Жалпы қарау

Дәрігерлік ауру тарихы ең негізгі медициналық құжат болып табылады. Ауру тарихында объективті және субъективті тексерістердің нәтижелері, зертханалық және аспаптық тексерістердің көрсеткіштері, клиникалық диагноз және оның нақтылығы, дәрі-дәрмектерді тағайындау және оның әсерін бақылау, күнделік түріндегі аурудың қарқыны мен кезеңдік эпикриздер көрсетілген. Ауру тарихы заңды құжат, ол бойынша медициналық қызмет көрсетудің сапасы бағаланады.

Ауру тарихы белгіленген стандарт бойынша реттілікпен жазылады. Алғашқы бетінде науқастың жеке төлқұжаттының мәліметтері, сақтандыру компаниясы туралы мәліметтер, сақтандыру полисінің сериясы мен нөмірі жазылады. Одан кейін науқастың сұрақтарға жауаптары (шағымдары, өмірлік анамнезі, ауру анамнезі) және жалпы қараудың нәтижелері (тыныс алу жүйесі, қан айналымы жүйесі, ас қорыту, зәр шығару, ішкі секреция, жүйке жүйесі және қажет болса, хирургиялық мәртебесі) жазылады. Клиникалық тексерістердің нәтижелеріне қарап болжамды диагноз қойылып, науқасты аспаптық тексерулердің жоспары құрылады.

Науқасқа сұрақтар қою оның негізгі шағымдарын анықтаудан басталады, диагностикалық маңызына қарай олар: негізгі және қосымша шағымдар болып бөлінеді. Негізгі шағымдар негізгі аурудың диагнозына бағытталған, олар іс жүзінде науқасты көбірек мазалайды. Қосымша шағымдар фондық ауру диагнозын көрсететін шағымдар болып табылады немесе негізгі диагнозды қосалқы аурулармен толықтырады. Науқасты тексеру барысында әр түрлі шағымдардың диагностикалық мағынасы өзгеруі мүмкін екендігін есте сақтаған жөн. Мысалы: науқас өзінің тізе буындарының қатты ауырсынуын артрозбен байланыстырады, ал нәжісінің қошқыл түсті, сұйық болуына науқас көңіл бөлмейді. Ол медикаментозды асқазанның жарасынан қан кетуден пайда болады. Науқастың субъективті қабылдауының ерекшелігіне қарамастан, аурудың негізгі диагнозы – асқазанның ойық жарасы болады.

Кейбір науқастар өзінің ауырсыну сезімін түсінікті жеткізе алмайды. Мұндай жағдайда науқастарға бағытталған сұрақтар қою керек немесе туыстарынан сұрастыру қажет. Дәрігер қаншалықты білікті әрі әр түрлі аурулардың белгілерін көре білсе, соншалықты дәрігерге берілген шағымдарға байланысты сұрақтарды ұйымдастыру оңай болады.

Диагностикалық маңызды шағымдарға тек аурудың негізгі симптомдарын көрсететін шағымдары жатады. «Гастрит» немесе «бронхиалды демікпе» деген шағымдар дұрыс емес. Алынған жауаптар бойынша дәрігер қайсыбір мүше жүйесінің қызметінің бұзылғанын біле алады. Қажет болған жағдайда, науқастар көбіне назар аудармайтын, бірақ ауру солар арқылы көрініс беретін симптомдарға қатысты сұрастыру жүргізіледі.

Шағымдарды сұрастырып болған соң, ауру анамнезі жинақталады (грек сөзінен аударғанда Anamnesis – еске түсіру).

Дәрігер науқастан келесі сұрақтарға жауап алуы керек:

- ауру қашан, қандай жағдайдан кейін, қандай симптомдардан басталды;

- ауруына байланысты қандай іс-әрекеттер жасады (медициналық мекемеге барды ма, әлде өзін-өзі емдеумен айналысты ма және т.б.);

- егер науқастың созылмалы аурулары болып, ұзаққа созылса, науқасқа қандай диагноз қойылған және қандай диагностикалық әдістер арқылы диагноз нақтыланады;

- сол кезеңде қандай ем қолданғанын сұрастыру (қандай емдік препараттар қолданғанын көрсетумен) ол препараттардың әсері және кері көрсеткіштері;

- аурудың қарқыны (жағдайының жақсаруы, нашарлауы, нақты динамиканың жоқтығы) және оның пайда болу белгілерінің көрінісін анықтайды.

Ауру тарихының келесі бөлімі науқастың өмірлік анамнезі (Anamnesis vitae) – науқастың өмірінің негізгі кезеңдерін бейнелейтін медициналық өмірбаяны болып табылады. Соның ішінде міндетті реттілікпен анықталады:

- науқастың тұрмыс жағдайы (ертедегі немесе қазіргі шақтағы) және жұмыс анамнезі;

- бұрын ауырған аурулары;

- отбасылық анамнезі және тұқым қуалаушылық аурулары (туыстарында сырқаттың бары не жоқтығы);

- зиянды әдеттері;

- аллергологиялық анамнез (нақты қандай аллергендері және дәрілік аллергиясы, аллергиялық реакцияларының түрлері - есекжем, Квинке ісігі, поллиноз, анафилаксия және т.б.);

- гинекологиялық анамнезі (етеккірдің сипаты, жүктіліктің саны, оның нәтижелері, гинекологиялық ауруларының болуы).

Анамнез жинау тәжірибелік жолмен келетін өнер.

Көптеген науқастар дәрігерге өзінің ауырсынулары жайлы неғұрлым көбірек айтуға тырысады, бұл жағдайда науқастың өзінің ішіндегі ойын толық тыңдап, сөзін бөлмеген дұрыс. Бірақ қолайлы уақытты таңдап, науқастың шағымдарын белгілі бір схема бойынша сұрастыруға бұру қажет.

