ПРИОБРЕТЕННЫЕ ГИПО-АПЛАСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

 

В отличие от «генуинной» апластической анемии (тип Эрлиха) приобретенные гипо­апластические анемии, особенно острые фор­мы, вызываются определенными этиологи­ческими факторами.

Из антибиотиков чаще всего гипо-апластические анемии вызывают хлормицетин (хлорамфеникол, левомицетин). По литературным данным, хлормицетин содержит свободную нитрогруппу, обладающую токсическим эф­фектом. В обзорной работе Scon и соавторов из 607 больных апластической и гипопласти­ческой анемией у 92 заболевание связывали с приемом хлорамфеникола. В отечествен­ной литературе описан единичный случай (Н. В. Беляева) апластической анемии, раз­вившейся в результате бесконтрольного дли­тельного приема левомицетина (больной в общей сложности получил около 70 г препа­рата).

Мы наблюдали больную 55 лет, у которой развилась картина апластической анемии (подтвержденная трепанобиопсией подвздош­ной кости) после длительного приема левомицетина (больная в общей сложности при­няла около 60 г препарата). После много­численных гемо- и медуллотрансфузий, про­изведенных в ЦОЛИПК, больная попра­вилась.

Известны единичные случаи апластиче­ской анемии в связи с приемом стрептоми­цина, ПАСК, хинакрина (акрихина), сульфа­ниламидов, препаратов мышьяка (мафарсен), золота, висмута, противосудорожных средств (тридион, мезантоин, дилантин), спазмолити­ческих (апресолин), фенилбутазона, бутазолидина.

Критический анализ описываемых случаев приводит к заключению, что гипо-апластические состояния костного мозга лекарствен­ного (включая антибиотики) происхождения обусловлены либо передозировкой лекар­ственного вещества, либо особой чувстви­тельностью больного к обычным дозам ле­карства. Нельзя исключить и той возможно­сти, что в отдельных случаях прием лекар­ственного вещества лишь выявляет скрытую (в начальной фазе развития) гипоплазию костного мозга (как это было у больной, опи­санной В. Н. Лебедевым, у которой, един­ственной из 300 больных, получавших бутазолидин, развилась апластическая анемия).

Классическим агентом, вызывающим апла­стическое состояние костного мозга, издавна считают бензол и его производные — динитрофенол, тринитротолуол, применяемые в различных отраслях промышленности и в случае тяжелого отравления вызывающие картину острого апластического малокровия со смертельным исходом.

В литературе описаны случаи гипо-апла­стических анемий, частью со смертельным исходом, вызванные отравлением этили­рованным бензином, вернее, содержа­щимся в этиловой жидкости токсическим продуктом — тетраэтилсвинцом, про­никающим через неповрежденную кожу, при заглатывании бензина или вдыхания паров.

Со времени открытия рентгеновых лучей (1895) стали появляться случаи апластиче­ской анемии, вызванные ионизирующей радиацией. Губительное влияние луче­вого излучения на кроветворение в настоя­щее время вряд ли требует доказательств после того, как стало известно, что сотни лиц, подвергшихся воздействию атомной бомбардировки в Хиросиме и Нагасаки (1945), стали жертвами апластической анемии.

Единичные случаи тяжелых панмиелопатий со смертельным исходом наблюдаются после внутриартериального вливания 30 мл двуокиси тория — торотраста.

В развитии гипо-апластических состояний кроветворения в течении инфекционных заболеваний главная роль принадлежит сверхчувствительности организма. Следует учесть также роль медикаментозного фак­тора и возможность развития аутоиммунных антител (см. ниже).

Во многих случаях, несмотря на самые тщательные поиски, этиологический фактор остается неясным. Эти случаи приходится (впредь до открытия конкретной причины) относить к «генуинной» апластической ане­мии (типа Эрлиха). По статистике Scott и со­авторов, из 607 случаев гипо-апластической анемии «генуинная» форма была отмечена в 299 (т.е. почти в 50%) случаев.

Патогенез. Патогенез гипо-апластических состояний кроветворения неоднороден.

