КРИЖОВЕ СПЛЕТЕННЯ

Крижове сплетення (plexus sacralis) складається із петель, що утворені передніми гілками поперекових та крижових спинномозкових нервів (L₅-S₂ и частково L₄ и S₃). Крижове сплетення має багаточисельні контакти із поперековим сплетенням, розміщується попереду крижової кістки, на передній поверхні грушоподібного та куприкових м'язів по обидва боки прямої кишки і направляється вниз до великої сідничної вирізки (incisure ischiadica major), через яку порожнину таза залишають периферичні нерви, які утворюються в крижовому сплетенні.

М'язові гілки крижового сплетення іннервують наступні м'язи: а) грушоподібний м'яз (m.piriformis), який знаходиться між передньою поверхнею крижової кістки та внутрішньою поверхнею великого вертлюга стегна. Проходячи великий сідничний отвір, цей м'яз ділить його на над- та підгрушоподібні частини, через які проходять судини та нерви; б) внутрішній затульний м'яз (m.obturatorius internus), що розміщується всередині таза; в) верхній та зовнішній близнюкові м'язи (mm. gemelles superior et inferior); г) квадратний м'яз стегна (m. quadratus femoris).Усі ці м'язи обертають стегно назовні.

Від крижового сплетення відходять такі нерви:

1. Верхній сідничний нерв (п.gluteus superior, L₄-S₁) - руховий, він іннервує середній та малий сідничні м'язи(mm. glutei medius et minimus), натягач широкої фасції стегна (m. tensor fasciae latae), скорочення яких призводить до відведення стегна. Ураження нерва обумовлює порушення відведення стегна, його згинання та ротацію всередину. При двохсторонньому ураженні верхнього сідничного нерва хода хворого стає качиною - хворий при ходінні немов би перевалюється з ноги на ногу.

2. Нижній сідничний нерв (п. gluteusinferior, L₅-S₂) є руховим, іннервує великий сідничний м'яз (m. gluteus maximus), який розгинає стегно, а при фіксованому стегні - нагинає таз назад. При ураженні нижнього сідничного нерва неможливе розгинання стегна. Якщо хворий, який стоїть, нахиляється, то йому потім важко випрямити тулуб. Таз у таких хворих фіксується прогином вперед, внаслідок чого розвивається компенсований лордоз в поперековому відділі хребта. Хворим важко підійматися сходами, скакати, підійматися зі стільця.

3) Задній шкірний нерв стегна (п. cutaneus femoris posterior, S₁-S₃) - чутливий. Виходить через підгрушеподібний отвір позаду сідничного нерва, з яким має анастомози. Далі проходить між сідничним горбом і великим вертлюгом, спускається вниз та іннервує шкіру задньої поверхні стегна, включаючи підколінну ямку. Від заднього шкірного нерва стегна відходять нижні шкірні нерви сідниці (nn. clinium inferiores), нерви промежини (rr. perineales), які забезпечують чутливість відповідних шкірних зон.

4) Сідничний нерв (п. ischiadicus, L₄-S₃) - змішаний; найбільший із периферичних нервів. Його рухова частина іннервує більшість м'язів ноги, зокрема всі м'язи гомілки та стопи. Ще до виходу на стегно сідничний нерв віддає рухові гілки до двохголового м'яза стегна (m. biceps femoris), напівсухожилкового м'яза (m. semitendinosus), а також напівперетинчастого м'яза (m. semimembranosus), які згинають гомілку в колінному суглобі та обертають її всередину. Крім того, сідничний нерв іннервує великий привідний м'яз (m. adductor magnus), який згинає гомілку, обертаючи її назовні. Вийшовши на рівень стегна, сідничний нерв проходить по задній його стороні і, підходячи до підколінної ямки, ділиться на дві гілки - великогомілковий та малогомілковий нерви.

5) Великогомілковий нерв (п. tibialis, L₄-S₃) є безпосереднім продовженням сідничого нерва. Він проходить по середині підколінної ямки по задній стороні гомілки до медіальної кісточки. Рухові гілки великогомілкового нерва іннервують триголовий м'яз гомілки (m. triceps surae), що складається з камбалоподібного м'яза (m. soleus) та литкового м'яза. Трьохголовий м'яз гомілки згинає її в колінному суглобі, а також стопу - в гомілковостопному. Крім того, великогомілковий нерв іннервує підколінний м'яз (m. popliteus), що бере участь у згинанні гомілки в колінному суглобі і обертає її всередину; задній великогомілковий м'яз (m. tibialis posterior), що приводить та підіймає внутрішній край стопи; довгий згинач пальців (m. flexor digitorum longus), згинає нігтьові фаланги II-V пальців; довгий згинач великого пальця (m. flexor hallucis longus), при скороченні якого виникає згинання I пальця стопи. На рівні підколінної ямки від великогомілкового нерва відходить медіальний шкірний нерв гомілки (n.cutaneus surae medialis), гілки якого іннервують шкіру задньої поверхні гомілки (рис.12). У нижній третині гомілки цей шкірний нерв анастомозує з гілкою латерального шкірного нерва гомілки, що відходить від малогомілкового нерва, і далі вже під назвою литкового нерва (n. suralis) спускається вздовж латерального краю п'яткового (ахіллового) сухожилля, огинає із заднього боку зовнішню кісточку. Тут від литкового нерва відходять його латеральні п'яткові гілки (rr. calcanei laterales), які іннервують шкіру латеральної частини п'яти. Далі литковий нерв прямує вперед до латеральної поверхні стопи під назвою латерального тильного шкірного нерва (n.cutaneus dorsalis lateralis) та іннервує шкіру дорсолатеральної поверхні стопи та мізинця.