Науқасты дәрігердің жауаптарына сендірудің қажеті жоқ, себебі, кейбір созылмалы аурулардың симптомдарын науқастар өзі қате қабылдауы мүмкін. Қойылатын сұрақтарды науқастың мәдени деңгейіне қарай түсінікті етіп құрастыру қажет. Науқастың өмірі мен ауруы жайлы аспектілерді дәрігер байқап қалуға тырысуы керек, себебі, тікелей қойылған сұрақтарға науқас жалған жауап беруі мүмкін.

Науқасты тексеру дәрігер мен емделушінің алғаш кездесу сәтінен, яғни шағымдарын және анамнезін жинаудан басталады. Алғашқы қарауда анықталған симптомдар дәрігер үшін сырқаттың дұрыс анамнезін жинауына мүмкіндік береді. Жалпы қараудың басқа зерттеу тәсілдерімен салыстырғанда негізгі жетістігі науқастың ауруы туралы белгілі бір бөлігін ғана зерттеу емес, жалпы белгілерін анықтау болып табылады, ал ол науқастың жалпы жағдайын, көңіл-күйін, жетілуін және т.б. байқауға көмек береді. Бұл болжамды және қорытынды диагноз үшін өте маңызды.

Науқасты қарауды күндізгі жарық бөлмеде және белгілі бір реттілікпен жүргізген дұрыс: бастапқы қарау (басынан аяғына дейін, ауру барысының болжамды оқшаулануына қатыссыз) және жергілікті қарау (басын, мойнын, бетін, дене мүшелерін, аяқ-қолдарын, терісін, сүйектедні, буындарын, көрінетін шырышты қабаттарын, шашын).

Жалпы қараудың нәтижелеріне қарай науқастың жалпы жағдайын, ақыл-есінің, психикалық күйінің және дене бітімінің жай-күйін анықтайды.

Науқастың төсек тартып жату жағдайы белсенді, пассивті және мәжбүрлі болып бөлінеді.

- белсенді - науқас өз бетімен еркін қозғала алады;

- пассивті – өз бетімен қозғалуы қиын, ес-түссіз, ауыр жарақаттанған және безгекпен ауыратын науқастарда болады. Науқастың жалпы жағдайының ауыр белгісі – пассивті жағдай.

- мәжбүрлі жағдай - науқас ауырсынуын басу үшін ауырғанына қарай жатып, ауыруын жеңілдетеді. Бұл жағдай диагностикалық жағынан өте маңызды, тәжірибелі дәрігер мұндай науқасқа қарап, оның ауруына бірден сипаттама бере алады.

Жүрек демікпесі кезінде кіші қан айналымында қанның іркілуіне байланысты науқас мәжбүрлі жағдайда - аяғын түсіріп, тік отыруға (ортопноэ) мәжбүр болады. Сол уақытта жүректің оң жақ бөліктеріне келген қан азайып, өкпеде іркіліс азаяды, ентігу бәсеңсиді. Кардиомегалиямен ауыратын науқастар көбінесе оң жағымен жатады (трепопноэ); сол жағына жататын болса, жүректің жайсыздығын сезінеді. Бронхтық демікпемен ауыратын науқастар ауыр ұстамалар кезінде алдына қарай еңкейіп, қолымен төсектің немесе үстелдің шетінен ұстап отыруды немесе тұруды жөн көреді. Бұндай жағдайда тыныс алуға қатысатын қосымша бұлшықеттер жұмысы қосылып, ентігу азаяды. Егер өкпенің бір бөлігінің қабынуына (пневмония), плевра қуысында сұйықтықтың (экссудативті плеврит, гидроторакс) немесе газдың жиналуына (пневмоторакс) байланысты өкпенің желдетілу қызметі нашарласа, науқас ауырған жағына қарап жатады. Себебі, өкпенің екінші бөлігі тыныс алуға толығырақ қатысады. Құрғақ плевритте және қабырғаның сынуында науқас сау бүйірінде жатқанды қалайды: ауырған бүйірмен жатқанда ауыру сезімі күшейеді. Өкпенің үлкен қуыстары (абцесс, туберкулез кавернасы) бар науқастар бір бүйіріне қарап жатады, себебі, басқа бүйіріне аударылғанда бронхқа сұйық қақырық түсуінен жөтелкүшейеді.

Ұйқы безі көлемінің үлкеюінен төс семсерше астыөрімдердің жаншылуы (индуративті панкреатит, ұйқы безі ісігі) науқастың денесінің еңкеюіне және тізе-шынтақтық жағдайын қабылдауға мәжбүрлейді, бұл іш ауырсынуын жеңілдетеді. m.psoas (паранефрит, жедел аппендицит) аймағында жедел қабыну үрдісінде науқастар аяғын тізе немесе жамбас-сан буындарында бүгеді, аяқтарын жазуға тырысқанда, ауырсыну ұлғаяды. Жедел менингит кезінде науқас басын артқа шалқайтып және аяқтарын ішке бүгіп жатуға мәжбүр.

Сананың бұзылысы дәрежесіне қарай ажыратылады:

Ступор кезінде болады: науқас сұраққа қиналып жауап береді, өзінің қимыл-қозғалысын бағдарлауы нашар. Есте сақтау қабілеті төмендейді, өзін-өзі сақтау инстинкті де жоқ. Ступор негізінен шизофренияда, бас жарақаттарын алғанда, энцефалитте, контузияда кездеседі, сонымен қатар интоксикация белгілерінде көрінеді.

Сопор (ұйқылы, күмәнді жағдайы) науқас терең ұйқыға кетеді, ол ұйқыдан қатты дыбыстан, қозғалтқанда қысқа уақытқа оянады. Ол тітіркендіргіштерге жауап береді, бірақ, сөйлей алмайды. Мұндай науқастар бір жұтым су жұта алады, бірақ тағамды жұтпай, ауыз қуысында ұстайды. Патологиялық рефлекстерін бақылай алмайды, ал физиологиялық рефлекстері бірте-бірте жойылады. Интоксикацияда, бүйрек жеткіліксіздігінде, инфекциялық ауруларда, психотропты дәрілерді шамадан тыс қолданғанда кездеседі. Ступор мен сопорды басқаша «бұлыңғыр сана»(confusio, сананың дезинтеграциясы) терминімен белгілейді.