У некоторых больных гипо(а)пластическими анемиями (не получавших гемотрансфузий) обнаруживают аутоиммунные антитела к эритроцитам, лейкоцитам и тромбоцитам. У больных парциальной формой гипоплазии костного мозга чаще находят антиэритроцитарные антитела. У больных с бицитопенией (лейко-эритропенией) наряду с антиэритроцитарными обнаруживаются антилейкоци­тарные антитела, а у больных с панцитопенией — и антитромбоцитарные антитела.

Приведенные данные, на наш взгляд, все же не позволяют рассматривать аутоиммунизацию организма против собственных крове­творных (костномозговых) и кровяных кле­ток в качестве универсального патогенеза гипо-апластических состояний кроветворе­ния, ибо в большинстве случаев гипо-апластические анемии характеризуются не повы­шенной, а пониженной иммунологической реактивностью организма.

Известную роль в патогенезе гипо-апла­стических анемий отводят сокращению дли­тельности пребывания («жизни») эритроци­тов в циркулирующей крови. В пользу та­кого генеза гипо-аплаетических анемий сви­детельствуют, в частности, наблюдения ряда авторов, определявших у больных хрониче­ской идиопатической панцитопенией интен­сивность процессов эритропоэза и эритрорексиса (гемолиза) при помощи радиоактив­ных изотопов железа (Fe⁵⁹) и хрома (Сr⁵¹).

Тот факт, что, по данным многочисленных авторов, концентрация в крови гемопоэтических факторов: витамина B12, железа, плазмы, эритропоэтинов — не только не понижена, но в ряде случаев по­вышена, естественно приводит к мысли, что генез миелопластического синдрома может быть связан с неусвоением (ахрезией) костным мозгом необходимых для нормального кроветворения веществ. Подтверждением по­добной точки зрения служат на­блюдения авторов, указывающие на нарушение процессов метабо­лизма в кроветворных клетках при гипо-апластических анемиях.

Путем введения радиоактивно­го железа (Fe⁵⁹) было показано замедленное исчезновение желе­за из плазмы, что означает пони­жение усвоения железа эритробластами костного мозга.

При помощи цитохимических исследований в кроветворных клетках костного мозга обнару­жены нарушения нуклеинового, жирового и гликогенового обме­на, а также активности щелоч­ной фосфатазы, катализирующей обмен нуклеиновых кислот, фос-фолипидов и других белковых комплексов. В костномозговых эритробластах отмечено сниже­ние содержания цитохромоксидазы и нарушение синтеза гемо­глобина.

Клиническая картина. Клини­ческая картина болезни, помимо выраженного малокровия, характеризуется кровоточивостью по типу тромбоцитопенической пурпуры: петехии и экхимозы на коже, кровотечения — носовые, из десен, пищева­рительного и мочевого тракта, у женщин — меноррагии.

В развитии геморрагии при гипо- и апла­стических состояниях костного мозга наряду с тромбоцитопеническим фактором играют роль качественные изменения кровяных пластинок и кровеносных капилляров. Изу­чение кровяных пластинок при помощи электронной микроскопии обнаруживает значительные изменения: в пластинках отсутствуют или почти не выражены от­ростки и псевдоподии, стерто разделение на грануло- и гиаломер, пластинки дегене­ративно изменены, вакуолизированы (рис. 48 в, г).

Сравнительно редко в связи с гранулоцитопенией возникают септические и некротиче­ские осложнения, подобные имеющим место при агранулоцитозах.

 

 

Рис. 48. Электронограммы тромбоцитов.

а, б — электронномикроскопические снимки тромбоцитов крови здоровых людей Увеличение х 7000; электронномикроскопические снимки кро­ви больных апластической (в) и гипопластической (г) анемией. Увеличе­ние < 7000 (Г. М. Абдулаев, М. С. Дульцин, Э. И. Терентьева и Ф. Э. Файнштейн).

