Сұрастыру. Науқасты сұрастыру тыныс алу мүшелері ауруларының негізгі шағымдарын талқылауға мүмкіндік береді (кеуде

 

 

Науқасты сұрастыру тыныс алу мүшелері ауруларының негізгі шағымдарын талқылауға мүмкіндік береді (кеуде бөлігінің ауыруы, жөтелуі, ентігуі).

Өкпенің қабынуы, тыныс алу мүшелерінің және іш қуысы мүшелері мен омыртқа иррадиациясының патологиялық үрдістерінен кеуденің ауырысынуы (торакалгия) болуы мүмкін. Кеуде және қабырғааралық бұлшық еттердің зақымдануы (миозиттер) мен жүйке жүйесінің ауыру себептерін торакалгия қамтиды. Дененің бүйірге бұрылуы және тыныс алу кезінде ауырсынудың артуы миогенді және жүйкелік торакалгияға тән. Қабырғааралық невралгияда (оның негізгі себептерінің бірі белдемелі теміреткі болуы мүмкін) ауыру сезімі дененің ауыратын жағына еңкейгенде, ал миозиттерде - сау жағына кисайғанда болатын белгілердің бірі. Бұл ауыру сезімдері кабырға аралықтарында ғана орналасады және қысым түсіргенде күшейеді. Периостит және остеомиелит кезіндегі сүйектердің ауыруы белгілі бір жерде болады және ол тыныс алуға байланысты емес. Пальпация кезінде жергілікті сүйектердің өзгеруі (ісіну, сүйек тінінің ақауы, томпаю) байқалады. Қабырғалардың сынуына байланысты ауырсыну сезімі тыныс алғанда күшейеді. Сынық орнын кейде сипап сезуге болады.

Тыныс алу мүшелерінің аурулары кезіндегі ауырсынулар плевральді генезде болады:ол - өкпе қабының париетальді бетіндегі ауырсыну рецепторларының тітіркенуі. Оның негізгі себебі түшкіргенде, күлгенде, жөтелгенде ауаның көп мөлшерде жұтылуы. Осы кезде жиі құрғақ жөтел қосылады. Егер процеске диафрагмалы плевра қатысса, ауырсыну сезімі иыққа, бұғана үсті шұңқырына, мойын бүйіріне, ал басқа жағдайда - эпигастрий аймағына және қабырға астына берілуі мүмкін. Диагностикалық қателікті болдырмас үшін, соңғы жағдайларды ұмытпаған жөн. Өкпенің қатерлі ісігінде (мезотелиома, метастазалар) кеуденің бір бөлігіндегі ұзақ әрі шыдатпайтын ауыру сезімі болады.

Кеуде бөлігінің ауырсыну сезімін түсіндіру қиындықтар туғызады. Қабырға аралықты невралгиядағы сияқты, вертеброгендіауыру сезімі «белбеуленген»сипатта жүреді: жөтелгенде және дене бүйіріне қисайғанда күшейеді, компрессионды парестезиямен де (жансыздану сезімі, дене тітіркенулері, т.б.) сипатталады. Холелитиаз, көкбауыр инфарктісі және соқырішек жиі кеуде бөлігінің ауырсыну сезімімен сипатталады.

Жөтел тыныс жолдарының қабынуы нәтижесінде патологиялық секрет (қақырық, сілекейлі шырыш, қан) және осы жолдарға бөтен заттар (тағам) түскенде, пайда болатын рефлекторлы қорғаныс актісі. Жөтел рефлексінің туу механизмі импульс рецепторлардан сопақша миға жетіп жөтел орталығын қоздырады, соның нәтижесінде адам терең дем алғаннан кейін, жедел тарылған дауыс саңылауы арқылы ауа шығарады. Міне, осы шыққан ауаның жылдамдығынан жөтел секретті тұрған жерінен жылжытып, жоғарғы тыныс жолдарына, не болмаса сыртқа шығарады. Тыныс алу жолдарындағы бөгде заттардың әсерінен жөтел орталығы қозуға бейім болады. Жөтел аяқты суық суға тигізгенде, қатты қобалжуда, пароксизм кезіндегі қарыншалық экстросистолия және кейбір дәрілік заттарды қабылдағандағы жағымсыз әсерлерден кенет өкпе артериясының қан қысымының көтерілуінен пайда болады.

