1. Дата і час настання нещасного випадку ____________________
2. Найменування підприємства та органу виконавчої влади, до
сфери управління якого воно належить _____________________________
__________________________________________________________________
3. Код підприємства згідно з:
ЄДРПОУ ______________________________________________________
КВЕД (класифікація видів економічної діяльності) ____________
КОАТУУ (класифікатор об'єктів адміністративно-територіального
устрою України) __________________________________________________
КОПФГ (класифікація організаційно-правових форм
господарювання) __________________________________________________
КОДУ (класифікація органів державного управління) ___________
4. Місцезнаходження та телефон підприємства, працівником
якого є потерпілий _______________________________________________
5. Місце, де стався нещасний випадок (виробництво, цех,
дільниця, приміщення тощо), і його стисла характеристика _________
__________________________________________________________________
6. Відомості про потерпілого (потерпілих):
прізвище, ім'я та по батькові _______________________________
характер травм ______________________________________________
дата смерті _________________________________________________
місце роботи ________________________________________________
професія ____________________________________________________
дата народження (число, місяць, рік) ________________________
загальний стаж роботи ______________________________________
стаж роботи за професією (посадою) __________________________
сімейний стан _______________________________________________
прізвище, ім'я та по батькові дітей із зазначенням року їх
народження _______________________________________________________
7. Стислий опис обставин і ймовірні причини нещасного випадку
(згідно з класифікатором, зазначеним у додатку 4 до Порядку
проведення розслідувань та ведення обліку нещасних випадків,
професійних захворювань і аварій на виробництві) _________________
__________________________________________________________________
8. Ініціали та прізвище державного інспектора з охорони
праці, який здійснює державний нагляд на підприємстві, де стався
нещасний випадок _________________________________________________
9. Ініціали та прізвище страхового експерта Фонду соціального
страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних
захворювань, закріпленого за підприємством, де стався нещасний
випадок __________________________________________________________
10. Дата і час передачі інформації __________________________
11. Посада, ініціали та прізвище особи, яка передала
інформацію _______________________________________________________
12. Причина несвоєчасної передачі інформації ________________
______________________________ __________ ________________________
(керівник підприємства, (підпис) (ініціали та прізвище)
установи, організації, який надіслав повідомлення)
М.П.
Форма Н-5
ЗАТВЕРДЖУЮ
_________________________________________
(посада роботодавця або керівника органу,
_________________________________________
який утворив комісію з розслідування
_________________________________________
(спеціального розслідування)
_________________________________________
нещасного випадку (аварії)
__________ ____________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
___ ____________ 20__ р.
М.П.
АКТпроведення розслідування (спеціального розслідування)нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)
___ ___________ 20__ р. о ___ год. ____ хв.
на _______________________________________________________________
(найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ,
__________________________________________________________________
найменування органу, до сфери управління якого належить підприємство)
_______________________ _________________________________
(дата складення акта) (місце складення акта)
Комісія, утворена наказом від ___ ____________ 20__ р. N _________
__________________________________________________________________
(найменування органу, який утворив комісію з розслідування
__________________________________________________________________
(спеціального розслідування) нещасного випадку (аварії)
у складі голови ___________________ ____________________________
(прізвище, ім'я та по батькові (посада, місце роботи))
членів комісії ___________________ ____________________________ ___________________ _______________________________________________ ____________________________
прізвище, ім'я та по батькові (посада, місце роботи) та за участю ___________________ ____________________________
(прізвище, ім'я та по батькові (посада, місце роботи)
провела з ___ ________ 20____ р. по ___ __________ 20____ р.
