ПЛЕЧОВЕ СПЛЕТЕННЯ

Плечове сплетення (plexus brachialis) формується з передніх гілок C₅-Th₁ спинномозкових нервів (рис. 2). Спинномозкові нерви, з яких формується плечове сплетення, виходять із хребтового каналу крізь відповідні міжхребтові отвори та йдуть між передніми та задніми міжпоперечними м’язами.

Рис. 2. Плечове сплетення (схема): 1 - діафрагмальний нерв; 2 - дорсальний нерв лопатки; 3 - верхній стовбур плечового сплетення; 4 - середній стовбур плечового сплетення; 5 - підключичний стовбур; 6 - нижній стовбур плечового сплетення; 7 - додаткові діафрагмальні нерви; 8 - довгий грудний нерв; 9 - медіальний грудний нерв; 10 - латеральний грудний нерв; 11 - медіальний пучок; 12 - задній пучок; 13 - латеральний пучок; 14 - надлопатковий нерв.

 

Передні гілки спинномозкових нервів, з'єднуючись між собою, спочатку утворюють 3 стовбури (первинні пучки) плечового сплетення - складові його надключичної частини. К ожен з них за допомогою білих сполучних гілок сполучений із середнім або нижнім шийними вегетативними вузлами.

1. Верхній стовбур утворюється в результаті з'єднання передніх гілок C₅ і С₆ спинномозкових нервів.

2. Середній стовбур є продовженням передньої гілки С₇ спинномозкового нерва.

3. Нижній стовбур складається з передніх гілок С₈, Th₁ і Th₂ спинномозкових нервів.

Стовбури плечового сплетення спускаються між передньою і середньою драбинчастими м'язами вище і позаду підключичної артерії та переходять в підключичну частину плечового сплетення, розташовану в зоні підключичної і пахвової ямок.

На підключичному рівні кожен із стовбурів (первинні пучки) плечового сплетення ділиться на передню і задню гілки, з яких утворюються 3 пучки (вторинні пучки) - складові підключичної частини плечового сплетення. Вони отримали назви залежно від їх розташування щодо пахвової артерії (а.axillaris), яку вони оточують:

1. Задній пучок утворюється шляхом злиття всіх трьох задніх гілок стовбурів надключичної частини сплетення. Від нього починаються пахвовий і променевий нерви.

2. Латеральний пучок складають передні гілки верхнього і частково середнього стовбурів (C₅, C₆, C₇). Від цього пучка беруть початок шкірно-м'язовий нерв і частина (зовнішня ніжка - C₇) серединного нерва.

3. Медіальний пучок є продовженням передньої гілки нижнього первинного пучка; з нього утворюються ліктьовий нерв, шкірні медіальні нерви плеча і передпліччя, а також частина серединного нерва (внутрішня ніжка - С₈), яка з'єднується із зовнішньою ніжкою (попереду пахвової артерії), разом вони утворюють єдиний стовбур серединного нерва.

Сформовані у плечовому сплетенні нерви належать до нервів шиї, плечового поясу та верхньої кінцівки.

Нерви шиї. В іннервації шиї беруть участь короткі м'язові гілки (rr. musculares), що іннервують глибокі м'язи: міжпоперечні м'язи (mm.intertrasversarii); довгий м'яз шиї (m. longus colli), що нахиляє голову в свою сторону, а при скороченні обох м'язів - нахиляє її вперед; передній, середній та задній драбинчасті м'язи (mm. scaleni anterior, medius, posterior), які при фіксованій грудній клітці нахиляють в свою сторону шийний відділ хребта, а при двосторонньому скороченні нахиляють його вперед; якщо ж фіксована шия, то драбинчасті м'язи, скорочуючись, підводять I і II ребра.

Нерви плечового поясу. Нерви плечового поясу починаються від надключичної частини плечового сплетення і є за функцією, в основному, руховими.

1. Підключичний нерв (п. subclavius, С₅-C₆) іннервує підключичний м'яз (m. subclavius), який при скороченні зміщує ключицю вниз і медіально.

2. Передні грудні нерви (пп. thoracales anteriores, C₅ -Th₁) іннервують великий і малий грудні м'язи (mm. рectorales major et minor). Скорочення першого з них викликає приведення та обертання плеча всередину, скорочення другого - зсування лопатки вперед і вниз.

3. Надлопатковий нерв (п. suprascapulares, С₅- С₆) іннервує надостьовий та підостьовий м'язи (m.supraspinatus et m. infraspinatus); перший сприяє відведенню плеча, другий - обертає його назовні. Чутливі гілки цього нерва іннервують плечовий суглоб.

