Часть 3. Клиническая психология. дальнейшего функционирования группы

дальнейшего функционирования группы. Помочь выйти из этой ситуации и конструктивно ее разрешить может только открытая конфронтация группы с психотерапевтом, а по сути — со своими собственными чувствами. Откры­тое выражение чувств в отношении психотерапевта, с одной стороны, явля­ется предпосылкой для развития истинной сплоченности, а с другой — уже в этот период создает благоприятные условия для вскрытия и анализа мно­гих значимых для пациентов проблем, таких как поиск поддержки, зависи­мость и самостоятельность, подчинение и доминирование, ответственность, соперничество, взаимоотношения с авторитетами (в том числе, и с родителя­ми), атрибутирование негативных эмоций. В группе, прошедшей фазу псев­досплоченности, конфронтация с психотерапевтом, открытое выражение эмо­ций, как правило, происходит более спонтанно и интенсивно.

По поводу этой фазы в литературе существовала дискуссия, суть которой заключалась в том, что, по мнению ряда авторов, конфронтация группы с пси­хотерапевтом является чрезвычайно травматичной для пациентов, влечет за со­бой непомерный рост напряжения, усиливает тревогу, поэтому прямой конф­ронтации следует всячески избегать. Спонтанная конфронтация группы с пси­хотерапевтом далеко не всегда носит выраженный характер. Если психоте­рапевт занимает позицию внимательного, доброжелательного, понимающего консультанта, недирективно направляет активность группы, то конфронтации можно избежать вообще. Однако указанная позиция психотерапевта, адек­ватно понимаемая и принимаемая пациентами, формируется лишь в процес­се групповой динамики, по мере развития и структурирования группы. Как бы «правильно» ни вел себя психотерапевт, его поведение из-за специфики групповой психотерапии (как метода, при котором основным инструментом воздействия является не столько психотерапевт, сколько психотерапевтичес­кая группа) первоначально всегда будет расходиться с ожиданиями пациен­та. В этой фазе происходит скорее конфронтация пациентов со своими соб­ственными ожиданиями, чувствами, конфликтами и проблемами. Опыт по­казывает, что попытки избежать эту фазу, игнорируя описанные явления, при­водят к снижению психотерапевтического потенциала группы, активности, спонтанности и самостоятельности пациентов, к искажению группового про­цесса и превращению его, в лучшем случае, в индивидуальную психотерапию (в группе или на фоне группы), а также к директивной позиции психотера-¹ певта. От степени интенсивности этой фазы и конструктивности ее перера­ботки во многом зависит дальнейший психотерапевтический потенциал груп­пы. Недостаточная проработанность этой фазы, а тем более ее игнорирование существенно влияют на ход группового процесса и периодически могут бло­кировать групповую активность, проявляясь на более поздних этапах функ­ционирования группы, особенно при возникновении новых, более сложных и напряженных проблем. Завершением этого периода считают открытое выра-

Глава 17. Основы психологического воздействия в клинике ■ 667

жение чувств в отношении психотерапевта и анализ их причин. В литерату­ре эта фаза обозначается как «фаза растормаживания агрессивности», «фаза борьбы», «фаза конфликта между членами группы и формальным лидером», «фаза бунта против психотерапевта».

Третья фаза групповой психотерапии характеризуется процессом струк­турирования группы, консолидацией ее норм, целей и ценностей. Проявля­ются активность, самостоятельность и ответственность каждого члена груп­пы за себя самого, других участников и группы в целом. Формируется груп­повая сплоченность — важнейшее условие эффективности психотерапевти­ческой группы. Совместная деятельность по разрешению кризисной ситуа­ции, в которой большинство пациентов испытывали похожие чувства и которую решали сходным путем все вместе, совместная выработка группо­вых норм делают для пациентов более естественным процесс принятия «груп­повой культуры». Таким образом, у больного развивается чувство принад­лежности к группе, ответственность за ее работу. В ответ пациент получает признание группы, что оказывает положительное влияние на степень само­уважения и принятия пациентом самого себя. В свою очередь, это повыша­ет привлекательность группы для каждого отдельного участника и способ­ствует дальнейшему развитию групповой сплоченности. В литературе эта фаза называется «фазой развития сплоченности», «фазой развития сотруд­ничества», «фазой выработки групповых норм», «фазой взаимного распре­деления функций».

