Кпе аускультациясы

Өкпе аускультациясы осы заманға дейін үлкен диагностикалық маңызын жоғалтқан жоқ. Тыныс алу шуылдарын есту көне антикалық заманнан бері келе жатыр, бірақ аускультация әдісін ойлап тапқан француз клиницисі Рене Лаэннек (1781-1826 жж.) болып есептеледі.

Аускультацияның екі түрін ажыратады:

- тікелей – дәрігер науқасқа тікелей құлағын қою арқылы тыңдау;

- аспаптық – естігіш түтік: стетоскоп (мембранасыз, гр stethos - кеуде, scopeo - қараймын) немесе фонендоскоп (мембранасы бар, гр phonos - шу, endo – ішінде) арқылы жүзеге асырылады.

Тікелей аускультацияның ерекшелігі – шығатын дыбысты тікелей естуге мүмкіндік береді, ал стетоскоп арқылы тыңдағанда стетоскоптың үлкен шеті құлағына, ал кіші шеті науқасқа қойылады, оны қолданғанда дыбыс кедергісіз анық, фонендоскоптың дыбысынан салыстырғанда жай естіледі.

Аускультацияның жалпы ережелері:

- науқастың кеудесінен киімінтолық шешу керек, себебі, киім дыбысқа кедергі келтіруі мүмкін;

- кеудесін қалың түк жапқан науқас болса, түктерін сумен сулау немесе майлау қажет, түктердің фонендоскоптың мембранасына үйкелісі тыныс алудың патологиялық шуларына ұқсайды;

- аускультация жасайтын бөлме жылы және тып-тыныш болуы керек;

- фонендоскопты науқастың терісінен сырғып кетпес үшін кеудегетығыз қою керек, керісінше жағдайларда мембрананың сырғуы кедергілер тудырады;

- фонендоскоптың мембранасын денеге қатты тығыз қоюға болмайды, себебі ол дыбыстың өткізілуін төмендетіп, тыныс алу экскурсиясына кедергі болады, сөйтіп, дыбыстың өткізілуін нашарлатады;

- бір фонендоскопты неғұрлым ұзақ қолдану керек, себебі, дыбыстың шығуы оның конструкциясымен де тығыз байланысты;

- аускультацияны науқасты отырғызып өткізген жөн.

Бірінші негізгі тыныс алу шуларын, содан кейін патологиялық шуларды тыңдайды (егер болса).

Негізгі тыныс алу шуларына везикулалық және бронхиалдышулар жатады. Оларды науқас мұрынымен тыныс алғанда тыңдаған жөн. Дыбыстың ең жақсы естілген жерінде тыныс алу және тыныс шығару фазаларының ұзақтығына назар аударылады. Диагностикалық аспектіде негізгі тыныс алу шуларының аускультациясының маңызы зор: кез келген өкпе аурулары негізгі тыныс алу шуларының өзгеруімен жүреді.

Қалыпты бронх тынысы ауа дыбыс өзегі арқылы өткенде кеңірдек пен көмекейден естіледі (синонимы - ларинготрахеалды тыныс алу).

Оның аускультациялық белгілері:

- ұзақтығына қарай дем шығару дем алғанға қарағанда созылыңқы;

- бас бронхтар, кеңірдек пен көмекейдің үстінен және жауырын аралығындағы ІІІ-ІV кеуде омыртқасының деңгейінде жақсы естіледі.

Бронх тынысы кеуде қуысының белгілі бір бөлігінен анықталса, бұл өкпенің патологиялық өзгерістерін білдіретін патологиялық бронх тынысы болып табылады. Кеңірдек пен бас бронхтарға жақын жатқан өкпе тіндерінің ошақты тығыздалуы (пневмония, ателектаз, ісік) кезінде бірінші кезекте патологиялық бронх тынысы естіледі.

Патологиялық бронх тынысының бірнеше түрі бар:

- күшейген (зақымдалу ошағы беткей орналасқан кезде естіледі);

- әлсіреген (зақымдалу ошағы терең орналасқан кезде естіледі);

- амфора тынысы (өкпедегі қабырғасы жұқарған қуыстың үстінен 6 см кем емес диаметрден естіледі, аузы тар жұқа шынылы құмыраға үрлегенде естілген дыбыс амфора дыбысына ұқсас);

- металл дыбысы (ашық пневмоторакста металлды ұрғандай дыбыстың естілуі);

- қабырғалық (физиологиялық бронх тынысы естілетін аймақта кеңірдек пен көмекейдің ісіктік стенозында естіледі).