4. Підлопаткові нерви (пп. subscapularеs, C₅-C₇) іннервують підлопатковий м'яз (m.subscapularis), що обертає плече всередину, і великий круглий м'яз (m. teres major), який обертає плече всередину (пронація), відводить його назад і приводить до тулуба.

5. Задні нерви грудної клітки (nn. toracales posteriores):тильний нерв лопатки (n. dorsalis scapulae) та довгий нерв грудної клітки (n. thoracalis longus,C₅-C₇) іннервують м’язи, скорочення яких забезпечують рухомість лопатки (m. l evator scapulae, m. rhomboideus,m. serratus anterior). Останній з них сприяє підняттю руки вище за горизонтальний рівень. Ураження задніх нервів грудної клітки призводить до асиметрії лопаток. При рухах у плечовому суглобі характерна крилоподібність лопатки на ураженому боці.

6. Грудоспинний нерв (п. thoracodorsalis, С₇-С₈) іннервує найширший м'яз спини (m.latissimus dorsi), який приводить плече до тулуба, тягне його назад, до серединної лінії та обертає всередину.

Нерви руки. Нерви руки формуються з вторинних пучків плечового сплетення. Із заднього поздовжнього пучка формуються пахвовий та променевий нерви, із зовнішнього вторинного пучка - шкірно-м'язовий нерв і зовнішня ніжка серединного нерва; з вторинного внутрішнього пучка - ліктьовий нерв, внутрішня ніжка серединного нерва та медіальні шкірні нерви плеча та передпліччя.

1. Пахвовий нерв (п. axillaris, C₅-C₇) змішаний; іннервує дельтоподібний м'яз (m.deltoideus), який при скороченні відводить плече до горизонтального рівня і відводить його назад або вперед, а також малий круглий м'яз (m.teres minor), що обертає плече назовні. Чутлива його гілка - верхній зовнішній шкірний нерв плеча (n. cutaneus brachii lateralis superior) - іннервує шкіру над дельтоподібним м'язом, а також шкіру зовнішньої і частково задньої поверхні верхньої частини плеча (рис.3). При ураженні пахвового нерва рука висить, як батіг, відведення плеча убік, вперед або назад виявляється неможливим.

2. Променевий нерв (п. radialis, С₇, частково С₆, С₈, Th₁ ) - змішаний; але переважно руховий, іннервує м’язи-розгиначі передпліччя – трьохголовий м’яз плеча (m.triceps brachii) та ліктьовий м’яз (m. apponens), розгиначі кисті та пальців - довгий та короткий променеві розгиначі зап’ястка (mm. extensor carpi radialis longus et brevis ) і розгинач пальців (m. extensor digitorum), супінатор передпліччя (m. supinator), плечопроменевий м’яз (m.brachioradialis), який бере участь у згинанні та пронації передпліччя, а також м’язи, які відводять великий палець кисті (mm.abductorpollicislongus et brevis), короткий та довгий розгиначі великого пальця (mm.extensor pollicis brevis et longus), розгинач вказівного пальця (m. extensor indicis). Чутливі волокна променевого нерва складають задню шкірну гілку плеча (n. cutaneus brachiiposteriores), яка за безпечує чутливість задньої поверхні плеча; нижній латеральний шкірний нерв плеча (n. cutaneus brachii lateralis inferior), який і ннервує шкіру нижньої зовнішньої частини плеча, і задній шкірний нерв передпліччя (n. cutaneus antebrachii posterior), який відповідає за чутливість задньої поверхні передпліччя, а також поверхнева гілка (ramus superficialis) (рис. 4).

 

 

Рис. 3. Іннервація шкіри верхньої кінцівки.

(а – дорсальна поверхня, б – вентральна поверхня). I - пахвовий нерв (його гілка - зовнішній шкірний нерв плеча); 2 - променевий нерв (задній шкірний нерв плеча та задній шкірний нерв передпліччя); 3 - шкірно-м'язовий нерв (зовнішній шкірний нерв передпліччя); 4 - внутрішній шкірний нерв передпліччя; 5 - внутрішній шкірний нерв плеча; 6 - надключичні нерви.

Рис. 4. Іннервація шкіри кисті.

1 - променевий нерв; 2 - серединний нерв; 3 - ліктьовий нерв; 4 - зовнішній нерв передпліччя (гілка шкірно-м'язового нерва); 5 - внутрішній шкірний нерв передпліччя.