Четвертая фаза групповой психотерапии представляет собой фазу ак­тивно работающей группы. Возникшие в предыдущей фазе сплоченность, за­интересованность участников друг в друге, эмоциональная поддержка, ис­кренность, чувство безопасности, спонтанность создают возможности для развития процесса, направленного на решение собственно психотерапевтичес­ких задач. Для этого периода характерно принятие решений и использова­ние приобретенного опыта и во внеклинических ситуациях. В литературе эту фазу обозначают как «рабочую фазу», «фазу целенаправленной деятельно­сти», «фазу изменений установок и отношений», «фазу выработки новых ценностей». В зависимости от специфики конкретной группы указанные фазы могут иметь различную продолжительность, однако, в целом, первые три фазы занимают обычно от 20 до 30 % времени работы психотерапевтической группы.

Механизмы лечебного действия групповой психотерапии. Вопрос о том, за счет чего достигается лечебный эффект групповой психотерапии, привле­кает широкое внимание исследователей. Одна из первых попыток изучения и анализа механизмов лечебного действия групповой психотерапии принад­лежит Корзини и Розенбергу. Выделяют три пути исследования механизмов лечебного действия групповой психотерапии: опрос пациентов, прошедших

668 ■ Часть 3. Клиническая психология

курс групповой психотерапии; изучение теоретических представлений и опыта групповых психотерапевтов (опрос психотерапевтов); проведение эксперимен­тальных исследований, позволяющих выявить взаимосвязи между различными переменными психотерапевтического процесса в группе (например, состав группы, применяемые техники, тактика психотерапевта и пр.) и эффектив­ностью лечения. Подробный анализ механизмов лечебного действия группо­вой психотерапии представлен в работах Ялома и Кратохвила. Ялом в каче­стве основных механизмов лечебного действия групповой психотерапии вы­деляет следующие: 1) сообщение информации; 2) внушение надежды; 3) универсальность страданий; 4) альтруизм; 5) корригирующая рекапиту­ляция первичной семейной группы; 6) развитие техники межличностно­го общения; 7) имитационное поведение; 8) интерперсональное влияние; 9) групповая сплоченность; 10) катарсис.

Пациенты в качестве основных механизмов лечебного действия группо­вой психотерапии чаще указывают: осознание (самого себя и других людей), переживание в группе положительных эмоций (в отношении самого себя, других членов группы и группы в целом, положительных эмоций от других членов группы), приобретение новых способов поведения и эмоционального реагирования (прежде всего, межличностного взаимодействия и поведения в эмоционально напряженных ситуациях). Если сгруппировать механизмы лечебного действия, описываемые различными авторами, а также учесть ре­зультаты опроса пациентов, то станет очевидным, что они могут быть пред­ставлены в виде трех основных механизмов. Это — конфронтация, корри­гирующее эмоциональное переживание (коррективный эмоциональный опыт) и научение, которые охватывают все три плоскости изменений — когнитив­ную, эмоциональную и поведенческую.

Конфронтация — является ведущим механизмом лечебного действия групповой психотерапии (и психотерапии вообще). Конфронтация понима­ется как «столкновение» пациента с самим собой, со своими проблемами, конфликтами, установками, отношениями, эмоциональными и поведенчески­ми стереотипами и осуществляется за счет обратной связи между членами группы и группой как целым. Понятие обратной связи является очень важ­ным для групповой психотерапии. Вообще феномен обратной связи прояв­ляется в тех ситуациях, когда субъект восприятия имеет возможность полу­чить от партнера по общению информацию о том, как он воспринимается. Таким образом, обратная связь является источником информации для чело­века, но как источник информации отличается от интерпретации. Интерпре­тация может быть неадекватной, неточной, искаженной под влиянием соб­ственной проекции интерпретатора. В отличие от интерпретации, обратная связь в строгом ее понимании уже сама по себе «правильна», она является информацией о том, как реагируют другие на поведение человека.