розслідування (спеціальне розслідування) нещасного випадку (аварії), що стався (сталася) ____________________________________
(місце нещасного випадку (аварії),
__________________________________________________________________
кількість потерпілих, у тому числі із смертельним наслідком)
Роботу комісії продовжено згідно з наказом від___ ____________ 20__ р. N _____
у зв'язку з ______________________________________________________
(зазначаються підстави для продовження строку проведення розслідування)
1. Відомості про потерпілого (потерпілих)
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, дата народження,
__________________________________________________________________
домашня адреса, професія (посада), загальний стаж роботи,
__________________________________________________________________
у тому числі на підприємстві, за професією;
__________________________________________________________________
дата проходження навчання, інструктажу, перевірки знань з охорони
__________________________________________________________________
праці, попереднього та періодичного медичного огляду, професійного добору;
__________________________________________________________________
наслідки нещасного випадку, діагноз, який встановив
__________________________________________________________________
лікувально-профілактичний заклад)
__________________________________________________________________
(відомості про членів сім'ї, які перебувають на утриманні
__________________________________________________________________
потерпілого, у разі нещасного випадку із смертельним наслідком -
__________________________________________________________________
прізвище, ім'я та по батькові, рік народження,
________________________________________________________________
ступінь родинного зв'язку, рід занять)
2. Характеристика підприємства, об'єкта, дільниці та місця, де стався нещасний випадок (сталася аварія) __________________________________________________________________
(стисла характеристика підприємства, об'єкта, дільниці та місця,
__________________________________________________________________
де стався нещасний випадок (сталася аварія), із зазначенням
__________________________________________________________________
відомостей про затверджений та фактичний режим роботи
__________________________________________________________________
підприємства, об'єкта (устаткування) до настання нещасного
__________________________________________________________________
випадку (аварії) (стан об'єкта (дільниці),
__________________________________________________________________
устаткування (конструкцій) і матеріалів
__________________________________________________________________
перед нещасним випадком (аварією);
__________________________________________________________________
висновок про їх відповідність нормативним вимогам)
__________________________________________________________________
(відомості про аналогічні нещасні випадки (аварії),
__________________________________________________________________
що сталися на підприємстві)
__________________________________________________________________
(опис організації роботи з охорони праці на підприємстві
__________________________________________________________________
та її недоліків (зазначаються тільки у разі групового
__________________________________________________________________
нещасного випадку та нещасного випадку із смертельним наслідком)
3. Обставини, за яких стався нещасний випадок (сталася аварія)
__________________________________________________________________
(опис подій, що сталися, робіт, що проводилися до настання
__________________________________________________________________
нещасного випадку (аварії), їх процесу з початку зміни
__________________________________________________________________
із зазначенням керівника робіт, його вказівок,
__________________________________________________________________
дій потерпілого (потерпілих) та інших осіб, причетних до настання
__________________________________________________________________
нещасного випадку (аварії) (послідовний виклад подій
__________________________________________________________________
із зазначенням небезпечних та шкідливих виробничих факторів,
__________________________________________________________________
які впливали на потерпілого (потерпілих), перелік машин,
__________________________________________________________________
інструментів, устаткування, експлуатація яких призвела
__________________________________________________________________
до нещасного випадку, небезпечних умов і дій потерпілого
__________________________________________________________________
(потерпілих) або інших осіб, характеру аварії)
__________________________________________________________________
(перелік заходів, вжитих для ліквідації наслідків
__________________________________________________________________
нещасного випадку (аварії), надзвичайної ситуації або плану
__________________________________________________________________
локалізації аварійних ситуацій, висновки експертизи
__________________________________________________________________
(якщо проводилась), (відомості про осіб, що є свідками