 

Течение. Течение приобретенных гипо­апластических анемий варьирует в зависи­мости от остроты и степени поражения кост­ного мозга. Острые и подострые формы гипо­апластической анемии характеризуются неу­клонно прогредиентным течением по типу генуинной апластической анемии Эрлиха (см. выше). Напротив, хронические формы протекают с периодическими обострениями, выражающимися в резкой анемизации, под­дающейся, однако, терапевтическим меро­приятиям, которые приводят к состоянию длительной ремиссии. Длительность заболе­вания от 3—5 до 15 лет и больше. Несомнен­ное значение имеет и этиология забо­левания, детерминирующая возможность обратного развития процесса.

Диагноз. Диагноз гипо-апластической ане­мии ставится на основании клинико-гематологической картины и данных исследования костномозгового пунктата.

Дифференциальный диагноз гипо- и апла­стической анемии с системными заболеваниями, в первую очередь с эритромиелозом, проводится на основании следующих при­знаков: 1) при гипопластической анемии не отмечается увеличения селезенки; последняя в порядке посттрансфузионного гемосидероза может быть слегка увеличенной лишь по прошествии многих месяцев и даже лет от начала заболевания, тогда как при системном заболевании спленомегалия является началь­ным симптомом; 2) пунктат костного мозга при гипопластической анемии, как правило,. не обнаруживает характерных для эритромиелоза атипических — гигантских, полиплоидных, «мегалобластоидных» — эритробластов; 3) отсутствует какая бы то ни было свойственная системному заболеванию «бластная» (миелогемоцитобластная) метаплазия; 4) наконец, при гипопластической анемии обычно не обнаруживается признаков внекостномозгового гемопоэза.

Труднее дифференцировать гипо-апластическую анемию с бластомно-гиперпластиче-скими процессами — алейкемическим ретикулозом (лейкозом), протекающими под ма­ской апластической анемии, с панцитопенией. Подобный «псевдоапластический» вариант присущ ряду системных заболеваний: остро­му и подострому ретикулозу (гемоцитобластозу), остеомиелосклерозу с миелоидной ме­таплазией селезенки и печени, а также (в редких случаях) диффузному карцинозу костного мозга.

В этих случаях, имитирующих гипо-апластическую анемию, клинициста выручают два основных признака: 1) увеличенная се­лезенка и 2) наличие клеточной анаплазии и атипии в пунктатах органов, а иногда и в периферической крови.

Следует помнить, что увеличенная селе­зенка — признак гиперпластического процес­са — может наблюдаться иногда и у боль­ных апластической анемией за счет пост­трансфузионного гемосидероза, что под­тверждается наблюдениями, полученными при помощи селезеночной пункции. В пунктате селезенки в этих случаях вне- и внутриклеточно обнаруживается железосодержа­щий пигмент — гемосидерин.

Большие диагностические трудности воз­никают в тех случаях, когда при несомненно гипопластических состояниях кроветворения в селезеночном и печеночном пунктатах (трепанатах) микроскопически могут быть обнаружены очаги викарного гемопоэза. В этих случаях дифференциальный диагноз проводится на основе совокупности всех дан­ных с учетом степени метаплазии и ее рас­пространения. В ряде случаев окончательный диагноз ставится на основании динамиче­ского наблюдения над больным. Вообще же, подчеркивая различия и даже противопо­ложности, имеющиеся между гипо- и гипер­пластическими состояниями кроветворения, следует вместе с тем помнить о возможности исхода миелоапластического синд­рома в миелопролиферативный.

Особенно показательны в этом отношении многочисленные случаи исхода гипопласти­ческих состояний кроветворения в острый или хронический ретикулоз (лейкоз), наблю­давшиеся в Японии среди лиц, переживших взрывы атомных бомб.

Гипопластическую анемию с сохраненным или повышенным тромбоцитозом следует дифференцировать с гипопластической (ане­мической) предстадией ретикулоза.

До введения в клиническую практику ме­тодов прижизненного цитологического и ги­стологического исследования костного мозга подобные формы апластической анемии с очаговой пролиферацией лимфоидно-ретикулярных клеток можно было рассматривать как промежуточный этап — динамическую фазу на пути развития ретикулоза.