Глава 17. Основы психологического воздействия в клинике ■ 669

Обратная связь существует и в рамках индивидуальной психотерапии, однако здесь ее содержание весьма ограниченно. В групповой психотерапии обратная связь многопланова, поскольку осуществляется между каждым из членов группы и группой как целым. Психотерапевтическая группа предос­тавляет пациенту не просто обратную связь — информацию о том, как он воспринимается другим человеком, но дифференцированную обратную связь, обратную связь от всех участников группы, которые могут по-разному вос­принимать и понимать его поведение и по-разному на него реагировать. Та­ким образом, пациент видит себя во множестве «зеркал», по-разному отра­жающих различные стороны его личности. Дифференцированная обратная связь дает не только разноплановую информацию для совершенствования самопонимания, но и помогает пациенту научиться различать собственное поведение. Реакция самого пациента на информацию, содержащуюся в об­ратной связи, также представляет интерес как для других участников груп­пы, так и для самого пациента, позволяя ему увидеть значимые аспекты соб­ственной личности и свои реакции на рассогласование образа Я с восприяти­ем окружающих. Переработка и интеграция содержания обратной связи в про­цессе групповой психотерапии обеспечивает коррекцию неадекватных лич­ностных образований и способствует формированию более целостного и адекватного образа Я, представления о себе и самопонимания в целом. Рас­ширение (или формирование) образа Я за счет интеграции содержания об­ратной связи является процессом, присущим не только психотерапии, но и процессу формирования и развития человеческой личности. Известно, что становление отношения к себе, самооценки, образа Я в целом происходит у ребенка только в условиях определенной группы (семьи, группы сверстни­ков и пр.) под воздействием отраженных оценок окружающих. Для созда­ния в психотерапевтической группе эффективной системы обратной связи необходима определенная атмосфера, характеризующаяся, прежде всего, взаимным принятием, чувством психологической безопасности, доброжела­тельностью, взаимной заинтересованностью, а также наличием у пациентов мотивации к участию в работе психотерапевтической группы.

В самосознании или образе Я выделяют 4 области: открытую — то, что знает о себе сам человек и знают о нем другие; закрытую или неизвестную — то, что человек не знает о себе и не знают о нем другие; скрытую — то, что человек знает о себе сам, но не знают другие; слепую — то, что человек не знает о себе, но знают другие. Обратная связь несет информацию, позволяю­щую пациенту уменьшить именно последнюю, слепую область самосознания и тем самым расширять и повышать адекватность собственного образа Я.

Корригирующее эмоциональное переживание, или коррективный эмо­циональный опыт, включает несколько аспектов, и прежде всего — эмоцио­нальную поддержку. Эмоциональная поддержка означает для пациента при-

670 ■ Часть 3. Клиническая психология

нятие его группой, признание его человеческой ценности и значимости, уни­кальности его внутреннего мира, готовность понимать его, исходя из него самого, его собственных отношений, установок и ценностей. Конструктивная переработка содержания обратной связи, становление адекватного самопони­мания предполагает принятие пациентом новой информации, которая часто не соответствует собственным представлениям. Низкая самооценка, эмоцио­нально неблагоприятное отношение к себе затрудняют восприятие этой ин­формации, обостряя действие психологических защитных механизмов. Бо­лее позитивная самооценка, напротив, снижает уровень психологической уг­розы, уменьшает сопротивление, делает пациента более открытым новой ин­формации и новому опыту. Это означает, что самооценка и отношение к себе играют чрезвычайно важную роль в становлении адекватного самопонима­ния и могут как способствовать, так и препятствовать этому процессу. Эмо­циональная поддержка оказывает положительное стабилизирующее воздей­ствие на самооценку, повышает степень самоуважения и, таким образом, кор-регирует такой важнейший элемент системы отношений как отношение к себе. Реконструкция отношения к себе происходит, с одной стороны, под влияни­ем нового знания о себе, а с другой — в связи с изменением эмоционально­го компонента этого отношения, которое обеспечивается в основном за счет эмоциональной поддержки. Принятие пациента группой способствует раз­витию сотрудничества, облегчает усвоение пациентом групповых психотера­певтических норм, повышает его активность, ответственность, создает усло­вия для самораскрытия.