__________________________________________________________________
нещасного випадку, із зазначення їх прізвищ, імен та по батькові,
__________________________________________________________________
постійного місця проживання)
4. Причини настання нещасного випадку (аварії)
__________________________________________________________________
(основні технічні, організаційні та психофізіологічні причини
__________________________________________________________________
настання нещасного випадку (аварії), включаючи перевищення
__________________________________________________________________
гранично допустимого рівня небезпечних і шкідливих
__________________________________________________________________
виробничих факторів, невідповідність засобів колективного,
__________________________________________________________________
індивідуального та медичного захисту встановленим
__________________________________________________________________
вимогам та їх недостатність (якщо це вплинуло на подію)
__________________________________________________________________
(узагальнені результати проведеної органами державного
__________________________________________________________________
нагляду за охороною праці та іншими органами перевірки стану
__________________________________________________________________
охорони праці на підприємстві, які безпосередньо стосуються
__________________________________________________________________
нещасного випадку (у разі настання групового нещасного випадку
__________________________________________________________________
та нещасного випадку із смертельним наслідком)
5. Заходи щодо усунення причин настання нещасного випадку (аварії)
__________________________________________________________________
(заходи щодо усунення безпосередніх причин настання
__________________________________________________________________
нещасного випадку, запобігання подібним нещасним випадкам,
__________________________________________________________________
а також ліквідації наслідків аварії (у разі потреби)
6. Висновок комісії
__________________________________________________________________
(нещасний випадок визнано (не визнано) таким, що пов'язаний
__________________________________________________________________
з виробництвом, із зазначенням відповідного пункту Порядку
__________________________________________________________________
проведення розслідування та ведення обліку нещасних випадків,
__________________________________________________________________
професійних захворювань і аварій на виробництві)
__________________________________________________________________
(складається акт за формою Н-1 (у разі, коли випадок визнано таким, що пов'язаний з виробництвом),
__________________________________________________________________
картка за формою П-5 (у разі виявлення гострого професійного захворювання чи отруєння)
__________________________________________________________________
(відомості про осіб, у тому числі потерпілого, працівників іншого
__________________________________________________________________
підприємства або сторонніх осіб, дії або бездіяльність яких
__________________________________________________________________
призвели до настання нещасного випадку (аварії),
__________________________________________________________________
перелік порушень вимог законодавства про охорону праці, посадових
__________________________________________________________________
інструкцій тощо (із зазначенням статей, розділів, пунктів)
__________________________________________________________________
(пропозиції щодо притягнення до відповідальності осіб, дії або
__________________________________________________________________
бездіяльність яких призвели до настання нещасного випадку (аварії)
__________________________________________________________________
(дані про зустріч членів комісії з потерпілими або членами
__________________________________________________________________
їх сімей чи уповноваженими особами, які представляють їх інтереси,
__________________________________________________________________
з метою розгляду питань щодо розв'язання соціальних проблем,
__________________________________________________________________
які виникли внаслідок нещасного випадку, пропозиції щодо їх
__________________________________________________________________
розв'язання відповідними органами, роз'яснення потерпілим
__________________________________________________________________
або членам їх сімей чи уповноваженим особам, які представляють
__________________________________________________________________
їх інтереси, прав у зв'язку з настанням нещасного випадку)
7. Перелік матеріалів, що додаються
Голова комісії ______________ ____________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Члени комісії ______________ ____________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
______________ ____________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Форма Н-1
ЗАТВЕРДЖУЮ
__________________________________
(посада роботодавця або керівника
__________________________________
органу, який утворив комісію
__________________________________
з розслідування нещасного випадку)
__________ _______________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
___ ______________ 20__ р.
М.П.
