Жүрек шуларының аускультациясы

Жүрек аумағында тоннан басқа, қосымша шуылдар (affrictus) естіледі. Акустика заңы бойынша тондар да шуылға жатады, бірақ клиникалық тәжірибеде тондар - қысқа, шуылдар - ұзағырақ естіледі.

Жүрек жұмысының фазаларына байланысты шуылдардың: систолалық, диастолалық, систоладиастолалық, ұзарған түрлері бар. Систолалық шуылдар систола кезінде пайда болып, бітеді, диастолалық - диастола кезінде пайда болып, бітеді. Систоладиастолалық шуыл жүрек циклының екі фазасында да естіледі, бірақ қан ағысының кері бағытқа өзгеруіне әкеледі (мысалы, жүректің жұптасқан митральді ақауында шуыл жүрек ұшынан диастола және систола кезінде айқындалып, бірақ қан ағымы алдымен сол жүрекше қуысынан сол қарыншаға бағытталып, сосын керісінше, сол қарынша қуысынан сол жүрекшеге кері ағады. Сонымен екі шуыл бар бір-бірімен қосылған). Ұзарған шуылдар жүрек циклының екі фазасында естіліп, бірақ қан ағысы кері бағытқа өзгермейді (қантамырлық шуыл, жүрекше аралық перденің шулы ақауы).

Диастолалық шуылдар: протодиастолалық (диастола басында анықталады), мезодиастолалық (диастола ортасында анықталады), пресистолалық ( диастола соңында I тон алдында анықталады) түрлерге бөлінеді.

Шуларды жүрек цикліне байланысты бір-бірімен I, II тонды салыстырғандай салыстыру - жүрек ұшы түрткісімен және ұйқы артериясындағы пульсациямен сәйкес келуімен ажырату керек.

Жүрек шуларын пайда болу орнына қарай былай бөледі:

- интракардиалды (жүрек ішілік):

а) органикалық (қақпақшалық)

ә) функционалдық (қақпақшада бұзылыс жоқ¹)

- экстракардиалды (жүректен тыс):

а) перикардтың үйкеліс шуылы;

ә) плевроперикардтық шуыл.

Қалыпты жағдайда жүректе қан ағысы бір ағымда (еш кедергісіз) өтіп, шуылдар болмайды. Органикалық жүрек ішіндегі шуылдарда: қан жүректің бір қуысынан екіншісіне немесе жүректен үлкен қан тамырға патологиялық тарылған саңылаудан өткенде, яғни қақпақшалардың стенозында, қақпақшалардың жарғақтары тесілсе, қақпақша жетіспеушілігінде саңылау болу салдарынан пайда болады. Тарылған жерлерден қан өткенде (ұйық тәрізді) акустикалық дыбыс - шуыл дамиды.

Функционалды (бұзылыс жоқ) шуылдардың пайда болуы бірқатар факторлармен түсіндіріледі (қан ағысының жылдамдауы, қан тұтқырлығының төмендеуі, сіңірлі жіптердің тербелісінен). Сау адамдарда немесе кей науқастарда жүрек қақпақшаларының зақымдалуынсыз да осы шуыл естіледі. Органикалық шуылдардан ажырату өте қиын болғандықтан, функционалдық шуылдың мынадай клиникалық белгілеріне мән беру керек:

- систолалық (диастолалық шуыл органикалық шуыл секілді түсіндіріледі);

- көбінесе жүрек ұшынан және өкпе артериясы үстінен естіледі;

- әлсіз естілуімен ерекшеленеді (науқастың жату жағдайына байланысты және физикалық күш түскенде пайда болып, жойылады, терең дем шығарғанда күшейеді);

- иррадиация жоқ (иррадиация органикалық шуылдарға тән);

- жүректің органикалық зақымдалу белгілері жоқ ( функциялық айғай-шудың диагноз шығарым иагнозы болады).

Жүрек шуылдарына мынадай критерилері бойынша сипаттама береді: жүрек циклінің фазасына қатысты эпицентр, берілуіне байланысты шуылдар өзгереді (күшейеді немесе әлсірейді).

Эпицентр (шуылдың жақсы естілетін орны) кеуде қуысындағы қақпақшаны тыңдайтын орын. Мысалы, шуылдар эпицентрі: екі жармалы қақпақша жетіспеуішілігінде және аорта стенозында - жүрек ұшы, төстің оң қырындағы екінші қабырғааралық болып табылады.

 

¹ "функциялық айғай-шу" термині патолог- анатомдар дауласып түбінде, бұл атқаратын қызметтің бұзушылығына ылғи
құрылымның өзгерісіне әкеліп отырады.. Көп клиникалық басшылықтарда "функциональды термині " дөрекі морфоло- болмағандығын "айыпсызға", ауыстырылып
және қолайлы болжамға деген нұсқа береді.

Бірақ, органикалық интракардиалды шуылдар өзінің пайда болған жерінде ғана емес, алыс жерлерде, иррадиация берілген аймақтарда естіледі. Әр қақпақшаның зақымдалуына байланысты өздерінің иррадиация берілетін аймақтарының диагностикалық маңызы бар. Интракардиалды шулардың иррадиациямен берілу заңдылықтары мынадай:

- қан ағу бағытына жақсы беріледі;

- жүректің кеуде қабырғасына тығыз жанасқан жерінде жақсы естіледі;

- систолалық шуылдар диастолалық шуылға қарағанда өзінің пайда болған орнынан алыс жерге иррадиация береді, систола кезінде қатты жиырылған миокард дыбысты жақсы өткізеді.