Корригирующее эмоциональное переживание также связано с пережива­нием пациентом своего прошлого и текущего (актуального) группового опыта. Возникновение в группе различных эмоциональных ситуаций, кото­рые были у пациента ранее в реальной жизни и с которыми он тогда не смог справиться, позволяет в особых психотерапевтических условиях вычленить эти переживания, проанализировать и переработать их, а также выработать более адекватные формы эмоционального реагирования. Еще один аспект корриги­рующего эмоционального переживания связан с проекцией на групповую си­туацию эмоционального опыта, полученного в родительской семье. Анализ этих переживаний на основе эмоционального взаимодействия в психотерапев­тической группе позволяет пациенту в значительной степени переработать и разрешить эмоциональные проблемы, уходящие корнями в детство.

Научение в процессе групповой психотерапии осуществляется как пря­мо, так и косвенно. Группа выступает как модель реального поведения па­циента, в котором он проявляет типичные для него поведенческие стереоти­пы, и создает условия для исследования пациентом собственного межлично­стного взаимодействия, собственного поведения, позволяет вычленить в нем конструктивные и неконструктивные элементы, приносящие удовлетворение

Глава 17. Основы психологического воздействия в клинике ■ 671

или вызывающие негативные переживания. Групповая ситуация является ситуацией иного эмоционального межличностного взаимодействия, что в зна­чительной степени облегчает отказ от неадекватных стереотипов поведения и выработку навыков полноценного общения. Эти перемены подкрепляются в группе, пациент начинает ощущать свою способность к изменениям, которые приносят удовлетворение ему самому и позитивно воспринимаются другими.

Методы групповой психотерапии. К основным методам групповой пси­хотерапии традиционно относят групповую дискуссию, психодраму, психо­гимнастику, проективный рисунок и музыкотерапию. Каждый из указанных методов может использоваться в психотерапии и как самостоятельный метод. Однако в данном случае речь идет о комплексе методов, применяемых в ра­боте психотерапевтической группы. Все методы групповой психотерапии ус­ловно подразделяют на: основные и вспомогательные, вербальные и невер­бальные.

Основным методом групповой психотерапии является групповая дискус­сия, остальные рассматриваются в качестве вспомогательных. При этом ис­ходят из того, что все методы групповой психотерапии выполняют две ос­новные функции — психодиагностическую и собственно психотерапевти­ческую. В соответствии с представлениями о том, в какой степени та или другая функция реализуется в ходе использования каждого метода, и осу­ществляется такое разделение. Так полагают, что групповая дискуссия в большей степени направлена на реализацию собственно психотерапевтичес­ких задач, в то время как вспомогательные методы в основном способствуют осуществлению личностной диагностики. Однако такое деление в значитель­ной степени является условным. Личностная диагностика в процессе группо­вой психотерапии (раскрытие пациентом собственных проблем, «диагности­ка» их им самим, другими членами группы и психотерапевтом) и собствен­но процесс психотерапии (осознание пациентом своих проблем и конфлик­тов и их переработка и коррекция) тесно связаны и представляют собой еди­ный процесс, отдельные элементы которого могут быть обособлены лишь теоретически.

Деление на вербальные и невербальные методы основано на преоблада­ющем виде коммуникации и характере получаемого материала. К вербаль­ным методам относят групповую дискуссию и психодраму, к невербаль­ным — психогимнастику, проективный рисунок и музыкотерапию. Вербаль­ные методы базируются на вербальной коммуникации и направлены преиму­щественно на анализ вербального материала. Невербальные методы опира­ются на невербальную активность, невербальную коммуникацию и концентрируются на анализе невербальной продукции. Формально разде­ление методов групповой психотерапии на вербальные и невербальные яв­ляется оправданным, но практически любое взаимодействие в группе вклю-