АКТ N _____
про нещасний випадок, пов'язаний з виробництвом
_______________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого,
_______________________________________________
його місце проживання)
1. Дата і час настання нещасного випадку --------------- | |__________________________________________________ --------------- (число, місяць, рік, --------------- | |__________________________________________________ --------------- годин, хвилин) ---------------2. Найменування підприємства, працівником якого | |є потерпілий _____________________________________ ---------------
Місцезнаходження підприємства, працівником якого є потерпілий: --------------- | |Автономна Республіка Крим, область, місто ________ --------------- --------------- | |район ____________________________________________ --------------- --------------- | |населений пункт __________________________________ --------------- ---------------Орган, до сфери управління | |якого належить підприємство ______________________ ---------------
Реєстраційні відомості про підприємство (страхувальника) як платника єдиного внеску на загальнообов'язкове державне
соціальне страхування: --------------- | |реєстраційний номер страхувальника _______________ --------------- --------------- | |дата реєстрації __________________________________ --------------- ---------------найменування основного виду діяльності | |та його код згідно з КВЕД ________________________ --------------- ---------------встановлений клас професійного | |ризику виробництва _______________________________ ---------------
Найменування і місцезнаходження ---------------підприємства, де стався нещасний | |випадок __________________________________________ --------------- ---------------Цех, дільниця, місце, де стався | |нещасний випадок _________________________________ ---------------
3. Відомості про потерпілого: --------------- | |стать ____________________________________________ --------------- --------------- | |число, місяць, рік народження ____________________ --------------- --------------- | |професія (посада) ________________________________ --------------- --------------- | |розряд (клас) ____________________________________ --------------- --------------- | |загальний стаж роботи ____________________________ --------------- ---------------стаж роботи за професією | | (посадою) ________________________________________ --------------- --------------- | |ідентифікаційний код _____________________________ ---------------
4. Проведення навчання та інструктажу з питань охорони праці:
навчання за професією чи роботою, під час ---------------виконання якої стався нещасний випадок | |__________________________________________________ --------------- (число, місяць, рік)
проведення інструктажу: --------------- | |вступного ________________________________________ --------------- (число, місяць, рік) --------------- | |первинного _______________________________________ --------------- (число, місяць, рік) --------------- | |повторного _______________________________________ --------------- (число, місяць, рік) --------------- | |цільового ________________________________________ --------------- (число, місяць, рік)
перевірка знань за професією чи видом роботи, ---------------під час виконання якої стався нещасний випадок | | (для робіт підвищеної небезпеки) _________________ --------------- (число, місяць, рік)
Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів _____________________________________________________________________________
5. Проходження медичного огляду: --------------- | |попереднього _____________________________________ --------------- (число, місяць, рік) --------------- | |періодичного _____________________________________ --------------- (число, місяць, рік)
6. Обставини, за яких стався нещасний випадок ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ --------------- | |Вид події ________________________________________ --------------- (згідно з класифікатором, зазначеним
у цьому додатку) ---------------Шкідливий або небезпечний | |фактор та його значення __________________________ ---------------
7. Причини настання нещасного випадку: --------------- | |основна __________________________________________ --------------- --------------- | |супутні ______________________________________ ---------------
8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби,
інструменти і пристосування, експлуатація яких призвела до
настання нещасного випадку _______________________________________
(найменування, тип, марка,
__________________________________________________________________
рік випуску, підприємство-виробник,
__________________________________________________________________
дата останнього випробування (якщо воно проводилося)
9. Діагноз згідно з листком ---------------непрацездатності або довідкою | |лікувально-профілактичного закладу _______________ ---------------
Перебування потерпілого в стані алкогольного чи ---------------наркотичного сп'яніння згідно з медичним | |висновком ________________________________________ --------------- (так, ні або не визначалося)
10. Особи, які допустили порушення вимог
законодавства про охорону праці, або орган,
який проводить розслідування _____________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові,
__________________________________________________________________
професія, посада, підприємство, порушення вимог
__________________________________________________________________
законодавства про охорону праці із зазначенням статей, розділів,
__________________________________________________
пунктів тощо, найменування відповідного органу, --------------- | |__________________________________________________ --------------- який проводить розслідування)
11. Свідки нещасного випадку _____________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові,
__________________________________________________________________
постійне місце проживання)
12. Заходи щодо усунення причин настання нещасного випадку:
------------------------------------------------------------------|Порядковий|Найменування | Строк | Виконавець |Відмітка про|| номер | заходу | виконання | | виконання |------------------------------------------------------------------
Голова комісії
з розслідування
нещасного випадку ____________ __________ _____________________
(посада) (підпис) (ініціали
та прізвище)
Члени комісії ____________ __________ _____________________
(посада) (підпис) (ініціали
та прізвище)
____________ __________ _____________________
(посада) (підпис) (ініціали
та прізвище)
___ ___________ 20__ р.
_______________
Примітки: 1. Акт складається з текстової і кодової частин, які
заповнюються відповідно до міжгалузевих та галузевих
класифікаторів з використанням установлених термінів.