Дещо вище рівня медіальної кісточки від великогомілкового нерва відходять медіальні п'яткові гілки (rami calcanei mediales). Спустившись до гомілковостопного суглоба, великогомілковий нерв проходить до заднього краю внутрішньої кісточки на підошву. На внутрішній стороні п'яткової кістки він ділиться на кінцеві гілки: медіальний і латеральний підошовні нерви.

6) Медіальний підошовний нерв (п. plantaris medialis) проходить під м'язом, що відводить великий палець, а потім прямує вперед і ділиться на м'язові та шкірні гілки. М'язові гілки медіального підошовного нерва іннервують короткий згинач пальців (m. flexor digitorum brevis), який згинає середні фаланги II-V пальців; короткий згинач великого пальця (m. flexor hallucis brevis), що бере участь у забезпеченні згинання великого пальця; м'яз, який відводить великий палець (m. adductor hallucis), а також бере участь у згинанні великого пальця і забезпечує його відведення.

Крім того, від медіального підошовного нерва відходять власні підошовні пальцеві нерви (nn.digitales plantares proprii), які іннервують шкіру медіальної і підошовної поверхонь великого пальця, а також загальні підошовні пальцеві нерви (nn. digitales plantares communis), які іннервують шкіру перших трьох міжпальцевих проміжків і підошовної поверхні I-III, а також медіальний бік IV пальців. Від I і II загальних підошовних нервів відходять ще й м'язові гілки до I і II червоподібних м'язів, що згинають основну та розгинають інші фаланги I, II і частково III пальців стопи.

7 ) Латеральний підошовний нерв (п. plantaris lateralis) направляється підошовною стороною стопи вперед і назовні, віддає гілки, що іннервують квадратний м'яз підошви (m. quadratus plantae), який сприяє згинанню пальців; короткий згинач V пальця (m. abductor digiti minimi), який відводить та згинає мізинець. Після відходження цих гілок латеральний підошовний нерв ділиться на глибоку і поверхневу гілки.

- Глибока гілка (r. profundus) проникає вглиб підошовної поверхні стопи та іннервує м'яз, що приводить великий палець (m. adductor hallucis) і короткий згинач V пальця (m. flexor digitiminimi brevis) і III-IV червоподібні м'язи (mm. lumbricales), які згинають основні, а також розгинають середні й нігтьові фаланги IV, V і частково III пальців стопи, а також підошовні і тильні міжкісткові м'язи (mm. inercostales plantares et dorsales), що згинають основні й розгинають інші фаланги пальців, а також відводять і приводять пальці стопи.

- Поверхнева гілка (ramus superficialis) латерального підошовного нерва ділиться на загальні підошовні пальцеві нерви (nn. digitales plantares communis) від яких відходять III власних підошовних пальцевих нерва (nn. digitales plantares proprii), іннервують шкіру V і латеральний бік IV пальців, а також латеральну частину стопи. При ураженні великогомілкового нерва стає неможливим згинання стопи та її пальців. Внаслідок цього стопа стає фіксованою в положенні розгинання (рис. 13а), у зв'язку з чим розвивається так звана п'яткова стопа (pes calcaneus) - хворий під час ходьби стає переважно на п'яту, піднятися на носках він не може. Атрофія дрібних м'язів стопи призводить до кігтеподібного положення пальців (до розвитку кігтеподібної стопи). Розведення і зближення пальців стопи при цьому утруднене. Порушена чутливість на латеральній і підошовній стороні стопи. При ураженні сідничного або великогомілкового нервів знижується або випадає п'ятковий (ахілловий) рефлекс.

8) Загальний малогомілковий нерв (п. peroneus communis, L₄-S₁) - друга з основних гілок сідничного нерва. Від загального малогомілкового нерва відходить шкірний зовнішній нерв литки (n. cutaneus surae lateralis), який розгалужується на бічній і задній поверхнях гомілки. На нижній третині гомілки цей нерв анастомозує зі шкірним медіальний нервом гомілки, який є гілкою великогомілкового нерва, при цьому утворюється литковий нерв (n. suralis).