 

Характерною ознакою ураження променевого нерва є звисаюча кисть, що знаходиться в положенні пронації (рис. 5).

Рис. 5. Звисаюча кисть при ураженні променевого нерва.

 

Через парез або параліч відповідних м'язів-розгиначів кисті - супінація кисті при розігнутому передпліччі виявляється неможливою; карпорадіальний рефлекс знижений або відсутній. Ураження променевого нерва супроводжується порушенням розгинання передпліччя через параліч тріцепса плеча, при цьому відсутній сухожильний рефлекс.

Якщо прикласти долоні один до одного, а потім спробувати розвести їх, то на стороні ураження променевого нерва пальці не розгинаються, ковзаючи по долонній поверхні здорової кисті (рис. 6).

Променевий нерв за частотою травматичних уражень займає перше місце серед усіх периферичних нервів. Особливо часто ушкодження променевого нерва відбувається при переломах плеча. Нерідко причиною ураження променевого нерва виявляються також інфекції або інтоксикації, зокрема, хронічна інтоксикація алкоголем.

 

Рис. 6. Тест розведення долонь і пальців при ураженні правого променевого нерва. На ураженій стороні зігнуті пальці «ковзають» по долоні здорової кисті.

3. М'язово-шкірний нерв (п. musculocutaneus, С₅-С6) - змішаний; рухові волокна іннервують двоголовий м'яз плеча (m.biceps brachii), що згинає руку в ліктьовому суглобі та супінує зігнуте передпліччя, а також плечовий м'яз (m. brachialis), що бере участь у згинанні передпліччя, і дзьобоплечовий м'яз (m.coracobrachialis), який згинає плече.

Чутливі волокна м'язово-шкірного нерва формують його гілку - бічний шкірний нерв передпліччя (n.cutaneus antebrachii lateralis), що забезпечує чутливість шкіри променевої сторони передпліччя до підвищення великого пальця.

При ураженні м'язово-шкірного нерва порушується згинання передпліччя. Це виявляється особливо чітко при супінованому передпліччі, оскільки згинання пронованого передпліччя можливе за рахунок плечопроменевого м'яза (m. brachioradialis), який інн ервується променевим нервом. Характерною рисою є також випадіння сухожильного рефлексу з двоголового м'яза плеча, висування плеча наперед. Розлад чутливості може бути виявлено на бічній стороні передпліччя (рис. 3).

4. Серединний нерв (п. medianus) - змішаний; формується з частини волокон медіального й латерального пучків плечового сплетення. На рівні плеча серединний нерв гілок не дає. На передпліччі та кисті м'язові гілки (rami musculares) іннервують круглий пронатор (m.pronator teres), що пронує передпліччя та сприяє його згинанню. Променевий згинач зап'ястя (m. flexor carpi radialis) поряд зі згинанням зап'ястя відводить кисть в променеву сторону і бере участь у згинанні передпліччя. Довгий долонний м'яз (m. palmaris longus) натягує долонний апоневроз і бере участь у згинанні кисті та передпліччя. Поверхневий згинач пальців (m. digitorum superficialis) згинає середні фаланги II-V пальців, бере участь у згинанні кисті. У верхній третині передпліччя від серединного нерва відходить долонна гілка серединного нерва (ramus palmaris n. medianus). Вона проходить попереду міжкісткової перегородки між довгим згиначем великого пальця і глибоким згиначем пальців та іннервує довгий згинач великого пальця (m. flexor pollicis longus), який згинає нігтьову фалангу великого пальця; частину глибокого згинача пальців (m. flexor digitorum profundus), що згинає нігтьову та середні фаланги II-III пальців і кисть; квадратний пронатор (m. pronator quadratus), який пронує передпліччя та кисть. На рівні зап'ястя серединний нерв ділиться на 3 загальних долонних пальцевих нерва (nn.digitales palmares communes), від яких відходять власні долонні пальцеві нерви (nn. digitales palmares proprii). Вони іннервують короткий м'яз, який відводить великий палець (m.abductor pollicis brevis), м'яз, що протиставляє великий палець кисті (m. opponens policis), короткі згиначі великого пальця (m. flexor pollicis brevis) і I-II червоподібні м'язи (mm. lumbricales).

Чутливі волокна серединного нерва іннервують шкіру в ділянці променево-зап'ясткового суглоба (передню його поверхню), підвищення великого пальця (тенара), I, IІ, III пальців і променевої сторони IV пальця, а також тильної поверхні середньої та дистальної фаланг II і III пальців (рис. 4).