Жөтелдің тұрақты және үзілісті түрін ажыратады. Тұрақты жөтел ларинготрахеитте, созылмалы бронх демікпесінде және кіші қан айналым шеңберінде қанның іркілуі кезіне байқалады. Үзілісті жөтел созылмалы бронхитпен сырқаттанатын шылым шегушілерде, іріңді өкпе туберкулезі, көк жөтел ауруларында кездеседі.

Дауыс байламдары қабынған ісікке байланысты созылмалы ларингитте жөтел үрмелі болып келеді, дауыс байламдары бұзылуында (мерез немесе көмей туберкулезі) немесе бұлшық еті парезінде жөтел дыбыссыз болып келеді. Фарингитте, ларингитте және өкпе туберкулезінің бастапқы кезеңдерінде жөтел жиі кездеседі.

Құрғақ жөтел деп қақырықсыз, ал ылғалды жөтел деп қақырық аралас жөтелді айтамыз. Құрғақ жөтел плевритке және бронхитке тән, оның себебі бронхтың шырышты қабатының қабынған ісігі болып табылады, ал тұтқыр, жабысқақ қақырық жөтелмен шықпайды. Қатты және құрғақ жөтел кеңірдектің тарылуында кездеседі. Оны стридорозды жөтел деп атайды.

Құрғақ жөтел әр түрлі генездегі кардиомегалияда (эксудативті перикардит, дилятациялық кардиомиопатия), көбінесе түнгі уақытта жатқанда пайда болады және оған қатты ентігу тән. Соның ішінде, құрғақ жөтелдің өкпеден тыс себептеріне кеуде қуысының массивті ісіктері (оның ішінде лимфогранулематоз) кеуденің қолқа бөлігінің аневризмасы, қалқанша без ісінуі (зоб), іріңді менингитті жатқызуға болады. Балалар мен әлсіз науқастар, тіпті сұйық қақырықты да шығара алмауы мүмкін екенін еске сақтау керек.

Бронхоэктазда, әсіресе, науқастың жатқан күйінде көп мөлшердегі қақырықжөтелмен шығады. Кенеттен көп мөлшерде іріңді қақырықтың бөлінуі өкпе абсцесінің бронхқа жарылуына немесе плевра эмпиемасында тән. Өкпе ісінуінде қырылды жөтел байқалады, ол көп мөлшерде сұйық кейде көбікті қақырықпен, инспираторлы ентігумен, диффузды цианозбен және тахикардиямен сипатталады.

Қан түкіру (haemoptoe, haemoptysis) жөтел кезінде тыныс жолдарынан қанның бөлінуі. Асқазан-ішек жолдарынан қан түкіруді қан кетуден ажырата білу керек, мұндайда қанның бір бөлігі тыныс жолдарына түссе, ол жөтел тудыруы мүмкін.

Қан түкірудің негізгі себебі туберкулезбен сырқаттану болып табылады. Жас науқастарда гемоптиздің әсерінен осы ауруды анықтауға болады. Қан түкіру қарт адамдарда, темекі шегушілерде әдетте бронхтың адинокарциномасы кезінде байқалады. Өткір пневмококкты пневмонияда қоңыр- қызыл түсті қақырық, ал фриделендеровты пневмонияда «таңқурай қайнатпасы» тәрізді болады.

Қан түкіру кеуде бөлігінің жарақатында және қабырғаның сынуында кездесуі мүмкін. Сол жақ қарыншаның жетіспеушілігінде (жүрек демікпесі, өкпе ісігі) ашық қызыл түсті қақырық бөлінеді. Өкпеден қан түкіруден ол бірнеше белгілері бойынша ажыратылады: ылғалды үлкен көпіршік тәрізді сырылдар, инспираторлы ентігу, науқастың аяқ-қолдарын төмен ұстап отыруға мәжбүр болуы. Бауыр ауруымен ауыратын науқастардың кан қақыруының бірден-бір себебі өкпе инфарктымен асқынған өкпе артериясының тромбоэмболиясы болып табылады.

