Случай 1

Мужчина в возрасте 23 лет жалуется на кашель, который беспокоит его уже 9 мес. Ежедневно при кашле отхаркивает до 50 мл гнойной мокроты. В течение этого периода он похудел на 13.5 кг, появилась прогрессирующая одышка при фи­зическом напряжении. За сутки до госпитализации он отметил озноб, лихорадку, кровохарканье с выделением 2-3 столовых ложек тёмнокрасных сгустков, сме­шанных с гнойной мокротой. Сердечно-сосудистых и легочных заболеваний в про­шлом не отмечалось. В течение 8 лет курил по 20-25 сигарет в день.

У бол ыюго в анамнезе хроническое выделение гнойной мокроты и общие сим­птомы: потеря веса, озноб и лихорадка, недавно открывшееся кровохарканье. Лихо­радка, озноб и гнойная мокрота позволяют предположить острую инфекцию, веро­ятно, бактериальной этиологии. Однако однотипность жалоб в течение 9 мес указы­вает на наличие вялотекущего процесса. Среди наиболее вероятных предположе­ний: наличие новообразования, хронического воспаления или хронической инфек­ции (например, туберкулеза).

Объективно: артериальное давление - 130/76 мм рт. ст., пульс - 96 уд/мин, частота дыхания - 30 в 1 мин, температура - 38.5 °С, сильная одышка. Прослушива­ются отчетливые, двусторонние хрипы на вдохе над поверхностью обоих легких. Сердечные шумы, ритм "галопа" не выявляются. Цианоз, симптом "барабанных палочек" и отек конечностей отсутствуют.

11ациента лихорадит, он задыхается. Диффузные хрипы позволяют предполо­жить наличие жидкости в паренхиме легких как следствие воспалительной экссуда­ции или отека. С другой стороны, хрипы могут быть вызваны хроническим процес­сом, таким как фиброз легких.

Данные лабораторных исследований: гемоглобин - 181 г/л, лейкоциты -

14 800/мм³', полиморфноядерные - 71 %, палочкоядерные - 6 %, лимфоциты -

15 %, моноциты - 8 %. Окраска мокроты по Граму выявила большое количество полиморфноядерных лейкоцитов, грамположительных и грамотрицательных кок­ков. При посеве мокроты — обычная ротоглоточная флора. Микроскопия трех проб мокроты не выявила кислотоустойчивые бактерии. При рентгенографии грудной клетки двусторонняя прикорневая лимфаденопатия и отсутствие изменений па-

Высокий уровень гемоглобина обусловлен, вероятно, обезвоживанием и гемо-концентрацией. Однако необходимо учитывать и возможность развития вторичной гипоксемической полицитемии. Лейкоцитоз со сдвигом формулы "влево" делает возможным предположение о наличии острой бактериальной инфекции. Окраска мокроты по Граму выявила неспецифичность смешанной флоры полости рта и глот­ки. Это подтверждено и результатами посева. Тот факт, что три пробы мокроты при микроскопическом анализе мазков не выявили кислотоустойчивые бактерии, сви­детельствует против диагноза туберкулеза, но полностью его не исключает. Резуль­таты рентгеновского обследования грудной клетки неожиданно показали отсутствие паренхиматозных инфильтратов, что можно было бы ожидать при острой пневмо­нии. Двусторонняя прикорневая лимфаденопатия — признак патологии.

Пациента лечили антибиотиками по поводу острого трахеобронхита. Улучше­ние наступило через 72 ч. Лейкоцитоз снизился до 10 000/мм³ с нормальной форму­лой. Мокрота стала прозрачной и жидкой. Двусторонняя прикорневая лимфадено­патия, выявленная на рентгенограмме грудной клетки, сохранилась. Проведены тесты легочной функции и получены следующие результаты:

FVC

RV

FRC

TLC

dlco

FEV,/FVC %

61 % должной 99 % должной 78 % должной 71 % должной 49 % должной 76

Пробы артериальной крови, полученные при дыхании пациента комнатным воз­духом в состоянии покоя и при физической нагрузке, дали следующие результаты:

	Состояние покоя	Физическая нагрузка
Рао? (мм рт. ст.) Расо2 (мм рт. ст.) РН [НСО3~] (ммоль/л)	88 44 7.42 28	78 28 7.36 21

Клиническое улучшение, просветление мокроты, снижение лейкоцитоза ука­зывают на то, что бактериальный трахеобронхит поддался лечению антибиотиками. Определение легочных функций выявило наличие рестриктивных нарушений при уменьшенной FVC, нормальном FEV,/FVC % и уменьшенных FRC и TLC (гл. 4). Сниженная DLCO свидетельствует об умеренном ухудшении диффузии газов в лег­ких. Хотя в состоянии покоя Ра()₂ на уровне нормы, его снижение наблюдается при выполнении физической нагрузки. В покое альвеолярно-артериальный градиент кислорода равен 9.2 мм рт. ст. (150-1.2 [44] - 88 = 9.2). При выполнении физичес­кой нагрузки этот градиент увеличивался до 38.4 мм рт. ст. (150-1.2 [28] - 78 = 38.4).

Выполнена биопсия легких (рис. 11-1). Пациент выписан с рекомендацией при­нимать кортикостероиды (преднизон внутрь). Повторное функциональное тести­рование через 3 мес дало следующие результаты:

FVC = 74 % должной

RV = 92 % должной

FRC = 75 % должной

TLC = 79 % должной

dlco = 84% должной

Рис. 11-1. Случай I: открытая омопсмя легких (гематоксилин и мшш, х 200)

Приоиргдс'.'К'нпп ia.mii up и-риальной крови получены следующие данные:

	Состояние покоя	Физическая нагрузка
Рао? (мм рт. ст.)
Расо2 (мм рт. ст.)		'41
РН	7.43	7.40
[НСО3~] (ммоль/л)

При биопсии легочной ткани выявлены неказеозные гранулемы без творожис­того перерождения, что соответствует диагнозу саркоидоза. Саркоидоз - систем­ное воспалительное заболевание, при котором часто поражаются легкие. Гранулема-гозную инфильтрацию можно наблюдать, фактически, в любом органе, включая пе­чень, кожу, глаза, сердце, центральную нервную систему, костный мозг и почки. Пос­ле лечения преднизоном у пациента улучшились dlco и FVC. Снижение насыще­ния артериальной крови кислородом при выполнении физической нагрузки больше не наблюдалось.

Периодически проводимые функциональные исследования легких часто помо­гают количественно оценить результат терапии. Однако лечение не улучшает состо­яние тех пациентов, у которых прогрессирование болезни уже привело к фиброзу легких.