Гиперсомния – ұйқышылдық, күндiзгi ұйқы кезеңдерiнің пайда болуы, қалыпты физиологиялық ұйқыға өте ұқсас, инфундибулярлы гипофизарлы жүйенің бұзылысына байланысты туындайды.

Гиперсомния келесi түрлерінде болады:

- Нарколепсия (күндізгі ұйқыны жеңе алмау). Мұндай ұйқының кезеңдерi бiрнеше минуттан жарты сағатқа дейiн жалғасады және күніне бірнеше рет қайталанады. Оларды қуатты психикалық қоздырғыштар арқылы бөгеуге болады, бiрақ толық жою мүмкін емес. Көп жағдайда аурудың себебін анықтау мүмкін емес. Қолайлы болжамы: нарколепсия бiрнеше жылдан кейiн кенеттен жоғалады;

- Кезеңді гиперсомния мен полифагия (Кляйне-Левин синдромы) жас ер адамдарда қатты шаршағыштық және ұйқышылдық түрлерінде байқалады. Сергек кезінде дисфория (көңіл-күйінің нашарлығы) және үнемі аштық сезімі, тойымсыздық (полифагия) байқалады. Этиологиясы және патогенезі белгiсіз;

- Пиквик синдромы (белгiлi әдеби кейiпкердiң есiмімен аталған) тыныс жеткiлiксiздiгiмен және кезекті апноэмен жүретін өткiншi нарколепсия.

- Ми бағанының зақымдалуында кездеседі.

Кома - науқасты ешбір сыртқы күштермен оята алмайтынтерең ессіз жағдай. Ағза әр түрлі ерікті қозғалыстары мен әр түрлі сезімдерін жоғалтады. Ағза сыртқы және ішкі тітіркендірігіштерге жауап бермейді. Өмірге қабілеттілік тек негізгі вегетативті қызмет деңгейінде ғана жүзеге асырылады. Көздің қасаң қабығының және қарашықтың рефлекстері жауап қайтармайды. Команың кейбiр түрлерiнiң бастапқы кезеңдерiнде қозу симптомдары байқалады (бауыр комасы, Морганьи-Адамс-Стокс синдромы).

Кома ОЖЖ (ЦНС) әр түрлі бөлігі зақымданғанда пайда болады (мидың үлкен жарты шарлары, орталық ми, ретикулярлы формация, тамыр қозғалысы орталығы). Кома бірқатар факторлардың әсерінен дамуы мүмкін: механикалық (мидың көлемдіісігі, ми сауытындағы қанды ісік, бас сауытының қысымының жоғарылауы), химиялық (көмiрқышқыл газымен, этанолмен, есiрткiлермен улану), гормонды (адиссониялық криз, тиреотоксикалық криз, гипотиреоз, Симмондс синдромы, гипергликемиялық кома, гипогликемиялық кома), эндогенді интоксикация (уремиялық, диабетті, бүйрек комасы), қан айналымының бұзылуы (Морганьи-Адамс-Стокс синдромы). Ұзақ уақыт созылған ессіз жағдаймен қатар, бір сәттен бірнеше минутқа созылатын талу (синкопэ) жиі кездеседі. Оның көп жағдайдағы себебі мидың жедел ишемиясы болып табылады.

Сонымен қатар, галлюцинациямен жүретін, психомоторлы және ауыр инфекциялық ауруларға тән (крупозды пневмония, бөртпе сүзегі), кейбір улануларда орын алатын (алкогольмен, есірткілермен) естің шектелуін (делирий, сандырақтау) ажыратады.Делирийдің болжамды мәні жағымсыз.

Дене бітім (habitus). Дене бітімі ұғымына бой, салмақ, дене пішіні, даму дәрежесі және қаңқа бұлшық етінің тонусы, қаңқа құрылысы жатқызылады. Мұндайда қараудан басқа керекті мәліметтерді антропометрия арқылы алуға болады.

Қалыпты жағдайда адамның бойы тұқым қуалаушылыққа байланысты. Солтүстік Еуропа халқы үшін бойдың 190 см болуы қалыпты болып есептеледі. Ал африкандық пигмейлерде бойы 160 см болса,онда ұзын деп есептеледі. Эндокринді аурулар бірінші кезекте бойдың өсуінің бұзылуына әкеледі. Алыптық (бойы 200 см-ден жоғары) гипофиздің соматотропты гормонының гиперпродукциясы (гипогенитальді алыптық) мен алдыңғы бөлігінің қызметі бұзылғанда және жыныстық жетілу кезінде жыныс бездері қызметінің төмендеуі нәтижесінде дамиды. Егер соматотропты гормонының гиперпродукциясы кемел жаста пайда болатын болса, акромегалия туындайды (бірінші кезекте қолдың, табанның, мұрынның, иектің, жақ сүйегінің көлемінің ұлғаюы). Ергежейлілік (нанизм) деп ер адамдарда 145 см-ден, әйелдерде 135 см-ден төмен бойды айтады. Ергежейлік мына жағдайларға байланысты пайда болады:

- зат алмасу қызметінің бұзылуы (алиментарлы жеткіліксіздік, Д витаминінің жетіспеуі, созылмалы гипоксия, бала жасында қант диабетімен сырқаттануы);

- сүйектердің дамуының бұзылуы (хондродистрофия, Даун синдромы);

- гормональдық бұзылыстар (соматотропты гормонның бөлінуінің азаюы, балалар гипотиреозы, жыныс бездерінің ісігі, адреногенитальді синдром).

Бойдың өсуінің ауытқулары көбіне адамның денесі мен аяқ-қолдарының өлшемінің сәйкес келмеуімен қатар жүреді. Оған мысал ретінде Марфан синдромын келтіруге болады: арахнодактилия («өрмекші саусақтары»), бойының және аяқ-қолдарының аса ұзын болуы (мұның өзінде жазылған қолдың ұзындығы денеден ұзын), ойық кеуде, кифосколиоз, глаукома, долихоцефалия, бет пішінінің ұзаруы, көз жанарының шығыңқылығы, жүректің аралық бөліктерінің бұзылысы, қолқалық қақпақша жетіспеушілігі.