Коди зазначаються в клітинках обов'язково.
2. У пункті 1:
у першому рядку число та місяць кодуються відповідно до
їх порядкових номерів, а рік - двома останніми цифрами,
наприклад, дата "1 грудня 2010 р." кодується так:
| 0 | 1 | 1 | 2 | 1 | 0 |;
у другому рядку зазначається і кодується час, коли
стався нещасний випадок, наприклад, час "22 год. 30 хв."
кодується так: | 2 | 2 | 3 | 0|.
3. У пункті 2 кодується:
найменування підприємства відповідно до ЄДРПОУ; адреса підприємства - відповідно до КОАТУУ
(класифікатора об'єктів адміністративно-територіального
устрою України);
найменування органу, до сфери управління якого належить
підприємство, - відповідно до КОДУ (класифікації органів
державного управління);
найменування цеху, дільниці - відповідно до галузевого
класифікатора, у разі його відсутності зазначається
найменування цеху, дільниці відповідно до затвердженого
переліку підрозділів підприємства.
4. У пункті 3:
стать кодується так:
1 - чоловіча, 2 - жіноча;
зазначається число, місяць і рік народження, а кодується
число повних років потерпілого на час настання нещасного
випадку, наприклад, 45 років кодуються так:
| 45 |;
професія (посада), розряд (клас) записуються і кодуються
відповідно до Державного класифікатора професій
(ДК-003:2010). Якщо назва професії потерпілого не
відповідає Державному класифікаторові професій, в
кодовій частині ставиться нуль. У разі коли потерпілий
має кілька професій, зазначається та професія, під час
виконання роботи за якою стався нещасний випадок;
зазначається і кодується число повних років стажу роботи
(загального, за основною професією (посадою), під час
виконання якої стався нещасний випадок, наприклад,
5 років кодується так: | 5 |.
Якщо стаж становить менш як рік, в текстовій частині
зазначається кількість місяців і днів, а в кодовій
частині ставиться нуль.
5. Пункт 4 заповнюється відповідно до вимог Типового
положення про навчання з питань охорони праці,
затвердженого Держгірпромнаглядом. Дата проведення
навчання та інструктажу з питань охорони праці кодується
згідно з пунктом 1.
6. Пункт 5 заповнюється відповідно до Порядку проведення
медичних оглядів працівників певних категорій,
затвердженого МОЗ. Дата проведення медичного огляду
кодується згідно з пунктом 2.
7. У пункті 6:
дається стисла характеристика умов праці та дій
потерпілого, викладається послідовність подій, що
відбувалися перед настанням нещасного випадку,
описується процес праці, а також зазначається, хто
керував роботою або організував її;
відомості про вид події зазначаються і кодуються
відповідно до розділу 1 класифікатора, зазначеного у
цьому додатку;
відомості про шкідливий або небезпечний фактор та його
значення наводяться відповідно до ГОСТ 12.0.003
"Небезпечні та шкідливі виробничі фактори.
Класифікація";
шкідливий фактор кодується відповідно до класифікатора,
затвердженого МОЗ.
8. У пункті 7 зазначаються і кодуються основна та
супутні причини нещасного випадку відповідно до
розділу 2 класифікатора, зазначеного в цьому додатку.
Основна причина нещасного випадку зазначається і
кодується першою.
Якщо причин нещасного випадку більш як три, інші причини
зазначаються лише у текстовій частині.
