Пиктограммы больных шизофренией

Изменения пиктограммы так же многообразны, как проявления самого заболевания По данным Г В Биренбаум при шизофрении возможны как гиперконкретные образы, которые "особо рабски связаны с реальностью", так и чрезмерно абстрактные Именно этой категории образов она придавала особое диагностическое значение "Эти рисунки чрезвычайно формальны Они безжизненны и патологичны Это не богатая абстрактность, являющаяся высшей формой отражения реальности, а вычурный формальный прием, благодаря преломлению действительности через аутизм больного" (1934) Шизофренический симптомокомплекс при применении пиктограммы складывается из следующих элементов

1 Недостаточное или искаженное понимание смысла задания Эта особенность наиболее выражена у больных в обострении при выраженной аффективной симптоматике Так же, как и больные с органическими поражениями нервной системы, больные шизофренией могут осмыслить лишь один элемент инструкции (как правило, "нарисовать что-нибудь"), не заботясь о конечной цели исследования — построении образа, гарантирующего запоминание слова Больные с параноидным и галлюцинаторно-параноидным синдромом могут трактовать исследование в соответствии с содержанием бредовых идей 2 Снижение числа атрибутивных образов Это снижение обусловлено обилием метафорических образов и геометрических символов, а иногда связано с общей гиперконкретностью пиктограммы

3 Снижение числа адекватных образов Этот признак имеет чрезвычайно большое диагностическое значение Среди них можно выделить группу неадекватных образов-"выборов" по содержанию (отдаленные связи, пустая символика, выбор, сделанный на основании чувственного впечатления, ассоциации по созвучию, фрагментарный тип выбора) Вторая группа неадекватных образов отражает патологию мотивационного компонента мышления с потерей целенаправленности действия (множественный тип выбора, конкретный выбор с расплывчатостью и символическим объяснением, а также стереотипные пиктограммы)

При формализованном подходе неадекватные образы пиктограммы оцениваются как метафорические (куст на понятие "справедливость", объяснение "справедливость растет, ширится, охватывает все большее пространство", оценка М Ф Ориг—), символические (ломаная линия на понятие "болезнь", объяснение "болезнь изламывает душу человека, заставляет его метаться из стороны в сторону", оценка Г С Ф Ориг—), иногда речь идет о вторичной геометризации конкретного образа (на понятие "счастье", объяснение "у меня есть четыре квартиры моих друзей, где я счастлив, у нас говорят — четыре точки", оценка К Инд Ориг—, вторичная геометризация) Однако часто формализованная оценка является излишней, особенно при выраженной патологии, где экспериментатор может сразу оценить протокол в целом Формализация результатов сохраняет свое значение там, где изменения выражены незначительно

4 Снижение числа стандартных образов Этот признак особенно значим тогда, когда в протоколе отсутствуют грубо неадекватные образы Поскольку именно выявление стертых форм патологии — основная задача при психологическом исследовании, этот признак имеет особую ценность Он аналогичен снижению коли­чества стандартных ответов в тесте Роршаха

5 Смещение стереотипизирующей установки, персеверативные тенденции Для пиктограмм больных шизофренией также характерна стереотипия, но атипическая, она выражена не за счет повторения человеческих фигур Своеобразно проявляются у больных шизофренией и персеверации это либо частичная персеверация — перенос одного элемента из рисунка в рисунок, либо феномен единой системы, который часто сопровождается общей неадекватностью пиктограммы Так, больной на понятие "болезнь" рисует фашистский крест ("фашизм — болезнь человечества"), на понятие "печаль" рисует человека с фашистским крестом на груди ("печально, когда такой крест перебирается на грудь человека"), на понятие "счастье" зачеркивает два предыдущих рисунка

6 Употребление букв, часто вычурное Испытуемый деформирует буквы, пытается придать буквам сходство с конкретными изображениями Попытки скрыть употребление букв от экспериментатора совершенно несостоятельны, не помогают буквы и при воспроизведении слова Еще более патологично полное замещение рисунка буквой, что, как правило, встречается во многих образах одного протокола Употребление букв становится одним из видов атипической стереотипии

7 Расположение рисунков и графические характеристики значительно варьируют, встречаются различные формы атипического расположения рисунков