Қалыпты везикулалық тыныстың пайда болуы тынысты ішке алған кезде альвеолалардың көп мөлшерде ауамен толуында байқалады. Оның аускультациялық белгілері:

- дем шығарудың ұзақтығы дем алудың 1/3 бөлігін құрайды;

- дыбыс кеуде қуысының екі жағынан да өкпелік паренхиманың үстінен тыңдалады;

- кеуде қуысының симметриялық аймақтарында біркелкі дыбыс болуы керек (оң өкпенің жоғарғы ұшында визикулярлы тыныс қаттырақ естіледі, оң жақ бронхтық жоғарғы бөлінінің беткей орналасуына байланысты)

Везикулярлық тыныс алудың өзгеруі (әлсіреуі - дем шығару естілмей, дем алудың дауысының төмендеуі кезінде; күшеюі - дем алудың дауысының жоғарылауы және дем шығарудың ұзаруы) физиологиялық және патологиялық түрде болуы мүмкін.

Физиологиялық везикулярлық тыныс алудың әлсіреуі - бұлшық еттердің тонусының шектен тыс дамуында немесе кеуде бөлігінің май қабатының қалыңдауында байқалады. Бұл жағдайда тыныстың әлсіреуі екі жақта да біркелкі болады.

Патологиялық везикулярлық тыныс алудың әлсіреуі өкпе ауруларында немесе көршілес мүшелер мен тіндердің зақымдалуы кезінде пайда болады. Бірінші жағдайда бұл:

- альвеолалардың вентиляциясының бұзылысы салдарынан пайда болатын тыныс жолдарының обструкциясы (көмекей, кеңірдек, бронх). Көмекей мен кеңірдек деңгейіндегі обструкцияда (Квинке ісігі, бөтен дене, ісік кезінде) және бронх демікпесінде тыныс алудың әлсіреуі екі жақта бірдей байқалады. Астматикалық статустың тыныс алуды өте қатты әлсіретуінен оның естілмеуі де мүмкін («мылқау өкпе»). Егер обструкция бронхтың локальды тығыздалуына әкелсе (ісіктер, лимфа түйіндерінің үлкеюі) онда тыныстың әлсіреуі жергілікті зақымданған ошақта естіледі.

- Эмфизема, өкпенің тыныс алу экскурсиясының және альвеола қабырғасының эластикалық қабілетінің әрі тербелісінің төмендеуімен сипатталады;

- Плевраның шекті қалыңдауы, паретальды және вицеральды жапырақшаларының қабысуы плевриттен кейін болады.

- Өкпе тінінің тығыздалуының диффузды ұсақ ошақтары, қалыпты өкпе тінінің арасында ірі бронхтардан шеткей орналасқан (өкпенің шашыраңқы туберкулезі)

- Крупозды пневмонияның тасу және сауығу сатысында, экссудаттың альвеолаларды толық толтыруына жеткіліксіздігінен.

- Плевра қуысына газ немесе сұйықтықтың жиналуы, өкпенің қысылған бөліктерінің вентиляциясының азаюына және дыбыстың өткізгіштігінің төмендеуіне әкеледі.

Везикулярлы тыныстың әлсіреуі тыныс алу бұлшық еттерінің әлсізідігінен (миопатикалық синдром, myastenia gravis) немесе кеуде торының қандай да бір бөлігінің тыныс экскурсиясының рефлекторлы азаюында қатты ауырсынуға байланысты (қабырғалардың сынуы, жайылмалы теміретке) болады.

Везикулярлық тыныс алудың физиологиялық күшеюі физикалық күш түскенде, кеуде клеткасының қабаты жұқа астениктерде мысалы, балаларда (пуэрильді тыныс алу — латын тілінен рuer - ұл бала) байқалады. Ал везикулярлық тыныс алудың патологиялық күшеюі қатты және үзілісті болады.

Қатты тыныс алу терең тыныс алумен және ауа шығару фазасының ұзаруымен сипатталады (тынысты ішке алудың үштен бір бөлігіне сәйкес), бронхиттер, бронхопневмониялар кезінде, бронхтың ішкі беткейі оның шырышты қабатының бөртіп ісінуінің әсерінен немесе бронх ішінде қақырық түсіп тарылуынан болады. Күшейген везикулярлық тыныс қалыпты везикулярлық тынысқа сәйкес жұмсақ біркелкі, бірақта одан күштілеу, жуандау естіледі. Осы қасиеттермен ол қатайған везикулярлық тыныстан ажыратылады:

- қатты тыныс өкпенің барлық бөлігінен естіледі, ал патологиялық бронхтық - өкпенің тек бірнеше бөлігінен сирек естіледі;

- патологиялық бронхтық тыныс алу қабыну ошағының үстінен бронхофонияның күшеюімен сипатталады. Сонымен қатар, перкуторлы дыбыстың тұйықталуымен және дауыс дірілінің күшеюімен айқындалады.

