ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА

СЕРДЕЧНО – ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ:

1. Больного укладывают на твердую ровную поверхность с

максимально запрокинутой головой и приподнятыми ногами.

2. Руки массирующие на грудине одна над другой, основание ладони

строго по средней линии на 2 поперечных пальца выше мечевидного отростка.

3. Смещение грудины к позвонкам плавное на 4 –5 см без сгибания

рук.

4. Продолжительность компрессии должна быть равной интервалу

между ними, частота 90 в минуту, в паузах руки остаются на груди больного.

БОЛЕЕ ЭФФЕКТИВЕН МЕТОД АКТИВНОЙ КОМПРЕССИИ – ДЕКОМПРЕССИИ С ПОМОЩЬЮ КАРДИОПАМПА.

5. Для ИВЛ голову больного удерживают в запрокинутом состоянии и

выдвигают вперед нижнюю челюсть.

6. Извлекают из полости рта инородные предметы, в том числе

съемные зубные протезы.

7. Воздух вдувают в рот больного или в воздуховод, зажимая больному

нос или через маску через каждые 5 массажных движений (если реаниматор один, то соотношение 2 (подряд): 15).

НЕ ПРЕРЫВАТЬ МАССАЖ И ИВЛ БОЛЕЕ ЧЕМ НА 30 СЕКУНД.

8. По возможности ингаляция 100% О2 и проведение интубации

трахеи.

9. Постоянно контролируют проходимость дыхательных путей (по

сопротивлению в момент вдоха, экскурсиям грудной клетки, звуку выходящего при выдохе воздуха).

10. При регургитации желудочного содержимого используют прием

Селлика (прижимают гортань к задней стенке глотки), голову больного на несколько секунд поворачивают набок, удаляют содержимое из полости рта тампоном, отсосом.

11. Адреналин внутривенно каждые 5 минут по 1 мг.

12. Постоянно оценивают эффективность реанимации (улучшение цвета

кожи, слизистых, сужение зрачков, появление реакции на свет, возобновление или улучшение спонтанного дыхания, появление пульса на сонной артерии).

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

1. Нанести прекардиальный удар;

Нет эффекта – немедленно начать сердечно – легочную реанимацию. Как можно быстрее обеспечить дефибрилляцию (ДФ).

2. Закрытый массаж сердца

3. ИВЛ любым доступным способом:

- 100% О2

- интубация трахеи (не более чем за 30 секунд)

- не прерывать реанимацию более чем на 30 секунд.

4. Катетеризация центральной или периферической вены

5. Адреналин 1 мг каждые 3 –5минут внутривенно

6. Как можно раньше ДФ 200 Дж;

- нет эффекта – 300 Дж;

- нет эффекта – 360 Дж;

- нет эффекта – действовать по схеме:

7. Препарат массаж сердца и ИВЛ, через 30 –60 секунд ДФ 360

Дж:

- лидокаин 1,5 мг/кг – ДФ 360Дж;

- эффекта нет – через 3 – 5 минут лидокаин в той же дозе и ДФ 360Дж;

- эффекта нет – орнид 5 мг/кг - ДФ 360Дж;

- эффекта нет – через 5 минут повторить введение орнида 10 мг/кг – ДФ 360Дж;

- эффекта нет – новокаинамид 1 грамм (до 17 мг/кг) – ДФ 360Дж;

- эффекта нет – сульфат магния 2,0 – ДФ 360 Дж (или амиодарон, пропроналол);

- в паузах между ДФ массаж и ИВЛ.

РЕАНИМАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРЕКРАЩАЮТ ПРИ НЕЭФФЕКТИВНОСТИ ЧЕРЕЗ 30 МИН,

Если после ДФ асистолия:

· атропин 1 мг через 3-5 минут до наступления эффекта или

полной дозы 0,04 мг/кг или может быть эффективным введение эуфиллина 240 –480 мг.

· Как можно раньше электрокардиостимуляция (чрезпищеводная, чрескожная, эндокардиальная).

Все лекарственные препараты при сердечно – легочной реанимации вводят внутривенно быстро. В периферическую вену - на 20 мл NaCl. При отсутствии венозного доступа адреналин, атропин, лидокаин (увеличив дозу в 2 –2,5 раза) вводят в трахею в 10 мл. NaCl.

Гидрокарбонат натрия 1 ммоль/кг (4% 2 мл/кг), затем по 0,5 ммоль/кг каждые 5 – 10минут только при длительной сердечно – легочной реанимации, либо при предшествующих ацидозе, гиперкалиемии, передозировке трициклических антидепрессантов и др.

 

СТЕНОКАРДИЯ

Стенокардия напряжения является одним из наиболее часто встречающихся симптомокомплексов в практике врачей, оказывающих первичную медико-санитарную помощь.

Клиническая классификация болей в грудной клетке

(Рекомендации АСС/АНА, 2003 г.)

Типичная стенокардия · Загрудинная боль или дискомфорт характерного качества и продолжительности. · Возникает при физической нагрузке или эмоциональном стрессе. Проходит в покое или после приема нитроглицерина.

Атипичная стенокардия Два из перечисленных признака.

Несердечная боль Один или ни одного из перечисленных признаков.

