Хроническая терапия нарушений сердечного ритмаБазисная терапия включает ноотропные, мембраностабилизирующие и метаболические препараты. Ноотропные препараты ( пирацетам, аминалон, глутаминовая кислота, фенибут, пикамилон)стимулируют окислительно-восстановительные процессы, обладают ваголитическим эффектом и повышают толерантность центральной нервной системы к гипоксии. С целью нормализации окислительно-восстановительных процессов в миокарде у детей с аритмиями назначаются рибофлавин (амп. 1% - 1 мл внутримышечно 1 раз в день 3-5 дней подяд, затем 2-3 раза в неделю, курс лечения 15-20 инъекций), липоевая кислота (таблетки для детей по 0, 012 и для взрослых 0, 025; амп. 0, 5% раствор по 2 мл; принимать до 7 лет - по 1 таблетке 2 раза, после 7 лет - по 2 таблетки 2 раза после еды), витамин В15 (кальция пангамат, таблетки по 0, 05; до 3-х лет 1 таблетка в сутки, 3-7 лет – 2 таблетки в сутки, старше 7 лет – 3 таблетки в сутки, курс леченния 20-40 дней). Являясь кофакторами ферментных систем, они ускоряют внутриклеточный метаболизм, активируют выработку АТФ, тем самым, ускоряя электрофизиологические процессы в проводящей системе сердца, нервных волокнах, повышая сократимость кардиомиоцитов. Вазотропные препараты, такие как циннаризин (стугерон 0, 0125-0, 05 г/сутки в течение 1 месяца), кавинтон (винпоцетин по 0, 005-0, 01 г/сутки в течение 1 месяца), церебролизин ( по 0, 5-2, 0 мл внутримышечно через день № 10) также применяются с целью улучшения мозгового и периферического кровообращения, уменьшения возбудимости вестибулярного аппарата. Характеристика кардиотрофных препаратов будет приведена ниже. При наличии органического поражения миокарда (кардиомиопатия, пороки сердца, кардиты и т.д.), сохранении более 6 месяцев идиопатической аритмии на фоне базисной терапии, развитии гемодинамических нарушений, к лечению подключается симптоматическая антиаритмическая терапия. Новокаинамид - часто используемый в педиатрии препарат из антиаритмических ЛС IA класса (таблетки по 0, 25). При хроническом пероральном приеме применятся в дозе 5-15 мг/кг/сутки. Суточная доза разбивается на 6 приемов у грудных детей, 4 - у детей 1-2 года жизни и 3 приема в более старшем возрасте. При экстренном купировании используется преимущественно внутривенно в виде 10% раствора из расчета 0, 15-0, 2 мл/кг, но не более 10 мл. Из побочных эффектов новокаинамида может отмечаться брадикардия, гипотензия, люпусподобный синдром, артралгии, поражение печени и почек. Гилуритмал (аймалин, табл. 0, 05; амп. 2, 5% - 2 мл ) назначается в дозе 1 мг/кг медленно внутривенно, но не более 50 мг; внутрь в суточной дозе 1-3 мг/кг, разделенной на 3-4 приема. Из препаратов IB класса при экстренной терапии активно используется внутривенное введениелидокаина в виде 1% раствора из расчета 0, 5-1 мг/кг. Одним из наиболее используемых препаратов в педиатрии из препаратов IС группы является флекаинид. После перорального приема препарат достигает максимума концентрации в плазме через 1-2 часа. Необходимо учитывать, что молочные продукты блокируют абсорбцию флекаинида. Расчет дозыфлекаинида на основе расчета площади поверхности тела ребенка более тесно коррелирует с уровнем препарата в плазме, чем при расчете на кг массы тела. Стартовая доза у грудных детей составляет 80-90 мг/м2/сутки, разделенная на 2 приема. В более старшем возрасте доза увеличивается до 100-110 мг/м2/сутки (максимально до 200 мг/м2/сутки). Расчет на массу тела 2-5 мг/кг/сутки в 2 приема. Пропафенон ( ритмонорм, ритмол, пролекофен, табл. 0, 15 ) один из наиболее активно используемых в педиатрии антиаритмических препаратов IС класса. Пропафенон блокирует натриевые каналы и обладает умеренно блокирующим действием на бета-2-адренорецепторы. Препарат достигает пика концентрации при пероральном применении через 2-3 часа. Суточная доза составляет 5-10 мг/кг в 4 приема. Возможные побочные эффекты: транзиторные парестезии, нарушение зрения, АВ-блокады. Препараты II класса - блокаторыбета-адренергических рецепторов - в педиатрии являются ЛС первого ряда при лечении желудочковых тахиаритмий. Пропранолол (обзидан, индерал, анаприлин, табл. по 0, 01 и 0, 04 ) - неселективный бета-адреноблокатор без собственной симпатомиметической активности с непродолжительным действием. Биодоступность пропранолола после приема внутрь менее 30%. Период полувыведения относительно короток - 2-3 часа. Из-за большой скорости метаболизма препарата при первичном прохождении через печень его концентрации в плазме крови после приема одной и той же дозы могут различаться у разных пациентов в 7-20 раз. С мочой элиминируется 90% принятой дозы. Пропранолол назначают внутрь, начиная с дозы 0, 5-1 мг/кг/сутки, постепенно доводя ее до эффективной. Учитывая короткий период полувыведения препарата, для достижения постоянной терапевтической концентрации необходимо принимать пропранолол 3-4 раза в день. Отменять пропранолол рекомендуется постепенно, особенно при длительном приеме и использовании больших доз (на 50% дозы в течение одной недели), так