Однако в свете современных цитогистологических исследований подобные случаи, протекающие с панцитопенией и без орган­ной патологии, но с более или менее выра­женной лимфоидно-ретикулярной метапла­зией, правильнее рассматривать как «гипо­пластические маски» ретикулоза, особенно в начальной стадии болезни.

По мнению многих современных авторов, гипопластическая анемия представляет собой прелейкемическую фазу гемоцитобластоза. В этом аспекте любую гипоплазию костного мозга можно рассматривать либо как «маску» уже сформировавшегося алейкемического ретикулоза (гемоцитобластоза), либо как потенциальную престадию ретику­лоза, при которой анаплазия кроветворения опередила пролиферацию. В последнем слу­чае в костном мозгу обнаруживаются еще лишь «покоящиеся» лимфоидно-ретикулярные клетки («cellules quiescentes»), resp. гемогистобласты.

Вопрос о взаимоотношениях между гипо-и гиперпластическими процессами, о возмож­ных переходах одного патологического со­стояния в другое является одним из самых спорных в современной гематологии. В кли­нической практике нередки случаи, когда клиницист имеет все основания диагностиро­вать алейкемический ретикулоз, патолого­анатом же, основываясь на «своих» данных (наличие жирового костного мозга в диафизах длинных костей, атрофия селезенки с ее фиброаденией, опустошенный костный мозг в плоских костях при наличии очаговых скоплений недифференцированных клеток), рассматривает эти случаи как апластическую анемию.

Сложность и спорность проблемы обуслов­ливаются тем, что до сих пор не существует общепризнанного объективного критерия, который бы позволил установить четкую грань между гипо- и гиперпластическими состояниями кроветворения.

На наш взгляд, вопрос о «лейкозной» («прелейкозной») природе гипопластической анемии должен решаться прежде всего на основании морфологической, цитогистологической картины костного мозга и периферической крови.

В этих случаях костномозговая пункция наряду с трепанобиопсией имеет решающее дифференциально-диагностическое значение. Присутствие в костномозговом пунктате да­же небольшого количества типичных гемоцитобластов мезо- и макрогенерации с нуклеолами, свидетельствующими об активной митотической деятельности клеток, является признаком не апластического, а гиперпласти­ческого состояния кроветворения, т. е. лей­коза. Еще более абсолютным, не подлежа­щим сомнению признаком лейкемического заболевания следует считать появление ти­пичных остролейкозных клеток — гемоци­тобластов и прочих «бластов» (миело-, моно-, лимфобластов) в периферической крови.

В этом отношении мы не можем согла­ситься с точкой зрения Ф. Э. Файнштейна, допускающего при гипопластической анемии присутствие в периферической крови до 19,5% гемоцитобластов. Разделяя высказы­ваемую автором мысль «об известной общно­сти патогенетических механизмов развития апластических (гипопластических) анемий и алейкемического ретикулоза», мы рассматри­ваем самый факт появления в костном мозгу, а тем более в периферической крови типичных гемоцитобластов как признак си­стемного заболевания — ретикулоза, проте­кающего под маской апластического со­стояния.

Прогноз весьма серьезен. Предсказание quo ad vitam и в известной мере степень обратимости или необратимости процесса за­висит от следующих моментов: 1) причины, вызвавшей гипо- или апластическое состоя­ние кроветворения; 2) остроты течения бо­лезни и фазы развития процесса; 3) наличия сопутствующих осложнений — гемолиза, ге­моррагии. В качестве осложняющего обстоя­тельства, связанного с терапевтическим вме­шательством, известное значение придают посттрансфузионному гемосидерозу. Более благоприятен прогноз в случаях токсической (медикаментозной) этиологии. Известны слу­чаи выздоровления больных апластической анемией, развившейся вследствие отравле­ния органическим мышьяком, бензолом и препаратами золота.