Для ураження серединного нерва характерне порушення можливості зіставлення великого пальця останнім, при цьому м'язи підвищення великого пальця з часом атрофуються. Великий палець в таких випадках опиняється в одній площині з останніми. У результаті долоня набуває типової для ураження серединного нерва форми, відому як «мавпяча кисть» (рис. 7а). Якщо серединний нерв уражений на рівні плеча, виникає розлад усіх функцій, що залежать від його стану.

Для виявлення порушених функцій серединного нерва можуть бути проведені наступні тести: а) при спробі стиснути кисть в кулак I, II і частково III пальці залишаються розігнутими (рис. 7b); якщо долоня притиснута до столу, то дряпаючи рухи нігтем вказівного пальця не вдаються; для утримання смужки паперу між великим і вказівним пальцями через неможливість згинання великого пальця хворим приводять випрямлений великий палець до вказівного - тест великого пальця.

 

 

Рис. 7. Ураження серединного нерва.

а — «мавпяча кисть»; б — при стисненні кисті в кулак I і II пальці не згинаються («рука пророка»).

 

У зв'язку з тим, що у складі серединного нерва є велика кількість вегетативних волокон, при його ураженні зазвичай бувають вираженими трофічні порушення частіше, ніж при ураженні будь-якого іншого нерва (розвивається каузалгія, що характеризується різким, пекучим болем).

5. Ліктьовий нерв (п. ulnaris, C₈-Th₁) - змішаний; починається в пахвовій ямці від медіального пучка плечового сплетення, спускається паралельно пахвовій, а потім плечовій артерії і прямує до внутрішнього виростка плечової кістки і на рівні дистальної частини плеча проходить у борозні ліктьового нерва (sulcus nervi ulnaris). У верхній третині передпліччя від ліктьового нерва відходять гілки до наступних м'язів: ліктьового згинача кисті (m.flexor carpi ulnaris), який згинає та приводить кисть; медіального глибокого згинача пальців (m. flexor digitorum profundus), що згинає нігтьову фалангу IV і V пальців. У середній третині передпліччя від ліктьового нерва відходить шкірна долонна гілка (ramus cutaneus palmaris), що іннервує шкіру медіальної сторони долоні в ділянці підвищення мізинця (гіпотенар).

На межі між середньою та нижньою третиною передпліччя від ліктьового нерва відділяються тильна та долонна гілка кисті (ramus dorsalis manus та ramus palmarismanus). Перша з цих гілок чутлива, вона виходить на тильний бік кисті, де розгалуджується на тильні нерви пальців (nn.digitales dorsales), я кі закінчуються у шкірі тильної поверхні V и IV пальців і ліктьовій стороні III пальця, при цьому нерв V пальця досягає його нігтьової фаланги, а інші доходять тільки до середніх фаланг. Друга гілка - змішана; іннервує короткий долонний м’яз, який підтягує шкіру до долонного апоневрозу, в подальшому рухова її частина прямує на долонну поверхню кисті та на рівні горохоподібної кістки поділяється на поверхневу та глибоку гілки. Поверхнева гілка поділяється на загальні та власні долонні пальцеві нерви (nn. digitales palmares communis et proprii). Загальний нерв іннервує долонну поверхню IV пальця та медіальний бік його середньої і кінцевої фаланг, а також тильну сторону нігтьової фаланги V пальця. Глибока гілка прямує до променевої сторони кисті та іннервує такі м’язи: привідний м’яз великого пальця (m.аdductor policis), привідний м’яз V пальця (m.abductor digitiminimi), м’яз, який з гинає основну фалангу V пальця, протиставний м’яз V пальця (m.opponensdigiti minimi) - ві н приводить мізинець до серединної лінії кисті та протиставляє; глибоку головку короткого згинача великого пальця (m.flexor pollicis brevis); червоподібні м’язи (mm.lumbricales), м’язи-згиначі основних і розгиначі середніх та нігтьових фаланг II і IV пальців; долонні й тильні міжкісткові м’язи (mm.Interossei palmales et dorsales), які згинають основні фаланги та одночасно розгинають інші фаланги II-V пальців, а також відводять II і IV пальці від середнього (III) та приводять II, IV і V пальці до нього.