9. У пункті 8 устаткування кодується відповідно до
розділу 3 класифікатора, зазначеного в цьому додатку,
наприклад, верстати металорізальні кодуються так:
| 381 |;
устаткування гірничошахтне -| 314 |.
10. У пункті 9 діагноз зазначається згідно з листком
непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного
закладу і кодується відповідно до Міжнародної
статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем
охорони здоров'я (МКХ-10).
У разі перебування потерпілого в стані алкогольного чи
наркотичного сп'яніння у кодовій частині відповідної
графи ставиться цифра 1.
Дані про ступінь сп'яніння визначаються на підставі
медичного висновку лікувально-профілактичного закладу, в
якому проводився огляд потерпілого.
11. У пункті 10 зазначаються відомості про порушення
потерпілим вимог законодавства про охорону праці, що
стали причиною настання нещасного випадку, відповідно до
пункту 7. Закони та інші нормативно-правові акти про
охорону праці кодуються відповідно до Державного реєстру
міжгалузевих і галузевих нормативних актів про охорону
праці.
12. У пункті 12 зазначається кожний захід окремо. Не
потрібно зазначати заходи щодо накладення стягнень.
13. У тимчасовому акті пункти 7, 10 і 12 не
заповнюються, а у пунктах 6, 8 і 9 зазначається
інформація, яка встановлена на час складення тимчасового
акта.
КЛАСИФІКАТОР
1. Вид події, що призвела до нещасного випадку 01 - пригоди (події) на транспорті 01.1 - дорожньо-транспортна пригода на дорогах (шляхах) загального користування у тому числі:
01.1.1 - наїзд транспортних засобів на потерпілого 01.2 - дорожньо-транспортна пригода на території підприємства у тому числі: 01.2.1 - наїзд транспортних засобів на потерпілого 01.3 - авіаційна подія 01.4 - морська та річкова подія 01.5 - транспортна подія на залізничному транспорті 02 - падіння потерпілого у тому числі: 02.1 - під час пересування 02.2 - з висоти 02.3 - в колодязь, ємність, яму тощо 03 - падіння, обрушення, обвалення предметів, матеріалів, породи, ґрунту тощо у тому числі: 03.1 - обрушення, обвалення будівель, споруд та їх елементів 03.2 - обвалення та обрушення породи, ґрунту тощо 03.3 - падіння, зсув, перекидання технологічних транспортних засобів 03.4 - падіння устаткування (обладнання) або їх конструктивних елементів 04 - дія предметів та деталей, що рухаються, розлітаються, обертаються у тому числі: 04.1 - дія рухомих і таких, що обертаються, деталей обладнання, машин і механізмів 04.2 - дія предметів, що розлітаються в результаті вибуху або руйнування приладів, посудин, які перебувають під тиском, у вакуумі 05 - ураження електричним струмом у тому числі: 05.1 - у разі доторкання до ліній електропередачі та обірваних проводів 05.2 - у разі наближення на недопустиму відстань до струмоведучих частин, що перебувають під напругою 05.3 - у разі дії блискавки 06 - дія температур 06.1 - дія підвищених температур (крім пожежі) 06.2 - дія низьких температур (обмороження) 07 - дія шкідливих і токсичних речовин 08 - дія іонізуючого випромінювання 09 - показники важкості праці 10 - показники напруженості праці 11 - ушкодження внаслідок контакту з тваринами, комахами, іншими представниками фауни, а також флори 12 - утоплення 13 - асфіксія 14 - навмисне вбивство або травма, заподіяна іншою особою 15 - техногенна аварія 16 - стихійне лихо 17 - пожежа 18 - вибух 19 - самогубство 20 - зникнення працівника 21 - газодинамічне явище 22 - погіршення стану здоров'я 23 - інші види 2. Причини настання нещасного випадку Технічні: 01 - конструктивні недоліки, недосконалість, недостатня надійність засобів виробництва 02 - конструктивні недоліки, недосконалість, недостатня надійність транспортних засобів 03 - неякісне розроблення або відсутність проектної документації на будівництво, реконструкцію виробничих