Салмақ (дене салмағы) қалыпты жағдайда көптеген әсерлерге, біріншіден, тұқым қуалаушылыққа, тамақтану рационына, өмір салтына байланысты. Адам дене салмағының сандық көрсеткіші болып дене салмағы индексі (ДСИ, Кетле индексі) болып табылады, 20 жастан асқан тұлғалар үшін бой өлшемі мына формуламен есептеледі:

 

Дене салмағы индексі = m/h²

 

мұндағы m − килограммен өлшенген дене салмағы, h − метрмен өлшегендегі адам бойы.

ДСИ 15-ке дейін жіті салмақ жетіспеушілігі, 15-20 - салмақ жетіспеушілігі, 20-25 - қалыпты салмақ, 25-30 - артық салмақ, 30-дан жоғары семіздік болып саналады.

Семіздік жергілікті және жалпы болады. Біріншісі гиперкортицизм немесе Иценко-Кушинг синдромында (ай тәрізді бет пішіні, дененің жоғарғы бөлігінің семіздігі, беттің қызаруы, сандағы, іштегі, белдегі қызғылт-көкшіл жолақтар (3-1 сурет); симметриялы аденолипомотозда (иық пен мойында майдың жиналуы), евнухоидизмнің нәтижесіндегі стеатомастия, үдемелі липодистрофия (дененің жоғары бөлігінің арықтығына қарамастан, мықыннан төмен қарай майдың жиналуы) кезінде байқалады.

Ер адамдарға ішке шектен тыс майдың жиналуы (Фальстаф типі, неміс авторларының «сыра ішу салдары», 3-2 сурет), ал әйелдер үшін белге (жамбасына, сандарына) майдың жиналуы тән.

Жайылған немесе жалпы семіздік психогенді (соматикалық депрессия нұсқасындағы булимия, 3-3 сурет), генитальді (климакс, кастрация), гипоталамды (адипозо-генитальді дистрофия кезінде жоғары ұйқышылдықпен, терморегуляцияның бұзылуымен, жыныс қызметінің төмендеуімен, сүйектің тығыздалуының, зәр бөлінуінің салыстырмалы тығыздығының төмендеуі бұзылыстарымен, полиуриямен қатар жүреді) және диэнцэфальдық генезге байланысты. Диэнцефалдық семіздік жыныстық жетілуден кейін басталады және сырттай гипоталамдық семіздікті еске түсіреді, бірақ бұл жағдайда сүйектің тығыздалуының бұзылуы болмайды. Диэнцефалды синдром гипофиздің немесе гипоталамус оймышының ісігінің, мидың үшінші қарыншасының негізіндегі туберкулездің, менингиттің нәтижесінен пайда болады.

Тұрақты дене салмағы индексінің төмендеуін арықтық дейді. Көпшілік жағдайда бұл тұқымына тарту ерекшелігін көрсетеді және патологиялық белгі болып саналмайды (3-4 сурет). ДСИ-дің әдеттегі салмағынан төмендеуінің, яғни арықтаудың диагностикалық мағынасы бар. Арықтаудың ең төменгі дәрежесі кахексия, ол терінің қарасұр түске боялуымен, гипопротеинемиялық ісінулерімен, дене t°-ның төмендеуімен, брадикардиямен және ең бастысы, қатты әлсіздікпен сипатталады.

 

 

3-2 сурет. Фальстав типі бойынша семіздік (ер адамдарда)

3-3 сурет. Жайылған семіздік

Әдетте, арықтау тәбеттің төмендеуінен немесе оның мүлдем болмауынан туындайды. Алайда, кейбір ауруларда (гипертиреоз, қант диабетінің I типі) полифагия болса да, адам салмағын жоғалтады.

Осы немесе өзге дәрежелі арықтық мына себептердің әсерінен дамиды:

- өңештің және асқазанның түрлі текті декомпенсациялы стеноздары (өңештің күйіктері, кардия ахалазиясы, қатерлі ісіктер);

- ащы ішекте астың қортылмауы және сіңірілмеуі (глютеинді энтеропатия, сыртқы секреторлық ұйқы безінің жеткіліксіздігі, ащы ішек ісіктері);

- әр түрлі оқшауланған қатерлі ісіктер («обырлық арықтау»);

- созылмалы жүрек жеткіліксіздігінің соңғы кезеңдерінде («жүрек кахексиясы»); 3-4 сурет. Конституциональді

арықтық

- жоғары катаболизмді эндокринді аурулар кезінде (гепертиреоз, 1-ші типті қант диабеті, гипопитуитаризм);

- ұзақ уақытқа созылатын созылмалы аурулар кезінде (туберкулез, қартайған шақтағы жайылған атеросклероз);

- гельминтоздардың болуы (аскаридоз, тениоз);

- ас ішуден өз еркімен бас тартуы (есірік, шизофрения, маниакальды-депрессивті психоз, жүйке ауруынан пайда болған тәбеттің жойылуы, ұзаққа созылған ораза).

Дене салмағының патологиялық төмендеуі бұлшық еттің семуімен қатар жүреді. Қаңқа бұлшық етінің дамуын, бұлшық ет тонусын қараумен және пальпациямен анықтауға болады. Жалпы, бұлшық еттің семуі тонустың тым төмендеуімен, сонымен қатар, дерматомиозит шегіндегі миопатиялық синдроммен, полимиозитпен (myasthenia gravis) көрініс береді. Бұлшық еттің жиырылу қызметінің төмендеуі мен жергілікті семуі (парез) немесе оның толық жойылуы (паралич) бірінші кезекте орталық ми жүйесінің бұзылуымен (инсульт, ми орталығының ісікпен қысымдалуы) сипатталады, сирек жағдайларда перифириялық нейропатия (қант диабеті, В және РР гиповитаминозы, маскүнемдік) нәтижесінде болады.