Чутливі волокна ліктьового нерва іннервують шкіру ліктьового краю кисті, тильної поверхні V і частково IV пальців та долонну поверхню V, IV і III пальців (рис.3, рис.4). У випадку ураження ліктьового нерва внаслідок атрофії міжкісткових м’язів, а також перерозгинання основних і згинання інших фаланг пальців, формується кігтеподібна кисть, яка нагадує «пташину» лапу (рис. 8.а).

Для визначення ознак ураження ліктьового нерва проводять наступні тести: а) при спробі стиснути кисть в кулак V, IV і частково III пальці згинаються недостатньо (рис. 8.б); б) не вдаються дряпаючи рухи нігтем мізинця при щільно притиснутій до столу долоні; в) якщо долоня лежить на столі, то розведення та наближення пальців не вдаються; г) хворий не може вдержати смужку паперу між вказівним і випрямленим великим пальцями.

 

Рис. 8. Ознаки ураження ліктьового нерва: кігтеподібна кисть (а), при стисненні кисті в кулак V и IV пальці не згинаються (б).

 

Для її утримання хворому потрібно різко зігнути кінцеву фалангу великого пальця (рис. 9). У правій кисті притиснення смужки паперу можливе тільки випрямленим великим пальцем за допомогою м'яза, що його приводить, який іннервується ліктьовим нервом (ознака ураження серединного нерва). Зліва притиснення смужки паперу здійснюється за допомогою довгого м'яза- згинача великого пальця, який іннервується серединним нервом (ознака ураження ліктьового нерва).

 

 

 

Рис. 9. Тест великого пальця.

6. Шкірний внутрішній нерв плеча (п. cutaneusbrachii medialis,C₈-Th₁) - чутливий, відходить від медіального пучка плечового сплетення, на рівні пахвової ямки, пов'язаний із зовнішніми шкірними гілками (rr. сutani laterales) II і III грудних нервів (nn. thoracales) та іннервує шкіру медіальної поверхні плеча до ліктьового суглоба (рис.10).

7. Шкірний внутрішній нерв передпліччя (п. cutaneus antebrachii medialis, C₈-Th₂) - чутливий, відходить від медіального пучка плечового сплетення, в пахвовій ямці розташовується поряд із ліктьовим нервом, спускається плечем в медіальній борозні двоголового м'яза, іннервує шкіру внутрішньої поверхні передпліччя (рис. 10).

Рис. 10. Нерви плеча, передпліччя, кисті:

А - нерви плеча: 1 - медіальний шкірний нерв плеча і медіальний шкірний нерв передпліччя, 2 - серединний нерв; 3 - плечова артерія; 4 - ліктьовий нерв; 5 - двоголовий м'яз плеча (дистальний кінець), 6 - променевий нерв; 7 - плечовий м'яз; 8 - м'язово-шкірний нерв; 9 - двоголовий м'яз плеча (проксимальний кінець);

Б - нерви передпліччя та кисті: 1 - серединний нерв; 2 - круглий пронатор; 3 - ліктьовий нерв; 4 - глибокий згинач пальців; 5 - передній міжкістковий нерв; 6 - тильна гілка ліктьового нерва; 7 - глибока гілка ліктьового нерва; 8 - поверхнева гілка ліктьового нерва; 9 - квадратний пронатор; 10 - поверхнева гілка променевого нерва; 11 - плечопроменевий м'яз; 12 - променевий нерв.

 

Грудними нервами (nn.thoracalis) прийнято називати спинномозкові нерви грудного рівня. Так само як інші спинномозкові нерви, грудні нерви поділяються на задню та передню гілки. Задні гілки (ramiposteriores) огинають суглобові відростки хребців і прямують між поперечними відростками на спину, де поділяються на внутрішню та бічну гілки, що забезпечують іннервацію паравертебральних тканин, зокрема довгого м'яза спини (m.longissimusdorsi), напівостистого м'яза (m.semispinalis), крижовоостистого м'яза (m.sacrospinalis), а також багатороздільних, обертаючих, міжостистих і міжпоперечних м'язів. Всі ці довгі та короткі м'язи спини підтримують тулуб у вертикальному положенні, розгинають або згинають хребет, при скороченні їх з одного боку відбувається згинання хребта або його обертання в сторону. Частина волокон передніх гілок першого і другого грудних спинномозкових нервів бере участь у формуванні плечового сплетення, частина передньої гілки XII грудного спинномозкового нерва входить до складу поперекового сплетення. Частини (Th₁-Th₂ і Th₁₂), що не беруть участь у формуванні сплетень, і передні гілки грудних спинномозкових нервів (Th₃-Th₁₁) утворюють міжреберні нерви (nn.intercostales). Шість верхніх міжреберних нервів проходять до краю грудини і закінчуються як передні шкірні грудні гілки; шість нижніх міжреберних нервів проходять позаду кутів ребрових хрящів в товщу черевних м'язів і розташовуються там спочатку між поперечним і внутрішнім косим м'язом, підходять до прямого м'яза живота і закінчуються як шкірні передні черевні нерви.