об'єктів, будівель, споруд, інженерних комунікацій, обладнання, устаткування тощо 04 - неякісне виконання будівельних робіт 05 - недосконалість технологічного процесу, його невідповідність вимогам безпеки 06 - незадовільний технічний стан у тому числі: 06.1- виробничих об'єктів, будівель, споруд, інженерних комунікацій, території 06.2 - засобів виробництва 06.3 - транспортних засобів 07 - незадовільний стан виробничого середовища (перевищення гранично допустимого рівня небезпечних та шкідливих виробничих факторів) 08 - інші Організаційні: 09 - незадовільне функціонування, недосконалість або відсутність системи управління охороною праці 10 - недоліки під час навчання безпечним прийомам праці у тому числі: 10.1 - відсутність або неякісне проведення інструктажу 10.2 - допуск до роботи без навчання та перевірки знань з охорони праці 11 - неякісне розроблення, недосконалість інструкцій з охорони праці або їх відсутність 12 - відсутність у посадових інструкціях визначення функціональних обов'язків з питань охорони праці 13 - порушення режиму праці та відпочинку 14 - відсутність або неякісне проведення медичного обстеження (професійного відбору) 15 - невикористання засобів індивідуального захисту через незабезпеченість ними 16 - виконання робіт з відключеними, несправними засобами колективного захисту, системами сигналізації, вентиляції, освітлення тощо 17 - залучення до роботи працівників не за спеціальністю (професією) 18 - порушення технологічного процесу 19 - порушення вимог безпеки під час експлуатації обладнання, устаткування, машин, механізмів тощо 20 - порушення вимог безпеки під час експлуатації транспортних засобів 21 - порушення правил безпеки руху (польотів) 22 - незастосування засобів індивідуального захисту (у разі їх наявності) 23 - незастосування засобів колективного захисту (у разі їх наявності) 24 - порушення трудової і виробничої дисципліни у тому числі: 24.1 - невиконання посадових обов'язків 24.2 - невиконання вимог інструкцій з охорони праці 25 - інші Психофізіологічні: 26 - алкогольне, наркотичне, токсикологічне отруєння 27 - алкогольне, наркотичне, токсикологічне сп'яніння 28 - низька нервово-психічна стійкість 29 - незадовільні фізичні дані або стан здоров'я 30 - незадовільний психологічний клімат у колективі 31 - травмування (смерть) внаслідок протиправних дій інших осіб 32 - особиста необережність потерпілого 33 - інші причини 3. Обладнання, устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація яких призвела до настання нещасного випадку 311 - устаткування енергетичне 313 - устаткування для чорної та кольорової металургії 314 - устаткування гірничошахтне 315 - устаткування підіймально-транспортне (крани) 316 - устаткування підіймально-транспортне (конвеєри) 317 - устаткування підіймально-транспортне (крім кранів і конвеєрів) 318 - устаткування і рухомий склад залізниць 331 - машини електричні малої потужності 332 - електродвигуни змінного струму потужністю від 0,25 кВт і більше 334 - електродвигуни вибухозахищені, врубово-комбайнові і електробури 336 - машини електричні постійного струму 337 - генератори змінного струму, перетворювачі, підсилювачі електромашинні, електростанції та електроагрегати живлення 338 - машини електричні великі, агрегати електромашинні, турбо- і гідрогенератори 341 - трансформатори і трансформаторне устаткування, апаратура високовольтна, силова перетворювальна техніка, прилади силові напівпровідникові, детектори ядерного і нейтронного випромінювання, електрохімічні перетворювачі інформації 342 - апарати електричні напругою до 1000 В 343 - комплектне обладнання напругою до 1000 В 344 - устаткування спеціальне технологічне, шинопроводи низької напруги 345 - електротранспорт (крім засобів міського транспорту і мотор-вагонних поїздів), електроустаткування