Электрокардиография

Электрокардиография - жүректің электрлік активтілігін тіркеу. Бұл әдістің үлкен маңызы бар. Әр-бір саладағы дәрігер ЭКГ-ге түсіріп, оның нәтижелерін талдай білуі керек.

Электрокардиограмма 12 тіркемеде түсіріледі: 3стандартты (I, II, III), 3 бірполюсті күшейтілген (aVR, aVL, aVF) және 6 кеуделік немесе вильсондық (V₁- V₆). Ол үшін науқасқа 10 электрод - 4стандартты (түрлі-түсті - қызыл, сары, жасыл, қара), барлық стандартты, күшейтілген бірполюсті нәтижелер тіркеледі, 6-кеуделік V₁ - V₆ тіркемелер түсіріледі. Стандартты электродтар мынадай реттілікпен қойылады: қызыл - оң білектің төменгі бөлігіне, сары – сол білектің төменгі бөлігіне, жасыл – сол балтырға, қара - оң балтырға орналастырылады. Стандартты электродтарды дұрыс қоймаса, ЭКГ-де инфаркт тәрізді қисық сызық түсірілуі мүмкін. Кеуделік (вильсондық) электродтар мына тәртіппен орналастырылады:

- V₁ - төртінші қабырға аралық, оң жақ төс қырына сәйкес;

- V₂ - төртінші қабырға аралық, сол жақ төс қырына сәйкес;

- V₄ - бесінші қабырға аралық, сол жақ ортаңғы бұғана сызығы бойымен¹;

- V₃ - V₂ менV₄ аралығында;

- V₅ - бесінші қабырға аралық, алдыңғы қолтық асты сызығы бойымен;

- V₆ - бесінші қабырға аралық, ортаңғы қолтық асты сызығы бойымен.

ЭКГ-ны жоғары деңгейде білікті талдау үшін, дәрігер 100-150 кардиограмманы талқылауы қажет. ЭКГ талдамасын жеңілдету үшін арнайы алгоритммен¹ енген мынадай белгілерді анықтайды:

- жүректің жиырылу жиілігін есептеу (ЖЖЖ);

- негізгі ырғақты анықтау;

- Р серме сипаттамасы (жиілігі, ырғағы, пішіні, пайда болуы);

- Р серме мен QRS кешені арасындағы қатынасты анықтау;

- QRS кешеніне сипаттама (жиілігі, ырғағы, пішіні, пайда болуы).

Жүректің жиырылу жиілігін есептеу үшін ЭКГ-дегі лентаның жылжу жылдамдығын білу және R-R (S-S) интервал ұзақтығын секундпен өлшеу қажет. ЭКГ лентасының жылжу жылдамдығы 25 мм/сек тең, онда 1 мм 0,04 секундқа тең. Кей жағдайларда кардиограмма лентасының жылжу жылдамдығы 50 мм/сек тең, онда 1мм 0,02 секундқа тең. Өлшегіш арқылы R-R интервалын миллиметр арқылы өлшеп, сосын 0,04 немесе 0,02 көбейтіп, ұзақтығын секундпен өлшейді.

 

 

¹ - V₄ электроды V₂ электродынан соң бірден қойылады.

² - Алгоритм – қатаң реттілікпен.

 

Жүректің жиырылу жиілігін¹ мына формула бойынша есептейді:

 

ЖЖЖ= 60/[R-R(с)].

 

Қазіргі кезде электрокардиографтар ЖЖЖ автоматты түрде есептейді. Одан басқа, ЖЖЖ арнайы электрокардиографтық сызғыш арқылы есептейді.

Негізгі (басымды ) ырғақ;, ол қарыншалардың ұзақ уақыт бойы жиырылуын анықтайды. Ол синусты немесе эктопиялық (жүрекшелердің дірілі мен жыбыры, түйінді ырғақ, идиовентрикулярлы ырғақ, жасанды ырғақты бастаушы) болуы мүмкін.