Бұлшық ет гипертонусы Паркинсон ауруының маңызды белгілерінің бірі. Мұндай науқастардың бұлшық еттерінің қатаюы сипап сезу арқылы анықталады («тісті дөңгелек» феномені).

Адамның тұрпатын зерттеу нәтижелері конституциялық үлгі ретінде қаралады. Конституция- белгілі бір адамның қоршаған орта факторына реакциясының ерекшелігін анықтайтын тұқымқуалаушылық және жүре пайда болған морфофункционалдық ерекшеліктерінің тұтастығы. Дені сау адамдардың арасында конституциялық типтері үш түрге бөлінеді: астеникалық, нормастеникалық және гиперстеникалық;.

Астеникалық конституция: дене тұрқы ұзын, аяқ-қолдары ұзын және жіңішке, тар иық, қаңқа бұлшық еттері дұрыс дамымаған, көбінесе арық, бет сүйегі жіңішке, көкірек қуысы жіңішке және жалпақ.

Ал гиперстеникалық; конституцияда керісінше, адамның көлденең өлшемдері басым, кең және үлкен кеуде, иықтары кең, қаңқа бұлшықеттері жақсы дамыған, бет пішіні жалпақ.

Нормастеникалық; конституциялы адамдар дене бітімі жағынан гиперстениктер мен астениктердің арасындағы орташа қалыпты жағдайда.

Теріні зерттеу көбінесе оны қарау және ұстап көру арқылы жүзеге асады. Көбінесе терінің өзгерістері әр түрлі себептерге байланысты болуы мүмкін, сондықтан, адамды толық тексерістен өткізеді: терісінің түсі, ылғалдылығы, тургоры, ісінуі, көк тамыр торабының, шаштарының, тырнақтарының күйі, бөртпелердің, тыртықтардың болуы тексеріледі.

Терісінің түсіне баға берер кезде сыртқы факторларды ескеру керек. Теріні көбіне күндізгі жарықта тексерген дұрыс. Бөлменің қабырғаларының суық түске боялуы науқастың терісін бозғылт етіп көрсетіп, ал керісінше, қызғылт электр шам жарығының түсуі науқастың бетін қызарып тұрғандай көрсетеді. Физиологияның шарттарына сай терінің түсі қан тамырлар торының қалыңдығы мен даму дәрежесіне байланысты болады.

Терінің бозғылт түсті болуы әдетте анемияға байланысты болады. Бірақ көп жағдайда тері бозғылт болғанымен, қанның анализіндегі көрсеткіштер қалыпты болады. Мұндай бозғылт тері қабынбаған ісінулерге тән (мысалы: бүйрегі сырқаттанған науқастарда қан тамырларының қысымдалуы салдарынан сұйықтыққа толуы) немесе әсіресе бет терісінде, қан тамырларының түйілуі, естен тану, аффективті күй (қорқыныш, ашу) байқалуы мүмкін. Шеткі қан тамырларында, жүректің камерасында (дилатациялық кардиомиопатия), іш қуысының қан тамырларында (өткір перитонит) қанның дұрыс бөлінбеуінен де тері бозаруы мүмкін.

Физиологиялық жағдайда терінің әсіресе, бет пен мойынның терісінің қызаруы күн көзінің ашық түсуінен және желден болады. Сонымен қатар, тері асты қан тамырларының кеңеюімен сипатталатын беттің қызаруы созылмалы маскүнемдіктің белгісі. Бет пен мойында ұзаққа созылмайтын қызарулардың пайда болуы (erythema pudoris) психикалық құбылыстарға да байланысты (ұялу, қобалжу). Беттің қызаруы, көзде әлсіз жылтырдың пайда болуы қызбамен және туберкулезбен ауыратын науқастарда кездеседі («шырайлы көкжөтел»). Бастың сақинасында (hemikrania) бір жақты беттің гиперемиясы жиірек кездеседі. Соңғысы тері аурулары (дерматит, флегмона) сипаттамасы ретінде қарастырылады. Полицитемиядағы терінің қызаруы қандағы эритроциттер мен гемоглобиннің жоғарлауына байланысты.

Цианоз (көгеру) жалпы немесе белгілі бір жердің терісінің күлгін қызғылт түске боялуы. Жалпы цианоз созылмалы тыныс алуы жеткіліксіздігінің нәтижесінде болатын қалпына келтірілген гемоглобиннің көбеюімен өкпеде оттегі алмасуының бұзылуынан, жүректің туа болған ақауларында, жүректің оң жақ бөлігінен сол жақ бөлігіне қан құйылғанда дамиды. Бір ғана бөлікті қамтитын шекараланған цианоз веналық қанның іркілуімен немесе вена тамырларының бітелуімен (тромбофлебит), сонымен қатар, қан тамырларын тарылтатын нервтердің суықтан немесе сал ауруына ұшырағандықтан, аяқ-қолдардазақымдалуымен сипатталады.Акроцианоз (саусақ ұштары, мұрын, ерін, бет алмасы) жүрек жетіспеушілігінің нәтижесінде қан айналымының бұзылуынан дамиды.

Сарғаю(icterus) теріде және шырышты қабаттарда билирубин пигментінің көбейіп кетуінен дамиды (толығырақ «Ас қорыту мүшелері ауыратын науқастарды зерттеу әдістері» бөлімін қараңыз).

Терінің қола түске боялуы күнге қатты күйген тәрізді көрінеді, ол гипокортицизмге (Аддисон ауруы) тән. Пигментация бәрінен бұрын терінің ашық жерлерінен және әдеттегі қошқыл түсті тері беттерінен (қолтық астында, шат аралықта, емізіктерде) анық байқалады. Боялу бірте-бірте бүкіл денеге жайылып, тек табан мен алақан ғана өз түсінде қалады.

Терінің өзінің қалыпты түсті пигментінен толық арылуы альбинизм деп аталады. Терінің ақшыл түріндегі пигменттенуі (витилиго) бауырдың созылмалы диффузды ауруларына байланысты. Екінші реттік мерез ауруында бұрынғы розеолезды бөртпелердің орнына майда ақ дақтар пайда болады.

