой зоб, легкий и умеренный тиреотоксико- Тиреодэктомия- Тиреодэктомия Тиреостатическая терапия (тиамозол, пропилтиоурацил) 1-1, 5 года- Тиреостатикалық терапия (тиамозол, пропилтиоурацил) 1-1, 5 жыл Рецидив- қ айталану Стойкая ремиссия- тұ рақ ты ремиссия Заместительная терапия гипотреоза- гипотиреоздың орынбасушы терапиясы

 

 

Жү ктілік кезінде ГА-ны емдеу ерекшелігі тиреостатиктерді (плацентадан нашар ө туіне байланысты ПТУ беріледі) минимальды мө лшерде («тежеу» сызбасы бойынша) бос Т4 гормон мө лшерін қ алыптыда немесе сә л жоғ арылағ ан дең гейде ұ стау мақ сатында тағ айындайды. Жү ктілік мерзімі артқ ан сайын тиреостатик мө лшері тө мендейді, 25–30 аптадан кейін препаратты қ абылдау мү лдем тоқ татылады. Дегенмен, босанғ аннан кейін науқ астардың басым кө пшілігінде (ә детте 3–6 айдан кейін) аурудың рецидиві дамиды.

Тиреостатикалық кризді емдеу қ арқ ынды тү рде ү лкен мө лшерде тиреостатиктерді тағ айындаумен сипатталады. Ә рбір 6 сағ ат сайын 200–300 мг мө лшерде ПТУ беріледі, науқ ас ө зі қ абылдай алмаса-назогастральды зонд арқ ылы жіберіледі. Сонымен қ атар β -адреноблокаторлар (пропранолол: тә улігіне 160–480 мг per os немесе кө ктамырғ а тамшылатып 2–5 мг/сағ), глюкокортикоидтар (гидрокортизон: 50–100 мг ә рбір 4 сағ сайын немесе преднизолон (60 мг/тә у), дезинтоксикациялы терапия (физиологиялық ерітінді, 10 % глюкоза ерітіндісі) гемодинамика кө рсеткіштерін бақ ылаумен тағ айындалады. Тиреотоксикалық кризді емдеудің ә серлі ә дісі плазмаферез болып табылады.