8 Значительная диспропорция между данными пиктограммы и других методик экспериментально-психологического исследования Часто пиктограмма оказывается наиболее чувствительной к наличию шизофренических нарушений мышления, однако бывает и так, что изменения в пиктограмме выражены мало, а наиболее грубые изменения проявляются в методике классификации Существенное значение имеет дис­пропорция между продуктивностью механического и логического (опосредованного) запоминания Снижение продуктивности опосредованного запоминания чрезвычайно характерно для больных шизофренией и тесно связано с изменениями мышления и снижением уровня мотивации Испытуемые не могут вспомнить даже те понятия, на которые они выбирают адекватные образы

Больной К,, 21 года на момент обследования Диагноз: приступообразно-прогредиентная шизофрения, галлюцинаторно- параноидный синдром Первое поступление в стационар. Образование незаконченное высшее

№ п/п	Понятие	Рисунок, объяснение	Воспроизведение	Формализованная оценка
	Веселый праздник	Флажок—"С ним ходят на парад"	Праздник	AT Ф + Ст 0,5
	Тяжелая работа	Квадрат.— "У квадрата стороны равны. Если работу распределить равномерно, она не будет тяжелой»	-	ГС Ф Ориг-
	Вкусный ужин	Воздушный шарик — "Я люблю на ужин легкие, воздушные блюда. Нарисую, запомню.»	Ужин	AT Ф Ориг — Элементы ас соцнации по созвучию, по строение образа по типу "че­ рез ступень»
	Болезнь	Маленькие кружочки внутри большого круга — "Это микробы под микроскопом, они причина болезни"	Болезнь	АТФ+1,0
	Печаль	Слеза — "Когда люди печальны, они плачут"	Печаль	АтФ+1,0
	Счастье	Глаз.— "Это ясный прозрачный глаз Без слез и без цвета Глаз пустой Счастье — всегда пустота, опустошенность..."	-	Ат Ф Ориг—
	Любовь	Знак бесконечности, вокруг восклицательные знаки. "Это бесконечно большое, очень сильное чувство"	Беспредельность	ГС Ф Ориг—
	Развитие	Спираль, круто поворачивающая вниз.— "Развитие не может длиться бесконечно. Когда-нибудь оно обрывается".. (Далее следует резонерское рассуждение о неизбежности гибели человечества)	Катастрофа	К С Ф+(«Дополнение»)
	Разлука	Стрелки, расходящиеся в стороны "Это символ расхождения"	Расставание	ГС Ф + 0,5
	Победа	Восклицательный знак — "Символ ликования, значительного события Все восклицают"	-	ГС Ф Ориг— 0,0
	Обман	Буква "X".—Это символ неизвестного... Обман — всегда неизвестность"	-	ГС Ф Ориг—У 0,0
	Подвиг	Три восклицательных знака..— "Это то же, но многократно повторенное.. Вернее, наоборот — победа. мно гократный подвиг, подвиг многих".(Пририсовывает стрелки, по казывающие, что рисунки следует поменять местами).;Это все — одно".(Обводит рисунки кругом)	-	ГС Ф Ориг— 0,0 Феномен единой системы, феномен замены
	Вражда	Знак "—". — "Это отрицательное, я не принимаю вражды.."	Зло	ГС Ф Ориг— 0,5 Отнесение
	Справедливость	Знак"+" —"Это наоборот — положительное начало"	-	ГС Ф Ориг — 0,0
	Сомнение	Знак"+" — "Неясность, невозможность выбора"	Двойственность	ГС Ф Ориг— 0,0Феномен единой системы
	Дружба	Знак"+" — "Это тоже... положительный фактор"	+	ГС Ф Ориг— 0,0 Персеверация (14)