Дененің ылғалдығының физиологиялық жоғарылауы (гипергидроз) қоршаған ортаның жоғары температурасы (климаты ыстық елдерде, кәсіпорындардағы ыстық цехтарда) кезінде байқалады.

Жедел қызбамен ауыратын науқастардың жоғары температурасының күрт төмендеуі кезінде (крупозды пневмония, сепсис), қызуды түсіретін дәріні қолданғаннан кейін немесе дене температурасы жоғарылағанда (жедел буын ревматизмі), күшті тершеңдік пайда болады. Түннің екінші жартысындағы қатты тершеңдік туберкулез ауруына тән.

Терінің және шырышты қабаттың құрғауы – организмнің сусыздануы біріншіден, іш өтуден (тырысқақ), жиі лоқсудан (улану, жүктіліктің алғашқы кезіндегі токсикоз), өңеш қабырғасының немесе қалтарысының тарылуынан (қатерлі ісіктер) және бүйректің шамадан тыс су бөлуінен (қантсыз диабет) болады.

Терінің тургоры оның серпімділігін көрсетеді және пальпациямен анықталады (білезіктің ішкі жағының терісі жиналатын жерін екі саусақпен тартып жіберген кезде орнына келуі). Сау және жас терінің қасиеттерінің бірі – «жақсы тургор». Оның дәрежесі қан айналымның және тері асты май клечаткасының дамуына, теріде сұйықтықтың мөлшеріне байланысты. Жас адамдарда тургордың төмендеуінің белгілі бір диагностикалық маңызы бар.

Ісіну – қанның сұйық затының немесе лимфаның қан тамырларына шығып, жасуша аралықтарына (ұлпа ісігі) немесе ағзаның бос қуыстарына жиналуы (қуысты ісіну): плеврада жиналса – гидроторакс, іш қуысында жиналса – асцит, перикард қуысында жиналса – гидроперикард. Айқын көрінетін ісікті сыртынан көруге болады. Тері ісініп тұрады, ісінген орындарда қалыпты шұңқырлар тегістеліп,сүйектердің пішіндері өзгереді. Қатты ісінуде эпидермистің түлеуі, жарылғанда сұйықтық бөлінетін төмпешіктер пайда болуы мүмкін. Ісінген жерді басқанда, саусақты алғаннан кейін де бірнеше минут сақталып тұратын шұңқыр пайда болады. Ісіктер жалпы және жергілікті болады. Жалпы ісіктер дененің барлық бөліктеріне немесе белгілі бір жерге симметриялы жайылады (жүрек және бүйрек ауруларында). Жайылған ісіктер анасарка деп аталады. Жергілікті ісіктер асиммертиялы болып орналасып, жергілікті қан және лимфа айналымының бұзылысынан туындайды.

Тері асты эмфиземасы - тері асты клетчаткасында ауаның болуы, ол сыртқы жарақат арқылы немесе ішіне ауа түскен мүшенің жарылуынан (қатерлі ісікпен зақымдалған өңеш қабырғаларының немесе қабырға сынуы кезінде өкпелік альвеолалардың жарылуы) болуы мүмкін. Алдымен ауа көкірек қуысының борпылдақ ұлпасынаенеді, одан кейін тері астына түседі. Газды гангренада эмфизема анаэробты бактериялардың әсерінен терінің өзінде де пайда болуы мүмкін. Тері асты эмфиземасы крепитация феномены бойынша пальпаторлы әдіспен анықталады, ол сырттай қатты аязда, аяқ астындағы қардың сықырындай болып естіледі және тері асты клечаткасында ауа көпіршіктерінің жыжуымен сипатталады.

Терідегі бөртпелердің диагностикалық маңызы өте зор.

- Розеолалар (майда дақтар) алқызыл, дөңгелек, кішілеу дақтар (ұсақ қан тамырлардың кеңеюі), басқанда жоғалып кетіп, қайта пайда болады. Әдетте олар бөртпе сүзегі,екіншілік мерез, вирусты инфекциялар кезінде іш терісі мен кеуденің астыңғы жағында пайда болады.

- Эритема - терінің қызарған жерінің көлемді өзгерісі, қызаруы (3-4 см). Ол терінің қалыпты бөліктеріне қарағанда, аздап көтеріліп тұрады (экзантема). Эритемаға аллергиялық генез тән (тамақ және дәрілік аллергия), сепсисте, менингитте болады. Оның бір түрі түйіндіэритема (erythema nodosum) болып табылады, оның морфологиялық субстраты терінің терең аллергиялық васкулиті; әйел адамдарда жиі кездеседі, сирақта немесе білекте пайда болады. Бұл спецификалық емес реакциятуберкулез, саркоидоз, ревматизм, қатерлі ісіктердің пайда болуында кездеседі.

- Есекжем ақшыл түсті, теріден көтеріліп тұратын сулы күлбіреу, теріні қышуы, бұл негізгі аллергиялық ауру болып есептеледі, көбінесе қалақай шөбінен күйген сәтті еске түсіреді.

- Герпес (ұшық, теміреткі) көлемі 5-10 мм-ді құрайтын, іші сұйықтыққа толы көпіршіктер. Бірнеше күннен кейін көпіршіктер жарылады да, орны кеуіп қалады. Герпестік бөртпе V. Herpes simplex, V. Herpes zoster, V. Herpes ruber planum вирустарынан пайда болады.

- Терінің қанталауы (геморрагия) әр түрлі формадағы, локализациясындағы және пішіндегі қызыл дақтар. Уақыт өткен сайын олар түстерін өзгертіп отырады: жасыл, сары түсті болады, бозарады, мүлдем жоғалады. Эритемадан айырмашылығы, олар басқан кезде жоғалып кетпейді.