Үзілісті тыныс - тыныс алу мен тыныс шығарудың үзілісті болуы. Тыныс алғанда кейбір ұсақ бронхылар шырышты болса немесе бронхтың ішкі кілегей қабаты бөртіп іскенде ауаның өтуіне бөгет болады да, ауа үзіліспен өткеннен тыныс та үзіліспен пайда болады. Осындай тыныс тек қана өкпе ұшынан естілсе, инфильтративті (ошақты) туберкулез ауруын көрсетуі мүмкін. Егер үзілісті тыныс екі өкпенің үстінен естілсе (әсіресе, төменгі бөліктерінен естілсе), негізгі себебі мысалы, қатты қобалжу кезінде немесе суықта тыныс алу бұлшық еттерінің біркелкі жиырылмауына байланысты.

Тыныс шуларына қырылдар, крепитация, плевра үйкеліс шуы жатады. Науқас аузымен тыныс алғанда оларды тыңдаған дұрыс.

Сырылдардың пайда болуы тыныс алғанда трахеяда, бронхтарда, өкпе қуыстарында қанның, экссудат немесе транссудат тербелісіне байланысты. Сырылдар құрғақ (ысқырықты және ызылдаған) және ылғалды (ұсақ көпіршікті және ірі көпіршікті, олардың өзі үнді, үнсіз) болады. Сырылдар тыныс алғанда немесе тыныс шығарғанда, сонымен қатар, тыныстың екі фазасында да естіледі. Жөтелгенде және тыныс алу жиілегенде тыныс жиілігі өзгереді.

Құрғақ сырылдар бронхтардың обструктивті әркелкі және тез тарылуында естіледі. Егер бронхтық обструкция бронхтардың шырышты қабатының ісінуімен немесе бұлшықеттерінің тарылуымен қабынса, онда сырылдардың тембрі жоғары болады (ысқырықты сырылдар). Бронхтардың ішінде қою, жабысқақ қақырық жиналса, оның бір ұшы бронх қабырғасында ал екінші ұшы бос жүрсе, ызылдағансырылдар естіледі. Құрғақ сырылдардың маңызды қасиетінің бірі созылыңқылығы,демді ішке алғанда немесе шығарғанда бронхтың қысылған жерлерінен, қақырық арасынан өткен ауа сырылды пайда болдырады. Ал ылғалды сырылдар бірінен кейін бірі өтетін кішкене сырылдар жиынтығы тәрізді естіледі.

Ылғалды сырылдар бронхтарда және өкпе қуысында сұйық және қою қақырықтың болуынан пайда болады. Құлаққа олар ауаны суға түтік арқылы үрлегенде пайда болатын көпіршік тәрізді естіледі. Оның пайда болу механизмі: ауа өткен кезде қақырық бетінде қою қабаттың пайда болуынан. Бұл қабат созылып, дауыс шығарып жарылады.

Бронхтардың қабынған бөлігіне байланысты ылғалды сырылдар ірі, орташа және ұсақ көпіршікті болып бөлінеді. Диагностикалық бақылауды ұсақ көпіршікті ылғалды сырылдарда күшейте түседі, себебі, ұсақ бронхтардың қабынуымен қабыну процесі альвеолаларға өтіп кетуі мүмкін, ол пневмонияға әкеліп соқтырады. Үлкен бронхтардың жоқ жерінде үлкен көпіршікті сырылдардың болуы өкпе тінінің қуыстануының және бронхоэктаздың белгісі бола алады. Егер қабынған бронхтардың жанында тығыздалған өкпе тіні немесе жылтыр қабырғалы қуыс болса, пайда болатын ылғалды сырылдар дыбысты болып естіледі (қаттырақ, «құлақ үстінен»). Ылғалды дыбысты ұсақ көпіршікті сырылдардың өкпенің төменгі жағында анықталуы бронхопневмонияның бар екендігін дәлелдейді, ал бұғана асты немесе жауырын асты бөлігінде болуы - туберкулездің бар екендігін немесе өкпенің қуыстануын анықтайды. Ылғалды дыбысты емес сырылдар өткір бронхит пен өкпе ісінуіне тән.