Міжреберні нерви є змішаними й відіграють важливу роль в іннервації м'язів грудної клітки та живота, що беруть участь в забезпеченні акту дихання.

При подразненні міжреберних нервів (при патологічному процесі) виникає оперізувальний біль, що посилюється при дихальних рухах, особливо при кашлі, чханні. Можлива хворобливість при пальпації певних міжреберних проміжків, наявні больові точки: задні - в паравертебральній ділянці, бічні - по пахвовій лінії, передні - по лінії з'єднання грудини з ребровими хрящами; можливе зменшення амплітуди дихальних рухів. Ураження нижніх міжреберних нервів викликає парез м'язів черевної стінки, що супроводжується втратою відповідних черевних рефлексів, дуги яких проходять через VII-XII сегменти спинного мозку, при цьому особливо утруднені видих, кашель, чхання. Звичайні труднощі при сечовипусканні та дефекації. Крім того, стає надмірним лордоз поперекового відділу хребта з висуненням тазу вперед; при ходьбі він відкидається назад, з'являється качина хода. Чутливість при ураженні грудних нервів може бути порушена на грудині, животі, в пахвових западинах і на внутрішній поверхні плеча внаслідок ураження rr. intercostobrachialis. Ураження грудних нервів може бути наслідком патології хребта, гангліоневропатії при оперізувальному герпесі, переломі ребер, запальних і онкологічних захворюваннях органів грудної клітки, при внутрішньохребетних пухлинах.

 

 

ПОПЕРЕКОВЕ СПЛЕТЕННЯ

Передні гілки поперекових спинномозкових нервів беруть участь в утворенні поперекового сплетення (plexus lumbalis) - це сплетення (рис. 11) складається з петель, утворених передніми гілками L₁-L₃ і частково Th₁₂ і L₄ спинномозкових нервів. Поперекове сплетення розташоване попереду поперечних відростків поперекових хребців на передній поверхні квадратного м'яза попереку між пучками великого поперекового м'яза. Поперекове сплетення має численні зв'язки з розташованим нижче крижовим сплетенням. Тому вони нерідко об'єднуються під назвою попереково-крижове сплетення. Більшість периферичних нервів, що виходять з поперекового сплетення, є змішаними за складом. Проте, є і м'язові гілки (rami musculares), що іннервують, зокрема, внутрішні м'язи таза: клубово-поперековий м'яз (m. iliopsoas) і малий поперековий м'яз (m. рsoas minor), які згинають стегно в кульшовому суглобі, а також квадратний м'яз попереку, що повертає стегно назовні. У поперековому сплетенні виділяють такі гілки:

1) Клубово-підчеревний нерв (п. iliohypogastricus,Th₁₂-L₁) йде вниз паралельно XII міжреберному нерву, проникає через поперечний м'яз живота, проходить між ним і внутрішнім косим м'язом живота. На рівні пахової (пупартової) зв'язки нерв проходить через внутрішній косий м'яз живота й розташовується між ним і апоневрозом зовнішнього косого м'яза. По шляху проходження від клубово-підчеревного нерва відходять гілки до м'язів нижнього відділу живота і зовнішня шкірна гілка, що відділяється в зоні середньої частини клубового гребеня, пронизує косі м'язи живота та іннервує ділянку шкіри над середнім сідничним м'язом і м'язом, що натягує фасції стегна. Крім того, від клубово-підчеревного нерва відходить передня шкірна гілка, яка проходить через передню стінку пахового каналу та іннервує шкіру вище та медіальніше зовнішнього отвору пахового каналу.

 

 

 

Рис.11. Поперекове та крижове сплетення.

1 - клубово-підчеревний нерв; 2 - клубово-паховий нерв; 3 – статево-стегновий нерв; 4 - латеральний шкірний нерв стегна; 5 - затульний нерв; 6 - стегновий нерв, 7 - клубовий нерв; 8 - статевий нерв.