как резкое прекращение его приема может вызвать подъем АД. В виду своей неселективности противопоказан детям с бронхиальной астмой. Атенолол (атенолан, атеносан, унилок, табл. 0, 025; 0, 05 и 0, 1) - селективный бета-адреноблокатор, не обладающий собственной симпатомиметической активностью. Абсорбируется приблизительно на 50% из желудочно-кишечного тракта. Пик плазменной концентрации - через 2-4 часа. Незначительно или вообще не метаболизируется в печени и элиминирует, преимущественно почками. Период полувыведения оральной формы - 6-7 часов, как при разовом, так и при длительном назначении. При нарушении почечной функции необходима коррекция дозы. Начальная доза – 0, 5-1 мг/кг один раз в день. В последние годы в лечении желудочковых и суправентрикулярных тахиаритмий, особенно у детей с синдромом удлиненного интервала QT, идиопатическими желудочковыми тахикардиями, активно используется неселективный бета-блокаторнадолол. Надолол (коргард, бетапейс, табл. 0, 08) достигает пика максимума через 3-4 часа после приема. Преимуществом препарата является продолжительный период элиминации (20-24 часа), что делает возможным его применение в стандартной для всех бета-блокаторов дозировке (1-2 мг/кг) 1 раз в день. Менее используемым, но применяемым в педиатрии бета-блокатором является метопролол (эгилок, табл. 0, 025, 0, 05 и 0, 1). Основные кардиальные побочные эффекты у всех бета-адреноблокаторов общие: брадикардия, артериальная гипотензия, развитие АВ-блокады, головокружения, депрессии, ночные кошмары Один из наиболее активно используемых в педиатрии среди всех антиаритмических препаратов является препарат III класса - кордарон (амиодарон, табл. 0, 2; раствор для инъекций в ампулах 5% по 3 мл, 1 мл – 50 мг ). Препарат удлиняет время реполяризации и рефрактерности всех отделов сердца, избирательно блокирует медленные натриевые каналы и оказывает неконкурентное антиадренергическое действие на альфа- и бета-адренергические рецепторы. У детей более чувствительным к действиюкордарона является синусовый узел, в то время как у взрослых - атриовентрикулярный. При пероральном приеме стартовая доза насыщениясоставляет 10-15 мг/кг/сутки, распределенная на 2 приема в день, в течение 5-10 дней. Затем доза препарата в течение нескольких дней снижается до 2-5 мг/кг/сутки, распределенная на 2 или 1 прием. Несмотря на высокую эффективность при большинстве как желудочковых, так и суправентрикулярных тахиаритмий, кордарон имеет, очевидно, самый представительный список возможных побочных эффектов. К основным побочным эффектам амиодарона относятся: фотосенсибилизация, изменение цвета кожи, нарушение функции щитовидной железы (как гипотиреоз, так и гипертиреоз), повышение активности печеночных трансаминаз, периферические нейропатии, мышечная слабость, тремор, атаксия, нарушения зрения. Большинство этих побочных эффектов обратимы и исчезают после отмены или при уменьшении дозы препарата. Наиболее опасным побочным эффектом амиодарона является поражение легких («амиодароновое поражение легких») - возникновение интерстициального пневмонита или, реже, легочного фиброза. У большинства больных поражение легких развивается только при длительном приеме сравнительно больших поддерживающих доз амиодарона - более 400 мг/сутки. В настоящее время за рубежом применяется дронедарон (мультаг), дериват амиодарона без йода. К третьему классу антиаритмических средств относится и соталол – соединение d и l-изомеров. Антиаритмический эффект препарата обуславливает его правовращающим изомером. Левовращающий изомер в основном обладает бета-блокирующим действием. По сравнению с бета-блокаторами обладает менее выраженным отрицательным инотропным действием на миокард. Соталол – эффективное и безопасное средство востановления ритма при пароксизмальной наджелудочковой тахикардии; является более предпочтительным препаратом по сравнению с амиодароном для длительного лечения желудочковых нарушений ритма. Суточная доза 0, 8-1, 0 мг/кг/сутки в 2 приема. Опыт использования в педиатрической практике отсутствует. Препараты IV класса в основном используются при экстренном купировании суправентрикулярных тахиаритмий (см. соответствующий раздел). Значительную проблему при применении антиаритмических препаратов представляет проаритмогенное действие большинства классических антиаритмиков. Прежде всего, это влияние антиаритмических препаратов не только на гетеротопный очаг возбуждения миокарда, но и на собственную проводящую систему. В большинстве случаев отмечается подавление функции синусового и/или атриовентрикулярного узла. Кроме этого, имеется ряд «некардиологических» препаратов, часто применяемых у детей, которые могут вызвать развитие жизнеугрожающих тахиаритмий, прежде всего тахикардию «пируэт» на фоне удлиненнного интервала QT. В медицинской литературе постоянно расширяется спектр ЛС и клинических ситуаций, приводящих к удлинению интервала QT (таблица 20).
Таблица 20 – Препараты, клинические состояния и заболевания, ассоциированные с удлинением интервала Q-T
|