Летальность. По материалам ЦОЛИПК (Ф. Э. Файнштейн, 1963), смертность среди больных гипо-апластическими анемиями в течение 1944—1954 гг. составляла 86% (у остальных имела место клиническая ре­миссия). Применением комплексной терапии удалось снизить смертность до 37%. В общей летальности удельная доля летальности от гипо- и апластических анемий, согласно дан­ным прозектур, возросла, что следует объяс­нить как улучшившейся диагностикой, так и уменьшившейся летальностью от других (инфекционных и пр.) заболеваний. Так, по данным московских прозектур, сообщенным А. А. Багдасаровым и сотрудниками (1958), летальность от этих заболеваний, составляв­шая в 1928—1932 гг. 0,09% к общему числу вскрытии (И. В. Давыдовский), в настоящее время равняется 0,25%.

Профилактика. Профилактика гипо-апластических анемий заключается в соблюдении соответствующих мер защиты на производ­ствах и в профессиях, связанных с воздей­ствием миелотоксических веществ (ионизи­рующая радиация, бензол и т. п.). Необходи­мы строгое соблюдение правил дозировки при назначении больным рентгенотерапии или химиотерапии и соответствующий конт­роль за состоянием крови, а в случае необ­ходимости и костного мозга. С появлением спровоцированной тем или иным внешним воздействием панцитопении следует принять все возможные меры к устранению вредоносного агента.

Лечение. Патогенетическая терапия, т. е. лечение основного заболевания, возможно только в случаях гипопластической анемии с известной этиологией. В качестве замести­тельной и поддерживающей терапии показа­ны систематические переливания крови и ее фракций — эритроцитной массы, а также лейкоцитной и тромбоцитной массы. Во из­бежание бурной реакции предпочтительнее переливать одногруппную кровь (проверен­ную на резус-совместимость); трансфузию следует производить капельным способом. Частота переливаний зависит от индиви­дуальных особенностей. В периоды обострения гемотрансфузии производят 2—3 раза в неделю, через день или ежедневно, в пе­риоды относительной ремиссии — в зависи­мости от «толерантности» пациента: для каждого больного апластической анемией опытным путем устанавливают соответ­ствующие сроки переливания крови (через 7—10—15 дней и т.д.). При гипопластиче­ских состояниях сроки удлиняют до 1—2 ме­сяцев, а в случае наступления длительной ремиссии гемотрансфузии отменяют. Учиты­вая возможность развития посттрансфузионного гемосидероза, рекомендуют после 8—10 гемотрансфузии делать перерыв на 12—15 дней.

Перспективным методом лечения гипо­апластических состояний кроветворения является медуллотерапия. Применяют инфузии в вену больших количеств (изме­ряемых миллиардами) ядросодержащих ко­стномозговых клеток, добываемых путем многократных пункций и аспирации из не­скольких костей (операция взятия костного мозга призводится под наркозом).

Положительные результаты лечения боль­ных гипо-апластическими анемиями полу­чены коллективом сотрудников ЦОЛИПК, применявших интравенозные (при помощи специальной системы с капроновым фильт­ром) и интраоссальные трансфузии больших количеств миелокариоцитов в комплексе с другими лечебными мероприятиями — трансфузиями эритроцитарной и тромбоцитной массы, катионитной и цельной крови, стероидными гормонами, комплексом вита­минов группы В, а в части случаев — в соче­тании со спленэктомией. Приводим методику интраоссальной трансфузии костного мозга, разработанную в ЦОЛИПК.

Костный мозг аспирируют у донора под внутри­венным тиопенталовым наркозом при помощи иглы Кассирского путем нескольких пункций в различ­ных участках грудины. В качестве антикоагулянта используется 6% раствор лимоннокислого натрия (примерно из расчета 1 мл антикоагулянта на 10 мл костного мозга). Аспирированный костный мозг тут же вводят больному интраоссально — в грудину или подвздошную кость. С целью уменьшения чув­ства распирания в области грудины перед каждой инъекцией костного мозга вводят 3—5 мл 0,5% раствора новокаина.