 

3) Клубово-паховий нерв (п.ilioinguinalis, L₁) йде паралельно та нижче за клубово-підчеревним нервом, пронизує поперечний м'яз живота й прямує далі між ним та внутрішнім косим м'язом живота, проходить над пупартовою зв'язкою і виходить під шкіру через зовнішнє пахове кільце; далі він розташовується медіальне та спереду сім'яного канатика та розділяється на кінцеві чутливі гілки. По шляху проходження клубово-пахового нерва від нього відходять м'язові гілки до зовнішнього та внутрішнього косих м'язів живота і поперечного м'яза живота, шкірні гілки, що забезпечують чутливість в паховій ділянці та у верхньому відділі внутрішньої поверхні стегна, а також передні калиткові гілки, які іннервують шкіру лобка, кореня статевого члена та переднього відділу калитки (у жінок - шкіру великих статевих губ) і верхнього відділу медіальної частини стегна.

4) Стегенно-статевий нерв (п.genitofemoralis,L₁-L₃) проходить між поперечними відростками поперекових хребців і великим поперековим м'язом. Потім він проходить вниз через товщу цього м'яза і з'являється на її передній поверхні на рівні хребця L3. Тут він ділиться на стегнову і статеву гілки.

Стегнова гілка проходить вниз латерально від стегнових судин під пупартовою зв'язкою, де вона розгалужується: частина гілок проходить через овальний отвір, інша частина - латеральніше від нього; остання група гілок розподіляється в шкірі нижче пахової складки по передній поверхні стегна (рис. 12).

Статева гілка сходить вниз уздовж внутрішнього краю великого поперекового м'яза, проникає в паховий канал через його задню стінку, наближається до задньої поверхні сім'яного канатика (у жінок - до круглої маткової зв'язки) і доходить до калитки (великих статевих губ). На своєму шляху цей нерв віддає гілки до т. cremaster і шкірні гілки. При ураженні статево-стегнового нерву зникає шкірний кремастерний рефлекс. Чутливі волокна нерва іннервують шкіру пахової ділянки та верхньої частини внутрішньої поверхні стегна.

 

 

 

 

Рис. 12. Іннервація шкіри задньої (а) та передньої (б) поверхонь ноги.

1 - верхній стегновий нерв; 2 - задні крижові нерви; 3 - середній стегновий нерв; 4 - задній шкірний нерв стегна; 5 - зовнішній шкірний нерв стегна; 6 - затульний нерв; 7 - зовнішній шкірний ікроножний нерв (гілка малогомілкового нерва); 8 - nervus saphenus (гілка стегнового нерва); 9 - внутрішній шкірний ікроножний нерв (гілка великогомілкового нерва); 10 - п'яткова гілка великогомілкового нерва; 11 - зовнішні підошовні нерви (гілки великогомілкового нерва); 12 - внутрішні підошовні нерви; 13 - ікроножний нерв (гілка великогомілкового та малогомілкового нервів); 14 - глибокий малогомілковий нерв; 15 - поверхневий малогомілковий нерв; 16 - зовнішній шкірний нерв стегна; 17 - паховий нерв; 18 - стегно-статевий нерв.

 

5) Затульний нерв (п. obturatorius, L₂-L₄) іннервує гребінчастий м'яз (m. pectineus), що бере учать в приведенні та згинанні стегна, великий привідний м'яз (m. adductor longus), який згинає стегно та повертає його назовні; та короткий привідний м'яз (m.adductorbrevis), який приводить стегно та бере участь в його згинанні, а також великий привідний м'яз (m.adductorius magnus), який приводить стегно та бере участь в його розгинанні, зовнішній затульний м'яз (n. оbturatorius externus), скорочення якого призводить до повороту стегна назовні, а також тонкий м'яз (m.gracilis), який приводить стегно, згинає гомілку та одночасно повертає її всередину. Чутливі волокна затульного нерва (rr. с utanei n.obturatorii) іннервують шкіру нижньої частини внутрішньої поверхні стегна. При ураженні затульного нерва послаблюється приведення стегна, відведення його та ротація. При ходінні можна відмітити деяку надмірність відведення стегна. Хворій людині, яка сидить на стільці важко покласти хвору ногу на здорову.

6) Зовнішній шкірний нерв стегна (п. cutaneus femoris lateralis, L₂-L₃ ) проходить під пупартовою зв'язкою і на 3-5 см нижче від неї ділиться на гілки, що іннервують шкіру зовнішньої поверхні стегна. Ураження зовнішнього шкірного нерва стегна виникає досить часто і призводить до розвитку хвороби Рота, яка має різну етіологію (частіше - здавлення нерва) і виявляється парестезіями і гіпалгезією з елементами гіперпатії на передньозовнішній поверхні стегна.

