ПЕРЕЧЕНЬ ВОПРОСОВ, ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ ПРИ АНАЛИЗЕ БОЛЕВОГО СИНДРОМА, В СЛУЧАЕ ПОДОЗРЕНИЯ НА ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА

ВОПРОС	ПРИМЕЧАНИЕ
Когда начался приступ?	Желательно определить как можно точнее
Сколько времени длится приступ?	Менее 15, 15-20 или более 20 минут
Были ли попытки купировать приступ нитроглицерином?	Был ли хотя бы кратковременный эффект?
Зависит ли боль от позы, положения тела, движений и дыхания?	При коронарогенном приступе не зависят
Были ли аналогичные приступы в прошлом?	Аналогичные приступы, не завершившиеся ИМ, требуют дифференциальной диагностики с нестабильной стенокардией и некардиальными причинами
Возникали ли приступы (боли или удушья) при физической нагрузке (ходьбе), заставляли ли они останавливаться, сколько длились (в минутах), как реагировали на нитроглицерин?	Наличие стенокардии напряжения делает весьма вероятным предположение об остром ИМ
Напоминает ли настоящий приступ ощущения, возникающие при физической нагрузке, по локализации или характеру болей?	По интенсивности и сопровождающим симптомам приступ при ИМ обычно более тяжелый, чем при стенокардии напряжения

Характеристика клинических вариантов представлена в таблице 15.

Таблица 15

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ИМ

КЛИНИЧЕСКИЙ ВАРИАНТ	СИМПТОМАТИКА
БОЛЕВОЙ (status anginosus)	Типичное клиническое течение, основным появлением которого является ангинозная боль, не зависящая от позы и положения тела, от движений и дыхания, устойчивая к нитратам; боль имеет давящий, душащий, жгучий или раздирающий характер с локализацией за грудиной, во всей передней части грудной клетки с возможной иррадиацией в плечи, шею, руки, спину, эпигастральную область; характерно сочетание с гипергидрозом, резкой общей слабостью, бледностью кожных покровов, возбуждением, двигательным беспокойством.
АБДОМИНАЛЬНЫЙ (status gastralgicus)	Проявляется сочетанием абдоминальных болей с диспептическими явлениями (тошнотой, рвотой, не приносящей облегчения, икотой, отрыжкой, резким вздутием живота); возможна иррадиация болей в спину, напряжение. брюшной стенки, болезненность при пальпации в эпигастрии.
АТИПИЧНЫЙ БОЛЕВОЙ	Имеет атипичный характер по локализации (например, только в зонах иррадиации – горле, нижней челюсти, плечах, руках и т.д.) и/или по характеру.
АСТМАТИЧЕСКИЙ (status astmaticus)	Единственным признаком является приступ одышки – проявление острой застойной сердечной недостаточности (сердечная астма или отек легких).
АРИТМИЧЕСКИЙ	Нарушения ритма – единственное клиническое проявление или они преобладают в клинической картине.
ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЙ	В клинике преобладают признаки нарушения мозгового кровообращения (чаще динамического): обморок, головокружение, тошнота, рвота; возможно появление очаговой неврологической симптоматики.
МАЛОСИМПТОМНЫЙ (БЕССИМПТОМНЫЙ)	Наиболее сложный для распознавания вариант, нередко диагностируемый только ретроспективно по данным ЭКГ.

Данные физикального обследования имеют вспомогательное значение. Диагностика ИМ проводится с учетом ЭКГ-критериев, которые наиболее достоверны при оценке их в динамике. Уточнение диагноза ИМ по результатам определение маркеров некроза миокарда в крови и динамики ЭКГ проводится в стационаре.

Ведение больных на догоспитальном этапе:

· При подозрении на ИМ больной должен быть срочно госпитализирован

в блок интенсивной терапии. Больного переносят в транспорт на носилках; в домах с узкими лестницами – на стуле, несколько запрокинутом назад. Транспортировка в стационар осуществляют в положении лежа, при признаках сердечной недостаточности – с приподнятым головным концом.

· Всем больным ИМ с зубцом Q показаны: АЦСК 0,25

(разжевать), пропранолол (анаприлин, обзидан) 20-40 мг или метопролол (спесикор, эгилок) 25-50 мг внутрь.

· Купирование болевого синдрома: если повторный прием

нитроглицерина (сублингвально 0,5 мг или в аэрозоле 0,4 мг) боль не купировал, вводят наркотические анальгетики – морфин внутривенно дробно 1%-1 мл на 20 мл изотонического раствора (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества), вводят по 5-10 мг каждые 5-15 минут по купирования боли или появления побочных эффектов (угнетение дыхания, рвота, артериальная гипотензия). Суммарная доза морфина не должна превышать 10-15 мг (1-1,5 мл 1% раствора). Для профилактики и купирования тошноты и рвоты вводят метоклопрамид 10-20 мг внутривенно. При выраженной брадикардии показано внутривенное введение 0,5 мг (0,5 мл 0,1% раствора) атропина.

Выраженный обезболивающий эффект имеет нейролептаналгезия:

фентанил 0,05-0,1 мг или промедол 1-2 мл 2% раствора с 2,2-5 мг дроперидола (седуксен 2 мл) внутривенно дробно.

Недостаточная эффективность обезболивания – показание для

внутривенной инфузии нитратов: 10 мг в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно постоянно, увеличивая скорость введения с 25 мкг/минуту до получения эффекта, контролируя артериальное давление.

Продолжающийся ангинозный синдром – показание для масочного наркоза закисью азота в смеси с кислородом: первые 1-3 минуты только кислород, затем смесь закиси азота и кислорода 20%: 80% с постепенным увеличением дозы закиси азота до 80%. При выходе их наркоза ингалируют чистый кислород в течение 10 минут.

· Для восстановления коронарного кровотока в острейшую стадию ИМ

при отсутствии противопоказаний проводят тромболизис. При трансмуральном ИМ с подъемом сегмента ST в двух и более отведениях ЭКГ либо при развитии острой блокады ножки пучка Гиса (в первые 6 часов, а при рецидивирующей боли – до 12 часов от начала заболевания) как можно раньше вводят стрептокиназу (1,5 млн МЕ внутривенно капельно за 30 минут), алтеплазу (15 мг внутривенно болюсом, затем 0,75 мг/кг в течение 30 минут, затем 0,5 мг/кг в течение 60 минут) или пуролазу. Актилизе и пуролазу можно сочетать с гепарином, возможно их повторное введение.