Каждому больному производят от одной до че­тырех трансфузий с интервалом в 2—5 недель, при каждой трансфузии реципиенту вводят от 50 до 250 мл смеси костного мозга с кровью, содержащей от 1 до 7.-^рд. миелокариоцитов. Всего на курс лечения вводится до 500 мл костномозговой массы, содержащей до 17 млрд. миелокариоцитов. Перели­вания костного мозга предпочтительно следует про­изводить от доноров, кровь которых полностью сов­падает с группой крови реципиентов по всем фак­торам системы АВО, MN и CDE (резус). Кроме обычных проб на групповую и резус-совместимость, производится непрямая проба Кумбса с эритроци­тами донора.

Наиболее удачным следует признать опыт лечения медуллотрансфузиями острых гипо­пластических процессов, вызванных опреде­ленным внешним агентом, например лучевой энергией.

Проблема действенной имплантации здоровых костномозговых клеток в костный мозг больных гипо- и апластической анемией еще не может считаться полностью практически разрешенной. Основная трудность заключа­ется в преодолении иммунобиологической несовместимости, т. е. в том, чтобы имплантированные в костный мозг реципиента кост­номозговые клетки донора прижились и дали рост новой кроветворной ткани, которая обеспечила бы дальнейшую нормальную продукцию кровяных клеток в организме реципиента. Приживляемость в организме реципиента и способность кроветворных клеток к дифференциации в течение некото­рого времени определяется сроком до 30—40 дней. Это доказывается радиометрическими, авторадиографическими и иммунологически­ми исследованиями. В качестве иммунологи­ческого метода, позволяющего определить присутствие в крови реципиента эритроцитов донорского генотипа, применяется непрямая проба Кумбса, производящаяся со специфи­ческой антирезусной сывороткой rh (в тех случаях, когда переливание костного мозга производилось от донора rh+ реципиенту rh—). Это приводит к появлению неполных агглютининов анти-rh в организме реци­пиента, блокирующих (но не гемолизирующих) эритроциты донора.

В качестве «метки» трансплантируемых эритроцитов при введении костного мозга реципиенту-мужчине от донора-женщины используется также половой хроматин, обна­руживаемый в ядрах нейтрофилов женской крови.

При кровотечениях наряду с гемоте­рапией рекомендуются препараты кальция: глюконат кальция (внутрь по 1,5—3 г в день), хлористый кальций (10% раствор внутрь 4— 6 столовых ложки в день) и препараты вита­мина К (15—20 мг в день). Показаны также трансфузии кровяных пластинок и большие дозы (0,5—1 г в день) аскорбиновой кислоты (лучше внутривенно). Рекомендуются препа­раты витамина Р (цитрин 0,15—0,3 г в день, рутин 0,12—0,18 г в день).

В целях профилактики септических осложнений применяют пенициллинотерапию (200000—400000 ЕД в сутки).

Антианемические препараты (камполон, антианемин, витамин В 12) при апластической анемии неэффективны. Рекомендуются боль­шие дозы фолиевой кислоты — до 200 мг в день и витамин Be (пиридоксин) — по 50 мг в день (лучше в виде инъекций).

Последнее время в лечении гипо- и апла­стических состояний применяют большие до­зы пантотеновой кислоты в виде пантотеновокислого кальция, назначаемого внутрь в дозе 0,1 г в день. Положительный эффект получен в случаях гипопластической анемии (при апластических состояниях эффекта не было). Во всех случаях гипо- и апластиче­ской анемий показано систематическое при­менение стероидных гормонов в виде преднизона (преднизолона) в обыч­ной дозировке (15—30 мг в день).

Сущность действия кортикостероидных гормонов при гипо-апластических состояниях кроветворения еще недостаточно изучена. Теоретические предпосылки о стимулирую­щем действии гормонов на костный мозг не получили подтверждения. Тем не менее при­менение кортикостероидных гормонов смяг­чает остроту течения болезни, а в хрониче­ских случаях способствует стабилизации процесса. Несомненно доказанным можно считать тормозящее действие гормонов на процессы образования аутогемолизинов, в результате чего удлиняется средний срок пребывания («жизни») эритроцитов в цирку­лирующей крови, что имеет огромное значе­ние для поддержания жизни больного. Играет также роль антигеморрагическое, снижающее проницаемость сосудов, действие гормонов. Следует считать особенно показан­ным применение кортикостероидных гормо­нов при гипопластических анемиях, проте­кающих с гемолитическим компонентом и геморрагическим синдромом.