Крепитация– сықыр(латын тілінен crepitatio - сыну) шаштың үйкелісінің дыбысын еске салады. Ол альвеолалардың тыныс алу соңында ажырауынан пайда болады. Өкпенің қабыну процесінің бастапқы кезеңінде альвеолаларды тұтқырлы экссудат толық толтырмайды, тек қабырғаларын ылғалдандырады. Осыдан альвеолалардың тыныс шығарған кезде қабырғалары жабысып, тыныс алғанда қысқа дыбыс шығарумен ажырайды. Көптеген альвеолалардың қабырғаларының ажырауы құлаққа крепитация болып естіледі (бастапқы крепитация деп аталатын crepitatio indux). Қабынудың белсенді кезінде экссудат альвеоланы толық толтырады, сол кезде крепитация жоғалады. Экссудаттың сорылуында осы жағдай қайталанады және соңғы крепитация пайда болады (crepitatio redux). Ауыру кезінде крепитация ұзақ уақыт естіледі. Бұл өкпенің белгілі бір бөліктерінің қабыну процесіне байланысты асинхронды болып келеді, ол өкпенің бір сегментінде басталады немесе аяқталады, ал екінші сегментінде қабынудың белсенді кезеңінде болады.

Науқастың төсегінің жанында крепитацияны ылғалды, дыбысты, ұсақ көпіршікті сырылдардан дифференциялау керек, себебі, осы сырылдардың диагностикалық маңызы зор. Олардың аускультациялық айырмашылығы:

- крепитация (сықыр) тыныс алудың соңында пайда болады, терең тыныс алғанда ұлғаяды. Сырылдарды тыныс алудың барлық фазасында тыңдай аламыз (тыныс алғанда, тыныс шығарғанда, тыныс алғанда және тыныс шығарғанда бір уақытта);

- крепитация (сықыр) форсирленген тыныс алғанда немесе жөтелде өзінің қарқынын өзгертпейді, ал сырылдар ұлғаяды немесе жоғалып кетеді.

Айтып өткендей, крепитация өкпе қабынуының белгісі болып табылады (пневмония, альвеолит). Одан басқа, ол инфарктіде, өкпе ісінуінде, өкпе ателектазында естілуі мүмкін. Соңғы жағдайға байланысты альвеолаларда транссудаттың іркілуі вена қан тамырларында немесе лимфада қан айналысының бұзылуына байланысты. Бірнеше себептерге байланысты крепитация сирек сау адамдарда, ұзақ уақыт төсекте жатқанда және дұрыс тыныс алмағанда (мысалы, «гипсті төсекте» жатқан, омыртқасы сынған науқастарда) естіледі. Ол ұқсас себептерге байланысты пайда болады: вентиляциясы төмен альвеолаларда, әсіресе өкпе перифериясында, жоғарғы тыныс алудың төмендеуінде болады, бірақ, терең тыныс алғанда қалпына келеді. Қабынуға қарағанда, бұндай крепитация бірінші 3-4 тыныс алуда жоғалады және өкпе тінінің тығыздалуының басқа да себептері болмайды.

Плевраның үйкеліс шуы өкпенің париетальді және висцеральді жапырақшаларының үйкелуінен болады. Қалыпты жағдайда плевра жапырақшаларының арасында (1-2 мл) сұйықтық болады, ол жапырақшалардың үйкелмеуін қамтамасыз етеді. Құрғак плеврит кезінде плевра бетінде фибрин жиналады да, плевра беті кедір-бұдыр болады. Тыныс алған кезде өкпе қабы бетінде үйкеліс шуылы пайда болады, аязды күні қардың үстінде жүргенде естілетін сықыр сияқты, немесе бір нәрсені тырнағанда естілетін дыбысқа ұқсас болады.

Құрғақ плевритте плевра жапырақшаларының арасындағы сұйықтықтың тегіс бөлінбеуінің әсерінен, үйкеліс шуы пайда болады. Плевра үйкелісінің шуы беткей милиарлы микроорганизмдердің жайылмалы түрінде байқалады(туберкулез, канцерлматоз),сонымен қоса, қалыпты жағдайда болатын сұйықтықтың азаюынан эксикоз болады. Экссудативті плевритте үйкеліс шуын экссудаттың үстінен естуге болады.