- Петехиялар терідегікішкентай қан құйылулар. Олардың пайда болуы әр түрлі этиологиялы (аутоиммунды тромбоцитопениялы Верльгоф ауруы, менингит кезіндегі симптоматикалық тромбоцитопения, жәншау, күл ауруы, туберкулез, лейкоз, гемолиз, жүйелі қызыл жегі, дәрілік аурулар) тромбоцитопения мен тромбоцитопатияға байланысты. Терідегі үлкенірек дақ тәріздес қан құйылуы (экхимозалар) және қанды қызару(суффизий) плазмалы гемостаздың (гемофилияның әр түрлі пішіні, гипопротромбинемия және т.б.) бұзылысында көрінеді.

- Түктердің көбеюі адамның жынысына тікелей байланысты. Түктілікте жыныстық айырмашылықтың болмауы гипогонадизмге себепкер болады. Шаштың сынғыштығы, көп түсуі гипертиреоздың, темір жетіспеушілігінің белгілері болуы мүмкін. Шаштың ойылып түсуі (ұялы тақыр) мерез ауруы кезінде (alopecia luetica) байқалады. Шаштың уақытша түсуі ауыр жұқпалы аурулар кезінде болады. Қалыпты жағдайларда ер адамдардың шамадан тыс түкті болуы кейбір халықтарда кездеседі (кавказдықтарда). Әйелдердің аяғының, сүт бездерінің, бетінің шамадан тыс түктенуі гирсутизм деп аталады және ол аналық бездің верилизді ісігіне алып келуі мүмкін.

Бет әлпетініңдиагностикалық және прогноздық мағынасы бар. Қалыпты бет әлпеті науқастың жағдайының жақсы екенін көрсетеді, ал керісінше, қиналған бет әлпетінауқастың қиналып тұрғандығын көрсетеді.

Беттегі кейбір өзгерістер патогмонды сипатта болып келеді. Мысалы: жүйелі склеродермияда ауыз ойығы кішірейіп, әрең ашылады, айналасында және ерінде көптеген ұсақ қатпар («қатпарлы ауыз») пайда болады. Еріндері жіңішкереді, тартылады, кейде тістері көрінетіндей, жоғары көтеріледі. Бет терісі де жұқарған, тартылған, мұрыны үшкірленеді. Бұндай науқастың түр әлпеті «византиялық иконаның түріне» ұқсайды. (3-5 сурет).

Ісінген бет әжімдердің және қатпарлардың жазылуымен, қабақтың қатты ісінуімен (Корвизар беті) сипатталады. Өткір перитонитпен, ішек түйілуімен ауыратын науқастардың беті бозарған, көздері шүңірейіп, мұрыны, иегі үшкірленген, терісін жабысқақ суық тер жапқан болып көрінеді (Гиппократ

беті). Сіреспе ауруларында науқастың бетінің мимикалық бұлшық еттері күлген сәтіндегідей жиырылады, ал бетінің жоғарғы бөлігінде және маңдайында мұңайған кезіндегідей қатпарлар түзіледі. Оны медицинада сардоникалық күлкі деп атайды. Гипертиреозкезінде көздер кең ашылған, жылтыр, бадырайып тұрғандай болады, бет әлпеті әлденеге мазасызданып тұрғандай кейіпке енеді (экзофтальм; 3-6 сурет).

Ай тәрізді, күрең қызыл дақтар Иценко-Кушинг синдромына, беттің жоғарғы бөліктерінің үлкеюі акромегалияға тән. Беттің асимметриясы, еріннің бір жағына қарай ығысуы мидағы қан айналымының бұзылуына байланысты аурумен сырқаттанудан болуы мүмкін.

Көздерді қарағанда қабақтарына, көз алмасына, көз саңылауына, конъюктивасына, қарашыққа назар аударады.

Қабақтың ісінуі бүйрек ауруларында жиі кездеседі, сирек микседема, трихинеллёз аурулары кезінде байқалады. Үстіңгі қабақтың төмен түсуі (птоз) n.oculomotorius-тың ми қан айналымы шеңберіндегі зақымдалуында, ми мерезінде немесе Клод Бернар-Горнер синдромында байқалады. Бадырақ көз (э кзофтальм) гипертиреоз кезінде ретробульбарлы клетчатканың екі жақты ісінуінен болады. Біржақты экзофтальм – көзге қан құйылудың немесе ретробульбарлы қабынудың симптомы. Шүңірейген көз алмасының (энофтальм) екі жақты болуы қатты сусыздану кезінде, ал бір жақты - Клод Бернар-Горнер синдромында байқалады.

Қарашықты қарағанда оның m.sprintser papillae (көзді қозғалту нервісімен сипатталатын) және m.dilatators papillae- нің (симпатикалық нервпен сипатталатын) жағдайына тәуелді көлеміне назар аударған жөн. Қарашықтың тарылуы (миоз) көз қозғаушы немесе парезді симпатикалық жүйкенің тітіркенуінің нәтижесі. Ол зәрден қан білінуде, қабыну процестерінде және бас сүйек ішінде қан кетуде, никотинмен және саңырауқұлақпен уланғанда, арқа семуінде кездеседі. Қарашықтың үлкеюі (мидриаз) көз бұлшықеттерінің парезінен және симптоматикалық жүйкенің тітіркенуінен болады. Ол ессіз күйге түскенде (уремиялық комадан басқа), мерезде, холинолитиктермен уланғанда, қатты ауырсынуларда кездеседі.

Қарашықтар көлемінің әр түрлі болуы анизокория деп аталады. Анизокория туралы сипаттама (мидриаз – бір жағында, миоз - екінші жағында) алу үшін міндетті түрде көз қарашығының жарыққа сезімталдығын тексеру керек: патологиялық процесс жарыққа реакцияның өзгерген жағы болып есептеледі (көру қабілеті нашарлаған, жойылған).

Клод-Бернар-Горнер синдромы – гомолатеральді төмен ығысу (птоз), миоз және энофтальм, сонымен қатар, жергілікті жердегі терінің қызбасы және сәйкес беттің тершеңдігі. Бұл синдромның себебі симптоматикалық бағанның өкпенің жоғарғы бөлігінің көлемді ісігінен немесе қолқаның кеуделік бөлігінің аневризмасымен жаншылуы болуы мүмкін.