Рис.13. «П'яткова» стопа при ураженні великогомілкового нерва (а); «звисаюча» («кінська») стопа при ураженні малогомілкового нерва (б).

 

Позаду головки малогомілкової кістки загальний малогомілковий нерв ділиться на дві частини: поверхневий і глибокий малогомілкові нерви.

Поверхневий малогомілковий нерв (п. peroneus superflcialis) направляється вниз на передньозовнішній поверхні гомілки, віддає гілки до довгого та короткого малогомілкових м'язів (mm. peronei longus et brevis), відводить і підіймає зовнішній край стопи й при цьому здійснює її згинання. У середній третині гомілки цей нерв виходить під шкіру і ділиться на медіальний і проміжний тильні шкірні нерви.

Медіальний тильний шкірний нерв (nervus cutaneus dorsalis medialis) поділяється на дві гілки: медіальну та латеральну. Перша з них прямує до медіального краю стопи і великого пальця, друга - до шкіри тильної поверхні обернених один до одного половин II і III пальців.

Проміжний тильний шкірний нерв (n. cutaneus dorsalis intermedius) віддає чутливі гілки до шкіри гомілки й тилу стопи і ділиться на медіальну й латеральну гілки. Медіальна гілка прямує до тильної поверхні обернених один до одного половин III і IV пальців.

Глибокий малогомілковий нерв (n. peroneus profundus) іннервує передній великогомілковий м'яз (m. tibialis anterior), розгинає стопу і підіймає внутрішній її край; довгий розгинач пальців (m. extensor digitorum longus), розгинає стопу, II-V пальці, а також відводить і пронує стопу; короткий розгинач великого пальця (m. extensor hallucis longus) розгинає і супінує стопу, а також розгинає великий палець; короткий розгинач великого пальця (m. extensor digitorum brevis) розгинає великий палець і відхиляє його в латеральну сторону.

При ураженні малогомілкового нерва стає неможливим розгинання стопи і пальців, а також поворот стопи назовні. В результаті стопа звисає, при цьому, злегка повернута всередину, пальці її зігнуті в суглобах основних фаланг (рис. 13б). Тривале перебування стопи в такому положенні може призвести до контрактури. Тоді говорять про розвиток кінської стопи (pes equinus). При ураженні малогомілкового нерва розвивається характерна хода. Уникаючи зіткнення тильної поверхні пальців з підлогою, хворий при ходьбі високо підіймає ногу, згинаючи її в кульшовому та колінному суглобах більше, ніж звичайно. Стопа торкається підлоги спочатку носком, а потім основною поверхнею підошви. Таку ходу називають перонеальною, кінською, півнячою, і нерідко позначають французьким словом степпаж (steppage). Хворий з ураженням малогомілкового нерва не може стати на п'яту, розігнути стопу і пальці, повернути стопу назовні.

При тотальному ураженні сідничного нерва одночасно страждає функція великого та малого гомілкових нервів, що проявляється паралічем м'язів стопи, випадінням рефлексу з сухожилля п'яти (п'ятковий, або ахілловий рефлекс). Крім того, порушується згинання гомілки. Чутливість на гомілці залишається збереженою лише по передньомедіальній поверхні в зоні іннервації підшкірного нерва n. saphenus. При високому ураженні сідничного нерва порушення чутливості виявляється і на задній поверхні стегна. Якщо патологічний процес подразнює сідничний нерв - це перш за все проявляється вираженими больовими відчуттями, а також хворобливістю при пальпації за ходом нерва, особливо виразною в так званих точках Вале: між сідничним бугром і великим вертлюгом, в підколінній ямці, позаду головки малогомілкової кістки. Важливе діагностичне значення при ураженні сідничного нерва має симптом Ласега (рис.14), що належить до групи симптомів натягу. Перевіряється він у хворого, що лежить на спині з випрямленими ногами. Якщо при цьому розігнуту в колінному суглобі ногу хворого спробувати зігнути в кульшовому суглобі, то виникне натягнення сідничого нерва, що супроводжується болем, який обмежує можливий обсяг виконуваного руху. Після згинання ноги в колінному суглобі натяг сідничного нерва зменшується, одночасно зменшується або зникає больова реакція.

 

Рис.14. Симптом Ласега (перша та друга фази). Пояснення в тексті.

 

При ураженні сідничого нерва і його гілки - великогомілкового нерва, які містять велику кількість вегетативних волокон, так само як і при ураженні на руці серединного нерва, болі нерідко мають каузалгічний відтінок; можливі виражені порушення трофіки тканин, зокрема - трофічні виразки (рис. 15).

 

 

 

Рис.15. Трофічна виразка на стопі при ушкодженні сідничого нерва.