Плевра үйкеліс шуылы дем алу үдерісінің екі фазасында да тыныс алу және тыныс шығару кезінде де естіледі. Өкпе қабының үйкеліс шуылы бәрінен де анық өкпенің тыныс алудағы қимылдары нағыз айқын жерінде, қолтық асты, артқы, ортаңғы, алдыңғы сызықтары бойымен естіледі. Кей кезде бұл шуыл өте қатты болғандықтан, пальпация кезінде қолмен сезілуі мүмкін. Өкпе қабы үйкеліс шуылын ылғалды сырылдардан ажырату үшін науқасты жөтелдіру керек. Бұл жағдайда плевра үйкеліс шуылы өзгермейді, ал ылғалды сырылдар жойылуы мүмкін. Өкпе қабының үйкеліс шуылын сықырдан ажыратуға мына белгілер көмектеседі:

- өкпе қабының үйкеліс шуылы дем алу фазасының екеуінде де естіледі, сықыр тек дем алу фазасыңда және оның ең терең кезінде;

- кеуде клеткасын фонендоскоппен қаттылау басқанда өкпе қабының үйкеліс шуылы күшейеді, ал сықыр өзгермейді;

- өкпе қабының үйкеліс шуылы стетоскопқа сықырдан жақындау естіледі;

- дем шығарғаннан кейін, ауыз бен мұрынын жапқызып, құрсақты жиырып бұлтитады, бұл кезде кеуде пердесі төмен түседі. Осы кезде париеталды және висцералды плевра жапырақтары бір-бірінің үстімен жылжиды, егерде құрғақ плеврит болса оның зақымданған беттері кедір бүдір болса, өкпе қабының үйкеліс шуылы пайда болады. Бұл кезде бронх арқылы ауа жүрмегендіктен, яғни альвеолаларға ауа кірмегендіктен, ылғалды сырылдар мен сықырлар естілмейді.

- үйкеліс шуы науқас жөтелгенде өзгермейді, ал сырылдар өзергеді.

Плевральды жапырақшаның жүрек аймағында қажалуы перикардтың систола және диастола кезіндегі үйкелуінен болады, соның салдарынан, плевроперикардиальды шу, әсіресе терең тыныс алғанда жақсы естіледі.

Гиппократ шуын (succussio Hippocratis) гидропневмоторакста науқастың денесінің жоғарғы жағын қатты қағуда естіледі. Шуды дұрыс есту үшін науқасты қатты, арқасы тік орындыққа отырғызу керек. Гиппократ шуын асқазандағы шудан ажырата білу керек.

Тамған тамшының дыбысын (gutta cadens) гидропневмоторакста және үлкен өкпе кавернасы қақырықпен толған жағдайда, науқастың денесін горизонтальді күйінен вертикальді күйіне жылдам ауыстырғанда тыңдайды. Сұйықтық төменгі бөлікке ығысады, ал қалғандары тамшылар түрінде экссудатқа тамады да, сәйкес дыбыс шығарады.

Бронхофония - кеуде қабырғаларынан, көмекейден дауыс дірілін анықтау. Бронхофония стетоскоп немесе фонендоскоппен сыбырлағандағы сөздерді есту арқылы жасалынады. Наукастан ызыңдаған, ысылдаған дыбыстары (ш, р) бар сөздерді сыбырлап айтуды сұраймыз («қырық төрт»). Фонендоскопты науқастың салыстырмалы аускультация жасаған орындарына қойып тыңдау керек. Сау адамдардан бұл сөздерді сыбырлап айтқанда, өкпе үстінен түсінбейтін, анық емес сөздердің дыбыстары естіледі. Бронхофония мен дауыс дірілін зерттеу әдістерінің физикалық негіздері бірдей. Өкпеде немесе өкпе қабы қуыстарында патологиялық үрдістер кезінде бронхофония күшейеді, кейде оның әлсіреуі де мүмкін.

Бронхофонияның күшеюі өкпе тінінің тығыздалуы кезінде (өкпе қабынуы, өкпе туберкулезі, өкпе инфаркті) немесе өкпеде қуыс пайда болған (каверна, абсцесс, ірі бронхоэктаз) шақта анықталуы мүмкін. Тығыз өкпе тіні дыбысты жақсы өткізеді, соған байланысты бронхофония да күшейеді. Плевралық қуыстың сұйықтыққа толуы бронхофонияның әлсіреуіне әкеледі.

Өкпені лабораториялық және аспаптық;