Р сермесін (толқын) басқа толқындардан, жүрекшенің дірілі мен жыпылықтауынан және де Т мен U сермелерінен ажырату керек. Ары қарай Р толқынның дамуын – синусты немесе эктопиялық (жүрекшелік, түйіндік) екенін дәлелдеу керек. Қажет болса, жүрекшелердің жиырылу жиілігін есептейді.

Р сермесі кей жағдайда 12 тіркемеде де тіркелмеуі (жүрекшелердің дірілі мен жыпылықтауынан және асистолиясынан) және деамплитудасының төмендеуі салдарынан, немесе QRS аралығымен және Т сермесімен қосылып кетуінен жасырын түрде болуы мүмкін.

Р сермесі мен QRS аралығы арасындағы қатнасты Р-Q интервалын өлшумен анықтайды, ол қалыпты жағдайда 0,12-0,22 секундқа тең. Р сермесі мен QRS аралығы арасындағы қатынас тәуелді және тәуелсіз болуы мүмкін. Тәуелді түрінде серпіннен жүрекше жиырылып, АВ-түйінінен өтіп, қарынша жиырылуын тудыруы немесе керісінше, серпін АВ-түйіннен өтіп, жүрекшелер жиырылады. Р-R немесе R-Р интервалы барлық комплексте бір-біріне тең (қалыпты синусты ырғақ, синусты тахикардия, жүрекшелік тахикардия, түйінді тахикардия). II дәрежелі АВ-блокадада Р сермесі мен QRS аралығы арасындағы қатынас тәуелді түрде болады: жүрекшенің жиырылу жиілігінің қарыншаның жиырылу жиілігіне қатынасы мысалы: 2:1, 3:2, 4:3 болады.

Р-QRS т әуелсіз қатынасы түрінде әр циклде жүрекше мен қарынша ырғақты жиырылады (атриовентрикулярлы диссоциация). Осы мезетте 2 автоматты орталықтар белсенді - жүрекшеге де, қарыншаға да. Р-R немесе R-Р қашықтығы бір-біріне сәйкес емес, олардың арасында үлкен айырмашылық бар. Ал Р-Р интервалы бір-біріне сәйкес (R-R, S–S интервалы тәрізді). Жүрекше мен қарыншалардың жиырылу жиілігі әркелкі. Р- QRS тәуелсіз қатынас түрі толық АВ-блокадада және қарыншалық тахикардияда анықталады.

¹ - Жүрек жиырылуы деп қарыншаның жиырылу жиілігін айтамыз. Қажет болса, жүрекшелердің жиырылу жиілігін санау керек, ол үшін Р-Р интервалының ұзақтығын анықтау қажет.

QRS аралығы арқылы жиілігін, ырғағын, пішінін және шығу тегін сұрыптайды. Қарынша сермелерінің амплитудасы 5 мм төмен болса, кіші әріптермен белгілейді (q,r,s), ал амплитуда 5 мм жоғары болса, үлкен әріптермен (Q,R,S) белгілейді. Ескеретін жайт, R сермесі үнемі оң, алS сермесі - теріс. АV-диссоциясында QRS аралығының шығу тегін анықтайды (алмастырушы түйінді ырғақ, қарыншалық тахикардия, идиовентрикулярлық ырғақ).

Синусты ырғақ;

Серпіндер синус түйінінде пайда болып, жүрекшелерге, АВ-түйініне өтіп, қарыншаларға жетіп, жүректі жиырылтады.

Синустық ырғақтың ЭКГ белгілері (5-7 сурет):

- Р сермесі үнемі II тіркемеде - оң, aVR тіркемеде - теріс (басқа тіркемелерде Р сермесі оң, екі өркешті, изоэлектрлік немесе теріс болуы мүмкін, ол жүректің электрлік осіне байланысты);

- әр тіркемеде Р сермесі бар (тыныс алуды ұстап тұрғанда бағаланады);

- Р-Q интервалы үнемі 0,12-0,22 секундқа тең;

- әрбір Р сермесіне QRS қарынша аралығына сәйкес келеді;

- қосымша белгі: дұрыс ырғақ (R-R интервалы бір-біріне тең).