Ентігу (dysphoe) деп бір минут ішінде тыныс алудың жоғарылауы саналады, ол тыныс алудың қиындауын сезінумен сипатталады (кеуде қысылуы, тыныс алу процесін толық орындай алмау). Ентігудің келесі түрлерін ажыратады: инспираторлы (тыныс алудың қиындауы), экспираторлы (тыныс шығарудың қиындауы) және аралас түрі (тыныс алу процесінің қиындауы). Инспираторлы ентігу ауаның үлкен тыныс жолдары арқылы өтуінің қиындауына негізделген (дауыс түйініндегі ісіктер, кеңірдек пен көмейдің стенозы, бөгде заттардың түсуі, тыныс алу бұлшық еттерінің салдануы). Экспираторлы ентігу орташа деңгейдегі бронх демікпесіне тән. Аралас ентігу өкпе эмфиземасы, диффузды пневмосклероз, айқын бронх демікпесі кезіндегі тыныс алу экскурсиясының тежелуіне байланысты туындайды.

Кеуде бөлігін қарағанда оның көлеміне, симметриялылығына, тыныс алу кезіндегі екі жағының да синхронды қозғалысына назар аударып, минутына алған тынысты санап, тыныс алу түрін анықтайды.

Кеуде бөлігін зерттегенде оның патологиялық немесе қалыпты жағдайда болуын анықтайды. Дені сау адамдарда кеуде бөлігінің үш түрін ажыратады:

- нормостеникалық (артқы және көлденең диаметрлерінің өлшемі 0,65-0,75; эпигастр бұрышы шамамен 90^о (angulus Ludowiсi), иықтары мойнына тік бұрышты көлемде, кеуде мен қол арасындағы бұрыш (angulus Ludowici) айқын көрінеді.

- астеникалық (артқы және көлденең диаметрлері 0,65-тен төмен, эпигастральды бұрыш 90^о-тан кем, иықтары көтерілген және мойын бұрышына сәйкес келеді, angulus Ludowici айқын емес немесе білінбейді).

- гиперстеникалық (артқы және көлденең диаметрлерінің арақатынасы 0,75-тен жоғары, эпигастральды бұрыш 90^о-тан жоғары, иқытары төмен түскен, мойынға доғал бұрышты құрайды, angulus Ludowici айқын білінеді).

Кеуде бөлігінің құрылысы көптеген өкпе, өкпеқап, сүйек қаңқасы ауруларында өзгереді.

Паралитикалық пішінді кеуде бөлігі: астеникалық кеудеге ұқсас. Созылмалы туберкулез және плевра ауруларында кездеседі.

Эмфизематозды кеуде бөлігі: гиперстеникалық кеуде бөлігіне ұқсас, бірақ жоғары дәрежесінде. Өкпе эмфиземасында өкпе ұлпасының эластикалық қасиеті төмендейді. Кеуде бөлігінің жоғары жағы кеңейген кезде, ол инспираторлы күйде болады («бөшке тәрізді» кеуде бөлігі).

Мешелдік кеуде бөлігі: мешел ауруына байланысты балалық шақта қаңқаның дұрыс дамымауынан болады. Оның ерекшелігіне кеуде бөлігінің алдына қарай еңкейуі («құс кеуде»), кеуде бөлігінің төменгі бөлігінің диафрагма жанында ішке қарай тартылуы және қабырғалардың шеміршекпен жалғанған жерінің жуандауы («мешел белгілері») жатады.

Ойпатты кеуде бөлігі («етікші кеудесі») атауына байланысты, кеуде бөлігінің төменгі бөлігіндегі оймыш тәрізді өзгерістерінің қалыптасуымен сипатталады, оның қалыптасу механизмі толық анықталмаған.

Кеуде бөлігінің пішінінің өзгерісі омыртқа ауруларына да байланысты болады.

