АСТМАТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ
(ОСТРАЯ ТЯЖЕЛАЯ АСТМА) Традиционно под астматическим состоянием (АС) понимали эпизод тяжелого обострения БА, продолжающийся более 24 часов. Однако скорость развития тяжелого приступа не может служить единственным критерием тяжести приступа, так как в ряде случаев тяжелый приступ БА может развиться настолько быстро, что летальный исход может наступить через несколько часов или даже минут. Поэтому на тяжесть приступа указывают его необычная тяжесть и резистентность к обычной бронходилатирующей терапии. Основными компонентами АС являются (при отсутствии небулайзера) оксигенотерапия, метилксантины и ГКС, дозирование их проводится в соответствии со стадией АС, с учетом предшествующей терапии. Наиболее частыми причинами АС являются: · Бесконтрольный прием β2 – агонистов и ГКС, резкое прекращение длительной терапии ГКС. · Обострение хронического или острое воспаление бронхолегочной системы. · Применение лекарственных препаратов, плохо переносимых больным (антибиотики, НПВС, β2 – адреноблокаторы и др.). · Чрезмерное воздействие триггеров (пыль, холодный воздух и др.). · Нервно-психический стресс. · Неадекватность базисной терапии, отсутствие контроля БА. Клинически выделяют две формы течения АС: анафилактическую (анафилактоидную) с мгновенным развитием тяжелой обструкции и метаболическую, имеющую довольно четко выраженную стадийность. I стадия – «стадия резистентности к симпатомиметикам»: характеризуется нарастающим удушьем, не купирующимся или даже усугубляемый симпатомиметиками; снижением продуктивности кашля. При объективном исследовании выявляется та же симптоматика, что и при обычном приступе, но не купирующаяся бронхолитиками. II стадия – «стадия немого легкого»: вследствие нарастания бронхиальной обструкции появляются участки, в которых бронхи обтурированы, и эти зоны не вентилируются (дыхательные шумы в этих зонах не выслушиваются). Прогрессирующая гиповентиляция приводит к развитию гипоксемии и гиперкапнии с респираторным и метаболическим ацидозом. В результате ацидоза и действия различных медиаторов аллергических реакций развивается диффузное внутрисосудистое свертывание крови. Одновременно развивается гиповолемия вследствие потери жидкости из-за форсированного дыхания и обильного потоотделения. На этой стадии больные имеют характерный вид (положение тела с фиксированным плечевым поясом, экспираторное тахипноэ с дистантными свистящими хрипами, признаки острой эмфиземы, «серый» диффузный цианоз, обильный гипергидроз). III стадия – «гиперкапническая астматическая кома»: усугубление клинической симптоматики, возникают церебральные и неврологические расстройства. Лечение анафилактического АС включает экстренное болюсное введение преднизолона 120-150 мг и адреналина (эпинефрина) 0,2-0,5 мл 0,1%. Дальнейшая терапия зависит от ответа на проведенную терапию. Лечение метаболического АС: при отсутствии небулайзера β2- агонисты не вводятся. Основой терапии является немедленное введение ГКС, проведение мощной бронхолитической терапии на фоне кислородотерапии (желательно увлажненным кислородом) и регидратации. В условиях стационара проводится коррекция вторичных расстройств газообмена, кислотно-щелочного состояния, гемодинамики и др. · Препаратами первого ряда являются ГКС, их доза определяется по стадии АС. При АС обычно суточная доза гидрокортизона 600-1200 мг, преднизолона 300-400 мг. ГКС необходимо применить как можно раньше, внутривенно болюсно вводится 90-120-200 мг преднизолона (125-250 мг метилпреднизолона, 200-300 мг гидрокортизона), затем ГКС вводятся в виде постоянных внутривенных инфузий, обеспечивающих непрерывное поступление препарата в легкие. Как только больной сможет принять препарат per os дополнительно назначается преднизолон в таблетках из расчета 0,5 мг/кг (в среднем 30-40 мг) с последующим быстрым снижением дозы. Если доза ГКС достаточна, восстанавливается чувствительность к симпатомиметикам. · Внутривенное введение аминофиллина (оказывает бронхорасширяющее действие и положительно влияет на гемодинамику в легких). Насыщающая доза составляет 0,5 мг/кг, ее вводят за 30-45 минут. После нагрузочной дозы препарат вводят в виде длительной инфузии со скоростью от 0,5 до 0,7 мг/(кг-час). Скорость введения препарата можно рассчитать по формуле: 0,66 х масса тела в кг х доза, час = капель/мин (0,66 х 60 х 0,4 = 16 кап/мин). Больным, которые получали аминофиллин в течение суток, дозу уменьшают вдвое и сразу начинают поддерживающую терапию (исключив насыщающую дозу). Максимальная суточная доза аминофиллина 1,5 г, что эквивалентно 10 таблеткам или 6 ампулам препарата. На каждые 500 мл введенных растворов добавляется 5000 ЕД гепарина. ПРЕПАРАТЫ И МЕТОДЫ,
|