Лимфа түйіндері. Науқасты қарағанда және пальпацияда мойнындағы, қолтық астындағы, шабындағы және басқа бөліктеріндегі лимфа түйіндерінің үлкеюін, консистенциясын, ауырсынуын, жылжымалылығын анықтаймыз. Қалыпты жағдайда лимфа түйіндері көрінбейді және пальпацияланбайды. Қабыну кезінде (регионарлы лимфоаденит) пальпацияда түйіндердің үлкейгені (лимфома, метастаздармен зақымдануы) байқалады. Лимфа түйіндерінің консистенциясының жұмсақ (созылмалы) болуы патологиялық процестің бастамасы екенін, ал олардың қатты, тығыз болуы дәнекер тінінің өсуін көрсетеді. Олардың консистенциясының кедір-бұдыр болуы қатерлі ісіктерді, ал жергілікті терінің қызаруы және ауырсынуы - түйіндердің өзінде және қоршаған тіндерінде өткір қабыну процесінің болуын (периаденит) көрсетеді. Лимфа түйіндерінің іріңдеуі көбіне туберкулездің әсерінен болады.

Буындар. Қарағанда және пальпацияда буындардың көлемінің, пішіндерінің және қызметінің өзгеруін, ісінуін анықтайды. Буындардың үлкеюі, пішіндерінің өзгеруі, пальпация және қимыл кезіндегі ауырсынулар, жергілікті терінің қызбасы, симметриялық буындармен салыстырғандағы гиперемиясы өткір артриттің; белгісі. Ол м оноартрит (бір буынның зақымдануы), олигоартрит (бірнеше буындардың зақымдануы), полиартрит (көптеген буындардың зақымдануы) деп ажыратылады. Буындардың қызметі мен конфигурацияларының зақымдану деңгейіне байланысты деформациялаушы және анкилоздаушы артрит (мысалы, ревматоидты полиартрит) болып ажыратылады. Қолдың дистальді фаланг аралық буындарының қалыңдауы, өсуі және оның кейде табанда болуы (Геберден түйіні) подагралық артриттің белгілері. Қолдың саусақтарының ұшындағы фаланганың қалыңдауы («барабан таяқшасы», Пьер Мари-Бамберг симптомы) созылмалы жүрек және өкпе ауруларында байқалады.

Дене қызуын өлшеудің диагностикалық мәні өте зор. Дене қызуын көп жағдайда қолтық асты шұңқырында өлшейді, бірақ тік ішектен өлшеген температура (ректальді температура) нақтырақ болып келеді. Себебі, тік ішек температурасы қоршаған орта температурасына тәуелді емес.

Қалыпты және патологиялық жағдайда адамның дене температурасы тәулік ішінде өзгеріп отырады. Дене қызуын өлшеу тәулігіне екі рет жүргізеді – сағат 7 мен 9 аралығында және 17-19 аралығында. Кейбір ауруларда температура басқа уақытта да көтеріледі, сондықтан, әр 2-3 сағат сайын температураны өлшеп, алынған мәліметті график түрінде қағазға жазған дұрыс (температура қисық сызығы).

Қалыпты жағдайда адамның дене температурасы 36,4 - 37°С аралығында өзгереді. Температураның көтерілуі (қызба) бұлшықеттің дірілімен (тоңумен) білінеді, ал түскені - тершеңдікпен, жалпы әлсіздікпен сипатталады.

Көтерілу дәрежесіне байланысты адамның дене температурасы бөлінеді:

1) субфебрильді температуда — (37° - 38°С)

2) орташа жоғары дәрежедегі температура — (38° - 39°С)

3) жоғары температура — (39° - 40°С)

4) өте жоғары температура — (40°С жоғары)

41ºС-тан асқан температура гиперпирексия деп аталады және мидың ісінуіне алып келуі мүмкін.

Тәуліктік температура өзгерісіне байланысты қызбаның негізгі үш түрі бар:

1) тұрақты (febris continua), тәулік бойы температураның көтерілуі. Максимум және минимум айырмашылықтары 1°С-тан аспайды.

2) әлсіретуші (febris remittens), тәулік ішінде температураның жоғары болуы. Бірақ өзгерістері 1°С-ден артық.

3) ұстамалы (febris intermittens), қызба қалыпты және төмен температурамен алмасып отырады. Температура тәулігіне жиі көтеріліп, бірнеше рет түседі. Әр көтерілгенде науқас қалтырап, түскенде қатты тершеңдікті сезінеді. Мұндай қызба гектикалық (febris hectica) деп аталады. Кей жағдайда өте жоғары температура кешке емес, таңертең байқалады (febris inversus).

Бір тәуліктен аспайтын уақытқа созылатын жедел қызба эфемерлі (febris ephemera) деп аталады және инфекциялық ауруларда абортивті кезеңдерде байқалады. Сонымен қатар, күнге күю кезінде (гипертермия), қатты қобалжудан, гемотрансфузиядан, парацентезден кейін және операция кезінде байқалады (резорбциялық қызба).

Төменгі температура деп 36,4°C-ден төмен температура есептеледі. Өткір жұқпалы ауруларда реконвалесценциялық сатысында, қан айналым бұзылысында, көп қан жоғалтуда, жалпы тоңу мен ұзақ уақыт бойы ашыққанда байқалады.

 

 

Өзін-өзі бақылау сұрақтары:

1) Кіші қан айналымындағы қан іркілісінде науқастың мәжбүрлі жағдайына сипаттама беріңіз.

2) Трепопноэ дегеніміз?

3) Гиперсомния дегеніміз?

4) Акромегалия дегеніміз?

5) Кетле индексін есептеу формуласын жазыңыз.

6) Иценко-Кушинг синдромының сыртқы көріністеріне және себептеріне сиппатама беріңіз.

7) Erythema-pudoris дегеніміз не?

8) Қола түстес терінің түсі қандай ауруға тән?

9) «Византиялық икона беті» қандай ауруға тән?

10) Клод Бернар-Горнер синдромының сыртқы көріністерін сиппаттаңыз.

Тарау