Жүрек дыбыстарының қосарлануы

Әрбіржүректің тоны, жеке бола және өзіндік дыбысты көрініспен, тыңдағанда біртұтас феномен секілді қабылданады.Кей жағдайларда бірінің артынан бірі жылдам пайда болатын екінші дыбыс естіледі. Бұл жағдайда дыбыстардың қосарлануы дейді. Кейде қосарланған дыбыс арасында үзіліс өте қысқа болса, жеке-жеке екі дыбыс ретінде естілмесе, дыбыс ыдырап шығады. Бұл жағдайда дыбыстың жарықшақтануы дейміз. Қандай да бір дыбыстың (тонның) қосарлануы мен жарықшақтануын екі дыбыс арасындағы үзіліс уақытына байланысты ажыратады, сондықтан олардың бірдей диагностикалық маңызы бар.

Дыбыстардың қосарлануы мен жарықшақтануы жүректің оң және сол бөлігінің біркелкі жиырылмауынан туындайды. Атриовентрикулярлық қақпақшалардың бірдей, бір уақытта жабылмауынан I дыбыстың жарықшақтануы, ал жарты айшық қақпақшалардың бір уақытта жабылмауынан II дыбыстың жарықшақтануы анықталады.Осы феноменнің себебі екіге бөлінеді: физиологиялық және патологиялық. Физиологиялық жарықшақтану тұрақсыздықпен, тыныс алу фазасымен және бұлшық еттің қатаюымен, II тонмен ерекшеленеді.

I дыбыстың патологиялық жарықшақтануы – Гисс шоғырының бір аяқшаларында бөгеме салдарынан туындайды.

II дыбыстың патологиялық жарықшақтануы Гисс шоғырының бір аяқшаларында бөгеме болса, қарыншалардың біреуінің қанға толмауынан, аорта немесе өкпе өзегінде қысым жоғарлағанда: артериялық немесе өкпе гипертензиясы, аорта сағасының стенозы, сол атриовентрикулярлық саңылаудың стенозында анықталады.

Негізгі жүрек дыбыстарының қосарлануы мен жарықшақтануын қосымша дыбыстың пайда болуынан ажыратып, диагностикалық маңызы бар: митральді қақпақшаның ашылуы, систолалық шоқырақ, перикард тон, патологиялық III-IV тондардан ажырата білу қажет.

Митральді қақпақшаның ашылу дыбысы сол атриовентрикулярлық саңылаудың стенозында дамиды, яғни диастола кезінде митральді қақпақша жарғақшалары бір-бірімен жабысып, толық ашылмағанда түзіледі. Ол жүрек ұшында II дыбыстан соң естіледі және оны үш буынды дыбыстың «бөдене ырғағы»¹ деп атайды. «Бөдене ырғағы» үш ырғақты дыбыспен сипатталады:

- жүрек ұшында бірінші тонның қатты (шапалақ) естілуі;

- митральді қақпақшаның ашылу тоны;

- жүрек ұшында пресистолалық күшеюімен диастолалық шуылдың естілуі.

Систолалық шоқырақ жүрек ұшында I және II тон аралығында естіледі (екінші тонға жақын). Оның себебі митральді қақпақшаның пролапсы ,оның сол қарыншадан сол жақ жүрекшеге систолалық түсуі туа біткен сіңірлі хордалардың созылуынан (Элерса-Данло синдромы) немесе жүре пайда болған папиллярлы бұлшық еттің тонусының төмендеуінен (миокардит, кардиомиопатия) туындайды. Митральді қақпақшаның туа біткен пролапсы басқа қақпақшалардың пролапсымен бірге қосарланып, жүректің өткізгіштік жүйесінде ауытқулардың және фатальды аритмияның дамуына әкеледі.

Перикард тон адгезивті (жабысқақ) перикардитте диастола кезінде (II үннен соң), сирек систолада (II тон алдында) естіледі. Оны басқа үннен ажырату өте қиын. Бұл жағдайда эхокардиографияға жүгінген дұрыс, ол перикард жапырақшаларының бір-біріне жабысқанын, қақпақшалардың зақымдалғанын анықтайды.

Жүректің кейбір ауруларында үш буынды ырғақ («шоқырақ ырғағы») шауып келе жатқан аттың дүбірі секілді естіледі. Осы ырғақ диастолада I тон алдында, патологиялық III (жүрекшелік) тонның (пресистолалық шоқырақ ырғағы) күшеюінен немесе диастолада II тоннан соң, патологиялық III (қарыншалық) тонның (протодиастолалық шоқырақ ырғағы) күшеюінен байқалуы мүмкін. Айқын тахикардияда қосымша III және IV тондар бірге қосылып, диастола ортасында (мезодиастолалық шоқырақ ырғағы) естіледі.

Шоқырақ ырғағы жүрек ұшы немесе Боткин-Эрба нүктесінде (митральді қақпақша проекциясында) жақсы естіледі. Шоқырақ ырғағы үш аускультативті белгімен сипатталады:

- диастола кезінде қосымша III және IV тондардың болуы;

- жүрек ұшында I тонның бірден әлсіреуі (бұлшық ет компонентінің босаңсуынан);

- қуыс веналарында қысымның жоғарлауынан рефлекторлы түрде тахикардия дамиды (Бейнбридж рефлексі).

¹ Осы ырғақ бөдене айғайы тәріздес

Шоқырақ ырғағы аумақты инфаркт миокардында (сол қарыншаның инфарктіден кейінгі аневризма асқынуынан), созылмалы диффузды гломерулонефриттың соңғы сатыларында, гипертониялық ауруларда, жүре пайда болған митральді ақауларда, дилатациялық кардиомиопатия салдарынан дамиды. Осы феномен
шеткі тиянақты болжаушылықтың маңызы бар(миокард "айғайы
туралы көмектес") , айрықша протодиастолалық нұсқа - миокардтың жиырылғыштығының баяулауы арқасында дамиды.

Жүрек дыбыстарының тембр күшін анықтау керек. Оның бұзылу себебі -қақпақшалардың қасиетінің өзгеріп (сіңірлі хордалар мен жарғақтарының), олардың тербелісіне әсер ететін миокардтың зақымдалуында. Жүрек дыбыстарының тембрінің өзгеруінің мынадай диагностикалық маңызы бар:

- митральді қақпақша тарылуынан жүрек ұшында I тонның күшті естілуі, дауысы нәрестенің сылдырмағы секілді (шапалақты I тон);

- аорталық қақпақшалардың зақымдалуында (атеросклероз, мерезді мезаортит) аорта үстінде II тон қан қысымы қалыпты болса, металдық дыбыстай күшті естіледі;

- айқын аэрофагияда немесе өкпеде жүрек маңына жақын жатқан үлкен қуыс болса, дыбыс металдық дыбыстай күшті естіледі.