При гипо-апластических анемиях показаны препараты кобальта. Предпосылками для назначения больным гипо-алластическими анемиями препаратов кобальта послу­жили экспериментальные наблюдения над кобальтовой полиглобулией у человека (Weissbecker), известные в ветеринарной практике случаи кобальтодефицитных ане­мий (акобальтозов) и, наконец, полученный у детей с внутритивной анемией (М. Г. Коломийцева) благоприятный эффект от добавле­ния в пищевой рацион солей кобальта (в ко­личестве 0,5 мг в день). Отмечены благо­приятные результаты лечения гипопластиче­ских состояний кроветворения от примене­ния комплексного препарата, содержащего витамин B12, фолиевую кислоту, сернокис­лое железо, кобальт, сернокислую медь, молибденовокислый магний и лактофлавин. Ко­бальт назначают внутрь в виде хлористоводородной соли кобальта по 0,5 мг 4 раза в день. В отечественных клиниках применя­ется препарат коамид¹, синтезированный А. М. Азизовым, представляющий собой сое­динение кобальта с никотиновой кислотой, кобальт-9 и кобальт-35. Препараты при­меняют в 1 % растворе подкожно или вну­тримышечно по 2—3 мл ежедневно.

Положительный эффект от препаратов ко­бальта отмечен нами в нескольких случаях так называемой «парциальной» гипопласти­ческой анемии, при которой страдает только эритропоэз. При панмиелопатиях, протекаю­щих с панцитопенией, препараты кобальта оказались неэффективными.

В последние годы вновь пробудился инте­рес к хирургическому лечению гипопласти­ческих анемий путем удаления селе­зенки. Показанием к операции считается присоединение иммуногемолитического ком­понента и наличие укороченного жизненного цикла эритроцитов. При укороченном сроке жизни эритроцитов (определяемом при по­мощи радиоактивных изотопов) показания к спленэктомии могут иметь место даже при отсутствии выраженного гемолитического компонента, но при неуклонном прогресси­ровании анемии, обусловленном преоблада­нием эритрорексиса (в селезенке) над эритропоэзом (в костном мозгу).

Целесообразность применения спленэктомии при гипопластической (не апластиче­ской!) анемии обосновывается и тем, что с удалением селезенки снимается ее тормо­зящая костный мозг функция и вместе с тем удаляется основной плацдарм иммуногенеза.

По возможности следует направлять боль­ных на операцию вне периода обострения, после тщательной предоперационной подго­товки. Последняя проводится путем перели­ваний крови и ее фракций (эритро-, лейко-, тромбоцитной массы), назначения гемостатических и оосудоукрепляющих средств (витаминовС, Р, К, хлористого каль­ция), гипофизарно-надпочечниковых гормон-нов, комплекса витаминов группы В (B1, В2, В6, В12, фолиевая и пантотеновая кислота), а также переливаний донорского костного мозга (медуллотерапия).

Сама операция спленэктомии производится под защитой непрерывных струйно-капельных переливаний крови. Количество перелитой крови, составляющее обычно 500— 1500 мл, должно с избытком компенсиро­вать операционную кровопотерю. Особенно ответственными являются мероприятия по предупреждению послеоперационных ослож­нений. Учитывая повышенную кровоточи­вость больных гипо-апластическими ане­миями, больным с целью гемостаза в течение первых суток производят непрерывное ка­пельное переливание крови (плазмы, тромбоцитной массы). Для предупреждения воз­можности острой надпочечниковой недоста­точности (в связи с длительным предше­ствующим приемом кортикостероидных гор­монов) больным в первые 2—3 дня после операции назначают инъекции преднизолона по 150—200 мг в сутки с последующим пе­реходом на прием преднизолона внутрь.