Примечания к протоколу. Испытуемый работает быстро, исследование занимает 6 мин Все приводимые в протоколе разъяснения даются испытуемым спонтанно, при воспроизведении не может вспомнить не только опосредуемое понятие, но и хотя бы приблизительно восстановить ход собственных рассуждений (за исключением образа на понятие "развитие") Образ на понятие "вкусный ужин" построен по принципу "через ступень", что нередко встречается у больных шизофренией, рисунок отражает не смысл понятия, а ту ассоциацию, которая возникла у ис­пытуемого (в данном случае прилагательное "воздушный", который отображает рисунок, не содержится в выражении-стимуле) Буква "X", являющаяся символом неопределенности, заслуживает оценки ГС, в то же время необходимо отметить и употребление буквы как особый феномен Некоторые сложности могут возникнуть при формализации образов на понятие "победа" и "подвиг", поскольку они объединены феноменом единой системы и в процессе исследования испытуемый поменял их местами (феномен замены по типу рокировки), введя соответствующее обозначение (стрелки) В данном случае все же имеется возможность формализовать оба образа, отметив особые феномены

Сводные данные. В структуре пиктограммы по фактору абстрактности преобладает геометрическая символика. ГС:М:Ат:К соответственно—10^-0 5.1 Показатель адекватных образов ниже нормы—25%, показатель стандартных образов также низок—1. Все оригинальные образы относятся к неадекватным (Ориг—)— 10. Из особых феноменов также следует отметить смещение стереотип из ирую щей установки, феномен единой системы, ассоциации по созвучию, персеверации Несмотря на то что геометрические символы в данном протоколе несут определенную смысловую нагрузку, они не в состоянии обеспечить должную продуктивность запоминания (показатель воспроизведения—4). Таким образом, с учетом резонерского характера некоторых разъяснений испытуемого, противоречий между депрессивным содержанием некоторых разъяснений (понятие "развитие", "счастье") и высоким темпом работы указанный протокол также содержит выраженные изменения по шизофреническому типу

При невысоком уровне интеллектуального развития у больных шизофренией могут проявляться изменения, напоминающие органические. Это впечатление может усилиться, если больной длительно получал нейролептические средства, а требования отмены нейролептиков накануне исследования не были соблюдены

При исследовании больных шизофренией в состоянии ремиссии выявляемые нарушения наименее демонстративны. Иногда протокол исследования качественно не отличим от результатов, полученных у здоровых людей и больных неврозами. Все же и при высоком качестве ремиссии имеется несколько характерных признаков:

снижение количества стандартных образов вплоть до полного их отсутствия на фоне достаточного количества адекватных образов;

персеверация на фоне благополучных "интеллектуальных" характеристик пиктограммы,

выраженные "шоковые" реакции с отказами на понятия, не вызывающие затруднений у здоровых испытуемых — парадоксальные отказы;

низкая продуктивность запоминания, неспособность воспроизводить понятия, на которые выбраны адекватные образы.

У больных с нерезко выраженным апатико-абулическим дефектом дополнительно отмечаются:

отказы на последние понятия, выходящие в набор, вне зависимости от их интеллектуальной трудности,

выхолощенные символы, чаще на последние понятия набора, коррекция при ретестировании не всегда возможна;

весьма специфично сочетание хаотического расположения рисунка со слабым, едва заметным нажимом линии,

иногда встречаются недифференцированные изображения, дифференциация затруднена из-за скупости деталей рисунка и слабого нажима линии.

Существенные особенности имеют пиктограммы больных шизофренией при наличии в структуре психопатологического синдрома депрессии (депрессивно-параноидный синдром, паранойяльный синдром с депрессией):

значительное удлинение времени реакции,

снижение уровня "интеллектуальных" факторов пиктограммы;

высокий показатель адекватности и стандартных образов,

достаточная продуктивность опосредованного запоминания;

выраженные "шоковые" реакции с непреодолимыми отказами на эмоционально-значимые понятия;

чрезмерно выраженная типическая стереотипия,

сверхупорядоченная композиция вплоть до микрографии и краевого расположения рисунков,

нажим линии слабый, часто скупость деталей и фрагментарность рисунка, но иногда, напротив, рисунки повышенно детализированы, нажим линии в этих случаях не имеет особенностей

При наличии депрессии у больного шизофренией в пиктограмме проявляются прежде всего те изменения, которые характерны для депрессии, шизофренические из­менения как бы маскируются Если же наряду с симптомами депрессии при анализе пиктограммы удается выявить шизофренические, диссоциативные нарушения, то их диагностическая ценность особо высока