 

5-7 сурет. Синусты ырғақ

Синусты тахикардия – тыныштық күйінде жүректің жиырылу санының көбеюі, дұрыс синусты ырғақпен минутына 100-ден аса жиырылуы. Осы тахикардияда жиырылу минутына 150-160-тан аспайды және мынадай ауруларда кездеседі: гиперитреоз, вегетативті дистония, ревмокардит, бактериалды эндокардит, миокардит, миокард инфарктысы, созылмалы гипоксия, анемия, ошақты инфекциялар. Синусты тахикардия көбінесе синусты аритмиямен бірге кездеседі, мұндайда синус ырғағы дұрыс емес (R- R интервалы бір-біріне тең емес), ең биік және ең қысқа R-R интервалдар арасындағы айырмашылық 0,16 секундтан аспайды.

Синусты тахикардияға тән клиникалық белгілер:

- біртіндеп басталып және аяқталады;

- көз алмасын (Ашнер сынамасы) немесе каротидты синусты басқанда ЖСС бәсеңдейді;

- физикалық жүктемеден немесе эмоция әсерінен соң ЖСС күшейеді;

- жүректі тыңдағанда жүрек ұшында I тонның күшеюі немесе жарықшақтануы, сирек – II тонның аорта үстінде бәсеңдеуі естіледі.

Синусты брадикардия – жүректің тыныш жағдайда минутына 60-тан сирек дұрыс синусты ырғақпен соғуы. Осы аритмияда ЖСС 40-тан сирек болуы аз кездеседі. Брадикардияның минутына 30-дан сирек болуы синусты емес. Синусты брадикардия физиологиялық жағдайда (ауыр жұмыспен шұғылданатындар, спортшылар) және неврозда, саңырауқұлақтармен, жүрек гликозидтермен уланғанда, миксидема, жүректің ишемиялық аурулары, ревмокардит, гипертониялық криз, гипотермияда анықталады.

Синусты брадикардияға тән клиникалық белгілер:

- біртіндеп басталып және аяқталады;

- көз алмасын немесе каротидты синусты басқанда ЖСС бәсеңдейді;

- физикалық жүктеме немесе эмоция әсерінен соң ЖСС күшейеді;

- жүрек дыбыстары өзгермейді;

- көбінесе тынысты аритмиямен қосарланған.

Синус түйінінің әлсіреуі (sinus arrest) - кенеттен серпіндердің синус түйінінен шығуы тоқтап, қарыншалар мен жүрекшелердің жиырылуы жоғалады. ЭКГ-де Р сермелерсіз және QRS комплексісіз ұзын сызық пауза пайда болады (жүректің толығымен асистолиясы), екі негізгі ара қашықтықтарына Р – P және еселік негізгі интервал
Р–P тең емес. Осы пауза екі негізгі Р-P ара қашықтықтарынан біршама ұзағырақ..

 

 

Атриовентрикулярлы (түйінді) ырғақ;

АВ-түйіннен кеткен серпін жүрекшелерге ретрограттыжәне қарыншаларғаантеградтытаралады. АВ-ырғақ алты немесе одан да көп түйіндік жиырылумен сипатталады. АВ-түйіннің жоғарғы және ортаңғы бөлігінде ырғақты бастаушы клеткалар жоқ. Эктопиялық серпіндер Гис шоғырының төменгі бөлігінде немесе антриовентрикулярлы қақпақша жарғақтарының перде маңындағы пейсмекер клеткаларында және де коранарлы синустың сағасында өндіріледі. Айтылмыш байланыста бөлімше түйінді атриовентрикулярлы
серпіннің жоғарғы, ортаңғы және төменгі бқліміне тән емес. АВ-ырғақ алдыңғы болған («жоғары»), қосарланған (« орташа») немесе келесі QRS аралығынан кейінгі (« төмен») Р сермесі туралы айту қажет. Негізі түйінді ырғақтың екі түрі бар - ретроградты Р’ сермесімен және атриовентрикулярлық диссоциациялы ретроградсыз Р^’ сермесімен.