Кифоз (бүкір) миеломды аурулары бар науқастарда және омыртқа туберкулезімен науқастанғанда, сондай-ақ постменопауза кезеңіндегі остеопороздан омыртқа денесінің сынуы салдарынан жиі егде жастағы әйел адамдарда кездеседі.

Сколиоз (омыртқаның бір жаққа қарай қисаюы).Партада дұрыс отырмауының әсерінен, көбінде мектеп жасындағы балаларда кездеседі. Кифосколиоздың мысалы ретінде Марфан синдромын айтуымызға болады.

Омыртқаның алдыға қарай шығыңқылықпен қисаюы лордоз деп аталады.

Кеуде бөлігінің асимметриясы кеуденіңбір бөлігінің үлкеюі немесе кішіреюінің әсерінен анық көрінеді. Бұндай жағдайда зақымдалған бөлікті дұрыс анықтау: мысалы, оң бөліктің үлкеюін немесе сол бөліктің кішіреюін маңызды. Бұл жағдай мынадай тәсілмен анықталады: клиникалық тексерістер барысында науқастың зақымдалған бөлігінен патологиялық белгілерді (зақымдалған бөліктің тыныс алу кезінде артта қалуы; дауыс дірілінің, перкуторлы дыбыстың, тыныс шуылының т.с.с. өзгеруі) байқауға болады. Кеуденің сау бөлігінде бұндай өзгерістер болмайды.

Кеуде бөлігінің бір жағының үлкеюі сол бөліктің плевра қуысына экссудаттың немесе газдың жиналуынан (экссудативті плеврит, пневмоторакс) болады.

Кеуденің бір бөлігінің кішіреюіне себеп болады:

- туберкулезде, бронхоэктазда және өкпе абсцесінде көлемді пневмосклероз бен карнификация (өкпенің бүрісуі);

- басты бронхтарының ісікпен бітелуіндеөкпенің обтурациялы ателектазы (құлдырауы).

Тыныс алу кезіндегі өкпенің бір бөлігінің екіншісінен қалыңқы болуы сырттай анық көрінеді. Ол үшін қабырға аралықтың, жауырын бұрышының, бұғананың қозғалысына көп көңіл бөледі. Тыныс алу қалпынан қалып отырған бөлікте патология болады. Тыныс алу кезіндегі өкпенің бір бөлігінің екіншісінен артта қалуы өкпе бетінің ошақтық тығыздалу синдромында (пневмония, өкпе ісігі)құрғақ плевритте, қабырғааралық невралгияда, қабырғааралық бұлшық еттердің миозитінде кездеседі.

Бір минут ішіндегі тыныс алу жиілігін науқасқа білдіртпей санайды. Егер науқасқа білдіртіп санасақ, оның тыныс алуының еріксіз жиілеуі немесе сиреуі байқалуы мүмкін. Қалыпты жағдайда тыныштық күйіндегі ер адам 1 минут ішінде 16-20 рет тыныс алу қимылдарын жасайды, ал әйел адамкөбірек тыныс алады. Адамның көлденең күйдегісімен салыстырғанда, тік қалпында тыныс алу жиілігі жиі, ал ұйқы кезінде ол минутына 12-14 дейін сирейді, адам тойып тамақ ішкенде, жиілейді.

Тыныс алудың қалыптыдан жиілеуі тахипноэ, сирек болуы брадипноэ деп аталады. Қалыпты жағдайда қысқа тахипноэ жүйке қозуында және физикалық күш түскенде байқалады. Патологиялық тыныс алу жиілігі қызба кезінде және анемияда (қан аздықта) болады. Негізгі себептеріне альвеолярлық РO₂ төмендеуімен жүретін өкпе желдетілуінің бұзылысы немесе өкпе артериясы жүйесінде қысымның жоғарлауы (өкпеде қанның іркілісі) жатады. Өкпенің желдетілуінің бұзылыстары өкпе паренхимасының зақымдануымен (массивті пневмония, пневмосклероз, өкпе ісіктері, туберкулез, саркоидоз), бронх обструкциясымен (бронх демікпесі), плевра қуысында сұйықтық жиналуымен, тыныс алу бұлшық етінің функциясының бұзылуымен (асцит кезіндегі диафрагма экскурсиясының кенеттен төмендеуі, әйелдер корсетін кию, қабырғаның сынуы, миопатиялық синдромдар) бірге жүреді. Кіші қан айналымы шеңберіндегі қан іркілуідекомпенсация сатысындағы жүрек жеткіліксіздігімен жүреді. Көбінесе тахипноэ комбинацияланған себептерге байланысты болады: крупозды пневмонияда өкпенің тыныс алу бетінің төмендеуі плеврит және жоғары қызба салдарынан тыныс алуға тән ауырсынумен байқалады.