Шуылдың қатты шығуы науқастың отырып, жатуына байланысты өзгеред і: қан ағу жылдамдығы жоғары болса, шуыл жақсы естіледі. Митральді қақпақша жетіспеушілігі кезінде систолалық шуыл науқас көлденең жатқанда қатты естіліп, тік тұрса, сол қарыншадан сол жүрекшеге келетін қан көлемі мен жылдамдығы төмендейді. Систолалық қақпақтық шуылдар науқас көлденең жатса, диастолалық шуыл тік тұрса қатты естіледі. Шуға терең дем алу, қатты күшену тәрізді факторлар әсер етеді.

Интракардиалды шуларға сипаттама 5-1 кестеде берілген.

Жүректе шуылдар бірнеше нүктелерден естілетін жағдайлар да кездеседі, мысалы, жүрек ұшында және екінші қабырға аралық төстің оң қырында систолалық шуыл естіледі.

Бұл жағдайда үш диагнозға күмәнданамыз:

- жүректің қосарланған митральді-аорталы ақауы (аорта сағасының стенозы мен митральді қақпақша жетіспеушілігі);

- тек аорта сағасының стенозы, аортадан жүрек ұшына систолалық шуыл беріледі;

- тек митральді қақпақша жетіспеушілігі, жүрек ұшынан систолалық шуыл аортаға беріледі.

Бұл жағдайда жүрек ұшынан аортаны тыңдайтын нүктеге қарай ойша сызық жүргізіп, осы сызық бойымен фонендоскопты бірнеше рет жоғары қарай жылжытып жүректі тыңдайды. Жүрек ұшынан шуыл оң екінші қабырғааралыққа қарай жайлап бәсеңдесе, онда тек митральді қақпақша жеткіліксіздігі жайлы ойлау қажет (шуыл аортаға иррадиация береді). Егер шуыл осы бағытта жайлап күшейсе, онда аорта сағасының стенозы болғаны (шуыл жүрек ұшына иррадиация береді). Егер шуыл басында бәсең, сосын белгілі бір жерден бастап күшейсе, онда екі қақпақшаның да ақауы болғаны.

 

 

5-1 кесте. Жүрек ішілік шуылдардың негізгі сипаттамасы

 

Ақау түрі	Эпицентрі	Жүрек фазасы	Иррадиация	Өзгеріс
Сол атриовентрикулярлық саңылау стенозы	Жүрек ұшы	Диастола	Иррадиация жоқ	Сол қырымен жатса, күшейеді
Митральді қақпақша жетіспеушілігі	Жүрек ұшы	Систола	Сол төс қырынан сол қолтық астына	Сол қырымен жатса, күшейеді
Аорта сағасының стенозы	Екінші қабырға аралық төстің оң қыры	Систола	Ұйқы артериясына, бұғана асты және жауырын арасына	Арқасымен жатса немесе күшенсе анық естіледі
Аорта қақпақшасының жетіспеушілігі	Екінші қабырға аралық төстің оң қыры	Диастола	Боткин-Эрба нүктесіне	Денесін алға еңкейткенде анық естіледі
Үш жармалы қақпақша жетіспеушілігі	Семсер тәрізді өсінді негізі	Систола	Төстің оң қырымен жоғары	Терең тыныс алып, демді ұстап тұрғанда күшейеді (Риверо-Корвалло симптомы)

¹ айтылмыш жағдайда жүректің ұшы көкірекке тығыз жанасуына,қарамастан
бұл дыбыстың өтуін жеңілдетеді.
² сол қарыншаның айқын дилатациясынан соң, сол қолтық астына иррадиация беріледі.

 

Осы жағдайда эхокардиография жасалынады.

Экстракардиалды шуыл жүрек фазасымен синхронды, бірақ жүректен тыс түзіледі.

Перикардтың үйкеліс шуылы (affrictus pericardiacus) оның жапырақшалары кедір-бұдыр немесе өте құрғақ (құрғақ перикардит³, перикардтың канцероматозы, эксикоз) болғанда пайда болады. Бұл дыбыс жүрек циклінің екі фазасында да үзіліссіз (күшейіп немесе бәсеңдеп) немесе үзіліспен естіледі, мұндайда негізгі тондарды баса отырмаса, төрт ырғақты («локоматив шуылы») болып естіледі.

Экстракардиалды перикардтың үйкеліс шуылын жүрек ішілік шуылдармен мына клиникалық белгілері бойынша ажырату қажет:

- перикардтың үйкеліс шуылы қақпақтық шуылдар сипаттамасына сәйкес емес (5-1 кестені қараңыз);

- ол жүректің абсолютті тұйықтық аймағында жақсы естіледі²;

- ол басқа аумақтарға берілмейді;

- ол денені алға еңкейткенде немесе жүрек тұсын фонендоскоппен қатты басқанда күшейеді.

Плевроперикардты шуыл плевра жапырақшаларының жүрекке жанасқан жерінің қабынуында болады. Ол да жүрек циклінің екі фазасында болып, перикардтың үйкеліс шуылынан мына белгілері бойынша ажыратылады:

- жүректің салыстырмалы тұйықтық шекарасының сол қырынан естіледі;

- науқас терең дем шығарғанда плевраның; үйкеліс шуылымен үйлесімді болады;

- науқас терең дем шығарғанда бәсеңдеп, терең тыныс алғанда күшейеді.