Атриовентрикулярлы ырғақтың ЭКГ белгілері (5-8 сурет):

- Р^’ сермесі үнемі II,III тіркемеде және aVF тіркемеде теріс, aVR тіркемеде оң (Р^’ сермесі I, V₆ ешқашан теріс болмайды);

- Р^’ сермесі жүрекше мен қарыншаның бірдей қозған кезде QRS аралығымен қосылып кетеді немесе атриовентрикулярлы диссоциацияда жоғалып қалады;

- Р’-R интервалы 0,12 с тең немесе кем, R-Р’ 0,1-0,2с тең;

- QRS аралығы өзгермеген;

- АВ-диссоциация жиі туындайды;

- брадикардияда ЖЖЖ минутына 40-60 рет.

 

5-8 сурет. Атриовентрикулярлы ырғақ

Коранарлық синустан шыққан ырғақ; атриовентрикулярлы ырғақтың бір түрі болып ерекшеленеді, тек серпін АВ-түйіннің бүкіл ұзына бойымен өтеді. Осының салдарынан, Р’-R интервалы қалыпты ұзақтықтықты (0,12 с артық) ұстайды.

Идиовентрикулярлы ырғақ;

Қарынша аралық перденің жоғарғы бөлігіндегі III қатардан шыққан немесе Гис шоғырының тармақтарынан немесе Пуркинье талшықтарынан шыққан серпін әсерінен қарыншалар жиырылады. Идиовентрикулярлы ырғақ алты немесе одан да көп кезекті идиовентрикулярлы жиырылуымен, орын алмастыруымен сипатталады және АВ-түйіннен немесе синус түйінінен серпін жоғалғанда пайда болады. Ол атриовентрикулярлы бөгетте(толығымен немесе ауыр деңгейлі), сирек - синус түйінінің әлсіреуінде, толық синоаурикулярлы бөгетте, жүрекшелердің дірілі мен жыбырында пайда болады.

Идиовентрикулярлы ырғақтың ЭКГ белгілері (5-9 сурет):

- QRS аралығы деформацияланған (олардың ұзару уақыты 0,12 с және амплитудасы жоғары; сирек дискорданттылық немесе үлкен QRS аралығы мен Т сермесі арасында бағыт өзгерген. Мысалы, QRS арасында R сермесі биік болса, онда Т сермесі теріс, ал егер QRS арасында S биік болса, онда Т сермесі оң);

- брадикардияда ЖЖЖ минутына 30-40 рет (кейде ЖЖЖ 30-дан төмен, 40-тан жоғары болу мүмкін);

- ырғақ ретті, кейде ретсіз ырғақтар қарыншаларда бірнеше эктопиялық ошақ болғанда анықталады;

- атриовентрикулярлық диссоциация (АВ-түйіндер арқылы қарыншалық серпіндер өтпейді. Мұнда жүрекшелік ырғақ синусты немесе эктопиялық -жүрекшелердің дірілі мен жыбыры, сирек QRS аралығынан соң Р’ сермесі теріс болу мүмкін).

5-9 cурет. Толық АВ-бөгеттегі идиовентрикулярлы ырғақ

 

 

Идиовентрикулярлы ырғақтың айқын клиникалық белгісі болып 40-тан төмен ырғақты брадикардия болып табылады, физикалық жүктемеден соң немесе М-холиноблокаторды енгізгеннен кейін жүрек жиырылуы жылдамдамайды. Ол тиянақсыз, жиі қарыншалардың дірілі мен жыбырына және қарыншалық асистолияға өтеді. Идиовентрикулярлы ырғақ жүрекшенің асистолиясымен жұптасқанда терминалды аритмияға өтеді.