7) Стегновий нерв (п. femoralis, L₂-L₄) - найбільший нерв поперекового сплетення. Він іннервує чотириголовий м'яз стегна (m. quadriceps femoris), що включає прямий, а також латеральний, проміжний й медіальний широкі м'язи стегна. Чотириголовий м'яз стегна є могутнім розгиначем гомілки в колінному суглобі. Крім того, стегновий нерв іннервує кравецький м'яз (m. sartorius), що бере участь в згинанні ноги в кульшовому й колінному суглобах, обертає стегно назовні.

Передні шкірні нерви (rr.cutanei anteriores) і підшкірний нерв (п. saphenus), які є кінцевими гілками стегнового нерва, переходять на гомілку, забезпечують іннервацію шкіри передньозовнішньої поверхні стегна та гомілки і медіальної сторони стопи до великого пальця.

При ураженні стегнового нерва нижче пупартової зв'язки порушується розгинання гомілки, знижується або зникає колінний рефлекс і виникає розлад чутливості в зоні, яку іннервує n. saphenus. Якщо ж стегновий нерв ушкоджується вище пупартової зв'язки, то водночас порушується чутливість на передньовнутрішній поверхні стегна і виникає неможливість його активного згинання. Хворому, який лежить на спині з випрямленими ногами, важко сісти без допомоги рук, а при двосторонньому ураженні стегнових нервів це стає неможливим.

Ураження стегнового нерва різко затрудняє ходьбу, біг і, особливо, підняття сходами. При ходьбі рівною поверхнею хворий прагне не згинати ногу в колінному суглобі. Розігнуту в колінному суглобі ногу хворий при ходьбі викидає вперед і при цьому п'ята стукає об підлогу. При ураженні стегнового нерва у зв'язку із зниженням тонусу, а потім і гіпотрофією чотириголового м'яза, потовщується передня поверхня стегна і з'являється заглиблення над надколінком, що виявляється при огляді хворого, лежачого на спині (симптом Флатау-Стерлінга).

Якщо є ураження стегнового нерва, то у пацієнта при переносі центру тяжіння й спирання тільки на розігнуту хвору ногу, можливі вільні пасивні зсуви наколінка в сторони (симптом наколінка, що бовтається (симптом Фромана)).

При подразненні стегнового нерва можливі біль і хворобливість в ділянці пупартової зв'язки і на передній стороні стегна. У таких випадках позитивні симптоми Вассермана, Мацкевіча, що належать до симптомів натяжіння, феномен Селецкого.

Симптом Вассермана перевіряється у хворого, який лежить на животі. Лікар при цьому прагне максимально розігнути ногу в кульшовому суглобі, в той же час, фіксуючи таз. У разі роздратування стегнового нерва хворий відчуває біль в паховій ділянці, що іррадіює уздовж передньої поверхні стегна.

Симптом Мацкевіча виникає в тому ж положенні хворого шляхом різкого згинання гомілки і наближення його до стегна. В результаті у хворого виникають реакції ті ж, що і при перевірці симптому Вассермана. Виникаюча при викликанні цих симптомів захисна реакція – при підняття тазу - відома як феномен Селецкого.

Крижові спинномозкові нерви відходять від крижових сегментів спинного мозку на рівні тіла I поперекового хребця і сходять вниз в крижовий канал, на рівні якого в зоні міжхребцевих отворів крижової кістки за рахунок злиття переднього й заднього спинномозкового корінців утворюються крижові спинномозкові нерви. Ці нерви поділяються на передні та задні гілки, що покидають крижовий канал через міжхребцеві отвори крижової кістки, при цьому передні гілки виходять на тазову поверхню крижової кістки (у порожнину тазу), задні - на дорсальну її поверхню. Гілки V крижового спинномозкового нерва виходять з крижового каналу через крижову щілину (hiatus sacralis). Задні гілки у свою чергу діляться на внутрішні та зовнішні. Внутрішні гілки іннервують нижні сегменти глибоких м'язів спини і закінчуються шкірними гілками в ділянці крижової кістки, ближче до середньої лінії. Зовнішні гілки I—III крижових спинномозкових нервів прямують донизу і мають назву середніх шкірних нервів сідниць (nn. clunium medii), що іннервують шкіру середніх відділів сідничної ділянки. Передні гілки крижових нервів, вийшовши через передні крижові отвори на тазову поверхню крижової кістки, утворюють крижове сплетення.