Экстренная терапия нарушений сердечного ритма

Пароксизмальная тахикардия – этовнезапно возникшее учащение сердечного ритма в 1, 5-2 раза от возрастной нормы, имеющее специфические признаки на электрокардиограмме, продолжительностью от нескольких секунд до нескольких часов (реже суток) с последующей внезапной нормализацией ЧСС. Во время приступа ребенок ощущает сильное сердцебиение, иногда боли в области сердца, чувство страха. Дети раннего возраста в момент приступа беспокойны, отказываются от еды; отмечается бледность кожных покровов, повышенная потливость, нередко задержка мочеиспускания. Пароксизм тахикардии возникает, как правило, на фоне провоцирующих факторов: резкое изменение положение тела, психоэмоциональное возбуждение, физическое перенапряжение, испуг, повышение температуры тела при интеркуррентных заболеваниях. У детей младшего возраста нередко приступ развивается без видимых причин.

При обнаружении у ребенка тахикардии чрезвычайно важно установить тип нарушения ритма и, в случае констатации пароксизмальной тахикардии, приступить к купированию приступа. Препаратом выбора независимо от механизма тахикардии первоначально является АТФ. Эффективность этого препарата зависит от электрофизиологического субстрата тахикардии, но остается высокой при различных ее вариантах. ЭффектАТФ обусловлен подавлением автоматизма синусового узла и АВ-проведения на короткое время за счет повышения калиевой проводимости, снижения медленного кальциевого тока и антиадренергического действия.

Начальную дозу АТФ вводят в виде 1% раствора внутривенно, быстро (3-5 секунд) струйно без разведения в дозе 0, 1 мг/кг. При экстренном купировании приступа можно ориентироваться и на возрастные дозировки препарата: до 6 мес. - 0, 5 мл; 6 мес.-1 год - 0, 7мл; 1-3 года - 0, 8 мл; 4-7лет - 1, 0 мл; 8-10 лет - 1, 5 мл; 11-14 лет - 2, 0 мл. Если синусовый ритм не восстановился в течение 1-2 минут можно ввести повторно удвоенную дозу препарата. АТФ можно вводить в той же дозе путем титрования через дозатор. Клиническая эффективность антиаритмического действия АТФ обусловлена быстрым началом действия (до 10 секунд), минимальными возможными побочными эффектами (кашель, чувство жара, гиперемия, брадикардия).

При развитии суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии у больных с синдромом преждевременного возбуждения желудочков, с развитием аритмии по механизму «макрориэнтери» по пучку Кента, эффективным является внутривенное введение гилуритмала на изотоническом растворе хлорида натрия в дозе 1 мг/кг, но не более 50 мг.

Сохраняет свою актуальность и купирование суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии верапамилом, однако у детей препарат может вызывать вазодилатацию, брадикардию, выраженную артериальную гипотонию вследствие отрицательного инотропного эффекта. Препарат более предпочтителен и эффективен у детей с политопной предсердной тахикардией, его вводят внутривенно из расчета 0, 1 мг/кг или в возрастных дозировках: до 1 мес. - 0, 2-0, 3 мл; до 1 года - 0, 3-0, 4 мл; 1-5 лет - 0, 4-0, 5мл; 5-10 лет- 1, 0-1, 5 мл; старше 10 лет - 1, 5-2, 0 мл.Назначаяверапамил, принципиально важно полностью исключить желудочковую тахикардию, т.к. возможна ее трансформация в фибриляцию желудочков вследствие отрицательного инотропного и сосудорасширяющего действия препарата, ускорения антеградного проведения по дополнительным проводящим путям у больных с синдромом преждевременного возбуждения желудочков. Поэтому изоптин абсолютно противопоказан при тахикардии неясной этиологии с широким QRS- комплексом.

Препаратами выбора для купирования суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии у детей являются также амиодарон в дозе 5 мг/кг; новокаинамид в дозе 0, 15- 0, 2 мл/кг внутривенно медленно на изотоническом растворе натрия хлорида. При примененииновокаинамида возможно развитие выраженной артериальной гипотензии что предупреждается предварительным внутримышечным введением 1% растворамезатона в дозе 0, 1 мл на год жизни, но не более 1, 0 мл.

При регистрации на ЭКГ во время приступа тахикардии с широким QRS комплексом не всегда сразу ясно, особенно в экстренный случаях, что это - желудочковая тахикардия или реципрокная суправентрикулярная тахикардия с аберрацией проведения или блокадой ножек пучка Гиса. Ряд критериев на стандартной ЭКГ позволяет провести дифференциальный диагноз с желудочковой тахикардией. К ним, прежде всего, относятся выявление атриовентрикулярной диссоциации, и расширение комплекса QRS более 0, 14 сек. При наличии тахикардии по типу блокады правой ножки пучка Гисса в пользу желудочковой тахикардии свидетельствует монофазный комплекс QR в отведении V₁ и глубокий зубец S в отведении V₆.

Если нет возможности регистрации ЭКГ, купирование приступа проводится как при желудочковой тахикардии. Во всех случаях противопоказаны блокаторы кальциевых каналов (верапамил). Препаратом первого ряда является лидокаин, который вводится внутривенно медленно в начальной насыщающей дозе 1, 0 мг/кг в виде 1% раствора. Если ритм не восстанавливается, можно через каждые 5-10 минут дополнительно вводить препарат в половинной дозировке (до общей дозы не более 3 мг/кг). После восстановления ритма для предотвращения рецидивов рекомендуется поддерживающая инфузия со скоростью 20-50 мкг/кг/минуту через дозатор. Если лидокаин оказался неэффективным, в качестве ЛС второго ряда можно использовать новокаинамид, гилуритмал, амиодарон, β -адреноблокаторы.

Антиаритмические препараты вводятся последовательно, с интервалом 10-20 минут. В случаях неэффективности проводимой терапии, сохранении приступа в течение 24 часов, а также при нарастании признаков сердечной недостаточности в течение более короткого времени, показано проведение дефибрилляции и синхронизированной кардиоверсии.

Синдром слабости синусового узла. Основными клиническими проявлениями, связанными с высоким риском внезапной смерти, являются синкопальные состояния.

Тактика выведения больного из синкопального состояния заключается в следующем:

1. Непрямой массаж сердца.

2. Искусственное дыхание «рот в рот».

3. Изадрин (1-2 табл. по 0, 005) под язык.

4. Адреналин 0, 1% раствор в дозе 0, 05 мг на год жизни. Вводить внутримышечно, внутривенно; наиболее эффективно (если возможно) внутрисердечно.

5. Мезатон1% раствор в дозе 0, 1 мл на год жизни (не более 1, 0 мл) внутримышечно.

6. Атропин 0, 1% раствор в дозе 0, 01-0, 03 мг/кг на изотоническом растворе, внутривенно (однократно не более 1, 0 мл).

При возникновении приступа тахикардии у ребенка с синдромом слабости синусового узла следует соблюдать большую осторожность при купировании пароксизма, т.к. применение антиаритмических препаратов в данной ситуации может привести к отказу синусового узла и остановке сердца. Препараты следует вводить в половинной возрастной дозе, очень медленно, под постоянным контролем ЭКГ. При невозможности соблюдения этих условий больного рекомендуется как можно скорее доставить в специализированный стационар, где средством выбора при купировании пароксизма тахикардии у ребенка с синдромом слабости синусового узла является электрическая стимуляция сердца.