 

Диагностика стенокардии проводится по жалобам пациента, данным анамнеза и осмотра при исключении других причин боли.

Причины болей в грудной клетке

· Сердечно-сосудистые неишемические: расслаивающая аневризма аорты, перикардит, гипертрофическая кардиомиопатия, аортальный стеноз, ТЭЛА.

· Легочные: плеврит, пневмоторакс, пневмония, рак легкого.

· Желудочно-кишечные: заболевания пищевода (эзофагит, спазм пищевода, рефлюкс-эзофагит); желудочно-кишечные и билиарные заболевания (язвенная болезнь желудка, кишечная колика, холецистит, панкреатит, печеночная колика).

· Психические: состояния беспокойства (НЦД, гипервентиляция, панические расстройства, первичная фобия, психогенная кардиагия); аффектные состояния (соматогенный невроз, психические расстройства, депрессия).

· Другие: остеохондроз грудного отдела позвоночника, фиброзит, травмы ребер и грудины, грудино-ключичный артрит, межреберная невралгия, опоясывающий лишай (до стадии высыпания).

В большинстве случаев диагноз стенокардии можно установить на основании жалоб и анамнестических данных. Классическая ангинозная боль характеризуется следующими основными признаками:

Характер боли	Обычно: давящая, жгучая или сжимающая боль Часто: тяжесть, стеснение, дискомфорт, ощущение удушья или нехватки воздуха Редко: колющая или ноющая боль
Локализация и иррадиация	Обычно: боль возникает за грудиной, иррадиирует в обе половины грудной клетки, руки (чаще левую), шею и нижнюю челюсть Часто: боль возникает слева от грудины, в левом плече или в эпигастрии, затем распространяется к центру грудной клетки Редко: боль возникает только в местах иррадиации (руки, нижняя челюсть, правая половина грудной клетки), не захватывая область грудины и переднюю поверхность грудной клетки
Обстоятельства возникновения и прекращения боли	Обычно: боль возникает при физической нагрузке и быстро проходит в покое и/или после приема нитроглицерина Часто: боль возникает при эмоциональном напряжении, в холодную и/или ветреную погоду, а также после еды Редко: боль возникает в покое*
Продолжительность	Обычно: боль длится от 2-3 до 10 минут Часто: боль длится 1-2 минуты или 10-15 минут Редко: «мгновенные» или чрезмерно продолжительные (более 30 минут) боли**
*- ангинозные боли в покое могут наблюдаться самостоятельно или в сочетании с тяжелой стенокардией напряжения. Такие боли должны насторожить врача в отношении нестабильной (при недавнем возникновении) и вариантной стенокардии. **- необходимо исключить инфаркт миокарда и некоронагенный генез боли, возможно также наличие коронароспазма и, соответственно, вариантной стенокардии.

Алгоритм лечения стенокардии представлен в таблице 5. При вариантной стенокардии показан нифедипин 10 мг под язык или внутрь.

 

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ (ОКС)

Клиническими проявлениями ИБС являются стабильная стенокардия, безболевая ишемия миокарда, нестабильная стенокардия (НС), инфаркт миокарда (ИМ), сердечная недостаточность, внезапная смерть. В течение многих лет НС рассматривалась как самостоятельный синдром, занимающий промежуточное положение между стабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда. В настоящее время показано, что при различии в клинике этих состояний, они являются следствием одного процесса – разрыва или эрозии атеросклеротической бляшки в сочетании с присоединяющимися тромбозом и эмболией дистально расположенных участков сосудистого русла. В связи с этим НС и развивающийся инфаркт миокарда в настоящее время объединены термином ОКС.

 

 

Боль или ишемический дискомфорт в грудной клетке более 30 минут
ЭКГ – подъем ST или вновь возникшая блокада ЛНПГ 1) нитроглицерин 0,5 мг под язык или спрей 2) АЦСК 0,25 разжевать 3) морфин до 10 мг внутривенно 4) при задержке проведения ТЛТ – стрептокиназа 1,5 млн ЕД в/венно капельно за 30 –60 минут 5) при рецидиве болей – нитроглицерин в/вено	ЭКГ – отсутствие подъема ST   1) нитроглицерин 0,5 мг под язык или спрей 2) АЦСК 0,25 разжевать 3) морфин до 10 мг внутривенно 4) гепарин 60 ЕД/кг внутривенно 5) при рецидиве болей – в/венно нитроглицерин Тропо – тест (+) – госпитализация в КРО Тропо – тест (-) – госпитализация в КО	Отсутствие ЭКГ     1) АЦСК 0,25 разжевать 2) морфин до 10 мг внутривенно 3) нитроглицерин 0,5 мг под язык или спрей Тропо – тест (+) – госпитализация в КРО Тропо – тест (-) – госпитализация в КО

ТЛТ должна проводиться как можно раньше еще на догоспитальном этапе, через 12 часов - эффекта уже не будет.

ИНФАРКТ МИОКАРДА

Наиболее типичным проявлением ИМ является приступ боли в грудной клетке. Диагностическое значение имеют продолжительность (более 15-20 минут), интенсивность (в сравнении с предыдущим эпизодом) боли, неэффективность сублингвального приема нитроглицерина. При анализе клинических проявлений необходимо провести опрос пациента по следующим вопросам.