 

Брадипноэ мидың ауыр аурулар салдарынан зақымдануы нәтижесінде тыныс алу орталығының бұзылысында (менингит, инсульт, ми ісігі) және әр түрлі интоксикация (бүйрек және бауыр жеткіліксіздігі, ацидоз) кезінде болады. Кейбір кезде тыныс алудың сиреуі ірі тыныс алу жолдарының тарылуы салдарынан өкпе желдетілуінің бұзылысынан болады (көмекейдің Квинке ісігі, ісікпен кеңірдектің, ірі бронхтардың тарылуы).

Тыныс алу жиілігінің өзгерістері, әдетте, оның тереңдігінің өзгерістерімен жүреді, яғни, инспираторлы және экспираторлы көлем арасындағы айырмашылығы байқалады. Егер де тыныс алу жолдарында ауаның жүруіне механикалық кедергі болса (мысалы, трахея стенозы) демді ішке жұту ұзарады, ал тереңдігі төмендейді. Осы кезде тыныс алу сирек және үстірт сипатта. Бір жағынан, айқын анемия кезінде механикалық кедергі болмағандықтан тыныс алу жиі және терең болуы мүмкін. Ал диабетикалық кетоцидозда терең және сирек тыныс алу тән («үлкен» ацидотикалық Куссмауль тынысы).

Тыныс алу түрлері: кеудемен және ішпен тыныс алу болып бөлінеді. Біріншісі қабырғааралық бұлшық еттердің қатысуымен жүзеге асады, ол әйелдерге тән, екінші түрі диафрагманың қатысуымен жүзеге асады, ол ер адамдарға тән. Тыныс алу түрін өзгертудің диагностикалық мәні зор. Ер адамдарда кеуделік тыныс алу диафрагма дисфункциясына (трихинеллез, парез) немесе іштегі қысымның жоғарылауында оның тыныс алу экскурсиясының күрт төмендеуіне байланысты (қысымдық асцит). Әйелдердің ішпен тыныс алуы қабырғасы сынғанда, қабырғааралық невралгияда және кеуде бөлігінің ауырсынуымен құрғақ плевритте байқалады.

Тыныс алу орталығының дисфункциясы тыныс алу ырғағының өзгерістеріне алып келеді, тыныс алу жиілігі мен тереңдігі кезең-кезеңде өзгеріп отырады. Тыныс алу ырғағы бұзылыстары үш түрге бөлінеді:

- Чейн-Стокс тынысы 10-12 дем алу қимылдарынан кейін ұзақтығы 1 минутқа дейін үзіліс немесе апноэ байқалады, ол сирек үстірт тыныс алумен алмасып отырады, ал, ол белгілі бір максимумға дейін терең және жиі бола бастайды. Кейін тыныс алу үстірт және сирек болып, қайтадан апноэ пайда болғанша жалғасады, мұндайда науқас есінен танып қалуы мүмкін. Ол декомпенсациялық жүрек жеткіліксіздігінде ми қан айналымының бұзылыстарына, инсульттерде, гломерулонефритте, ми ісіктерінде, интоксикацияларда ауыр жағдайларға алып келуі мүмкін.

Грокка тынысы Чейн-Стокс тынысынан апноэ кезеңінің болмауымен өзгешеленеді. Болжамы мен дамуы ұқсас.

Биот тынысы бір қалыпты тыныс алу біршама уақыт аралығында апноэмен жалғасады. Ауыр менингитте және агональді жағдайларда байқалады.