Учетная документация
В России существует единая система учета онкологических больных на всей территории страны. Утверждены пять учетных форм, приспособленных для обработки на ЭВМ. Три из них заполняют врачи любых специальностей. Основным учетным документом является форма 090/У «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования». Извещение заполняется на всех больных злокачественными опухолями, включая лиц, у которых диагностирован рак in situ. • Запомните обязательно! Извещение обязан составить каждый врач, независимо от специальности и места работы, первым установивший у данного больного диагноз злокачественной опухоли.
Это положение распространяется на врачей медицинских учреждений всех ведомств и любых форм собственности. Если диагноз злокачественного новообразования был впервые установлен на вскрытии, извещение должно быть заполнено в прозектуре или в патолого-анатомическом отделении медицинского учреждения. При выявлении злокачественного новообразования средним медицинским работником, ведущим самостоятельный прием, больной должен быть немедленно направлен на консультацию к врачу. Проконсультировав больного и подтвердив диагноз, врач обязан заполнить извещение. Заполнение извещений сложности не представляет. Соответствующие квадраты отмечают знаком 0. Важна полная запись диагноза. Например, при опухолях наружных органов ошибкой является запись «Рак молочной железы». Следует указать форму роста, стадию заболевания по отечественной и международной (TNM) классификациям, а также клиническую группу больного. Диагноз должен звучать так: «Рак левой молочной железы, узловая форма, Пб стадия, T2N1M0, 2 клин, группа». Диагноз рака внутренних органов, установленный до оперативного вмешательства, должен быть записан с указанием конкретного отдела пораженного органа. Например: «Рак сигмовидной кишки», «Рак головки поджелудочной железы» 2 клин, группа. В извещении обязательно отмечают, выявлен ли больной при обращении к врачу или при профилактическом осмотре и указывают вид осмотра. Заполненное извещение в трехдневный срок отсылают в онкологический диспансер или в территориальный онкологический кабинет. В этом случае онколог поликлиники не позднее 10-го числа следующего месяца отправляет собранные извещения в онкологический диспансер. В онкологическом диспансере на основании полученных в течение года извещений составляется отчет о заболевших раком и другими злокачественными новообразованиями (форма 61-ж). Вторым учетным документом является «Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием» (форма 027-1/У). Ее заполняет врач любой специальности в день выписки больного из стационара, независимо от того, впервые установлен диагноз или о злокачественной опухоли было известно ранее. В выписке указывают подробный заключительный диагноз, код по МКБ, стадию по отечественной классификации и по системе TNM, клиническую группу больного после лечения, результаты гистологического и других специальных методов исследования, характер проведенного лечения. Выписку в трехдневный срок направляют в онкологическое учреждение по месту жительства больного. «Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования» (форма 027-2/У) заполняют, если у больного, ранее не состоявшего на онкологическом учете, обнаружена опухоль внутренних органов в IV, а наружных - даже в III стадии. Отношение числа таких больных к общему количеству заболевших называют процентом запущенности. На протяжении многих лет он остается высоким (в 2000 г. — 24,4%). Причины запущенности у разных больных неодинаковы. В одних случаях причиной запущенности служит скрытое течение болезни, в других - запущенность вызвана несвоевременным обращением больного к врачу. Нередко причиной запущенности являются врачебные ошибки. Протокол служит для выяснения причин запущенности и для анализа тактических и диагностических ошибок, допущенных у конкретного больного. В протоколе подробно описывают этапы обращения и методы обследования больного, подчеркивают основную причину запущенности. Его составляют в двух экземплярах. Один вклеивают в амбулаторную карту больного, второй направляют в онкологический диспансер. Из диспансера протокол пересылают для разбора в лечебные учреждения, в которых были допущены ошибки. • Запомните обязательно! Полученный протокол подлежит разбору на врачебной конференции в течение ближайших двух недель после его получения. Ответственность за своевременное проведение объективного и квалифицированного разбора несет заместитель главного врача лечебного учреждения по медицинской части. После разбора протокол вместе с выпиской, содержащей выводы конференции, возвращают в онкологический диспансер. Расхождения с Загсом. Онкологические диспансеры постоянно контролируют полноту учета. Существуют различные способы выявления лиц, своевременно не взятых на учет. Одним из способов является пофамильная сверка со сведениями Загса об умерших от злокачественных опухолей. Обнаруженные при сверке случаи, когда человек со злокачественной опухолью при жизни не состоял на онкологическом учете, называют «расхождениями с Загсом». Расхождения возникают, если правильный диагноз удалось установить только после смерти больного или если врач лечебного учреждения, установивший при жизни диагноз, своевременно не отослал в онкологический диспансер извещение. В этом случае расхождение с Загсом рассматривается как серьезный недостаток в работе. Каждое расхождение с Загсом приравнивается к запущенному случаю злокачественного новообразования и подлежит разбору на врачебной конференции.
|