для електротранспорту і підіймально-транспортних машин 346 - устаткування світлотехнічне і вироби електроустановлювальні, лампи електричні, вироби культурно-побутового призначення і широкого вжитку 348 - джерела струму хімічні, фізичні, генератори електрохімічні та термоелектричні 361 - устаткування хімічне і запасні частини до нього 362 - устаткування для переробки полімерних матеріалів і запасні частини до нього 363 - насоси (відцентрові, парові та привідні поршневі) 364 - устаткування кисневе, кріогенне, компресорне, холодильне, для газополуменевого оброблення металів, насоси, агрегати вакуумні і високовакуумні, комплектні технологічні лінії, установки та агрегати 365 - устаткування целюлозно-паперове 366 - устаткування нафтопромислове, бурове, геологорозвідувальне і запасні частини до нього 367 - устаткування технологічне і апаратура для нанесення лакофарбового покриття на вироби машинобудування 368 - устаткування нафтогазопереробне 381 - верстати металорізальні 382 - машини ковальсько-пресові (без машин з ручним і ножним приводами) 383 - устаткування деревообробне 384 - устаткування технологічне для ливарного виробництва 385 - устаткування для гальванопокриття виробів машинобудування 386 - устаткування для зварювання тертям, холодного зварювання і допоміжне зварювальне обладнання 451 - автомобілі 452 - автомобілі спеціалізовані, автопоїзди, автомобілі-тягачі, кузови і фургони, причепи, тролейбуси, автонавантажувачі, мотоцикли, велосипеди 472 - трактори 473 - машини сільськогосподарські 474 - машини для тваринництва, птахівництва і кормо виробництва 481 - машини для землерийних і меліоративних робіт 482 - машини дорожні, устаткування для приготування будівельних сумішей 483 - устаткування і машини будівельні 484 - устаткування для промисловості будівельних матеріалів 485 - устаткування технологічне для лісозаготівельної і торф'яної промисловості, машинобудування комунальне 486 - устаткування для кондиціювання повітря і вентиляції 493 - устаткування і прилади для опалення і гарячого водопостачання 511 - устаткування технологічне і запасні частини до нього для легкої промисловості 512 - устаткування технологічне і запасні частини до нього для вироблення хімічного волокна 513 - устаткування технологічне і запасні частини до нього для харчової, м'ясної, молочної та рибної промисловості 514 - устаткування технологічне і запасні частини до нього для борошномельних, комбікормових підприємств та зерносховищ 515 - устаткування технологічне і запасні частини до нього для торгівлі, громадського харчування та блоків харчування, устаткування холодильне і запасні частини до нього, вироби культурно-побутового призначення та господарського вжитку 516 - устаткування поліграфічне і запасні частини до нього 517 - устаткування технологічне і запасні частини до нього для скляно-ситалової промисловості, кабельної промисловості, для розвантаження, розфасування та упакування мінеральних добрив і отрутохімікатів 525 - устаткування та оснащення спеціальне для ремонту та експлуатації тракторів і сільськогосподарських машин, транспортування та складської переробки вантажів, пуску і налагоджування, технічного обслуговування та ремонту машин і устаткування тваринницьких та птахівницьких ферм, а також конструкції, устаткування та оснащення споруд захищеного ґрунту 945 - устаткування медичне 947 - устаткування технологічне для медичної промисловості і запасні частини до нього 968 - устаткування, інвентар та приладдя для театрально-видовищних підприємств і закладів культури
| Додаток 3 до Порядку розслідування та обліку нещасних випадків невиробничого характеру
|
Зразок
| Форма НТ
ЗАТВЕРДЖУЮ ___________________________ (посада, ініціали та прізвище) ___________________________ (підпис) "___" _______________ 200_ р.
М. П.
|
