Желудок. Желудок человека служит резервуаром для проглочен­ной пищи, перемешивает ее с пищеварительными соками и осуществляет химическую переработку (переваривание)

Желудок человека служит резервуаром для проглочен­ной пищи, перемешивает ее с пищеварительными соками и осуществляет химическую переработку (переваривание) пищи компонентами желудочного сока. В состав сока вхо­дят пепсин, ренин, липаза, соляная кислота и слизь. Же­лудок выполняет также эндокринную и всасывательную функции (всасываются сахара, спирт, вода, соли). В стен­ках желудка образуется внутренний антианемический фак­тор, который способствует поглощению поступающего с пищей витамина В₁₂.

Форма желудка человека напоминает химическую ре­торту или грушу, однако она постоянно изменяется в за­висимости от количества съеденной пищи, положения тела и т.п. Вместимость желудка у взрослого человека составля­ет от 1,5 до 4 л.

Вверху находятся вход в желудок — кардиальное отвер­стие и прилежащая к нему кардиалъная часть (рис. 42). Сле­ва от нее желудок расширяется, образуя дно, или свод, ко­торый книзу и вправо переходит в тело желудка. Нижний выпуклый край желудка формирует большую кривизну, верхний вогнутый —малую кривизну. Узкая правая часть же­лудка образует привратник (пилорус), который через отвер­стие привратника переходит в двенадцатиперстную кишку.

Рис. 42. Желудок: A. Продольный разрез желудка. Внугренняя поверхность задней стен­ки: 1 — пищевод, 2 — дно желудка, 3 — большая кривизна, 4 — при- вратниковая (пилорическая)часть, 5 — отверстие привратника, 6 — сфин­ктер привратника, 7 — складки слизистой оболочки, 8 — малая кривиз­на, 9 — тело; B. Схема строения стенки желудка: 1 — слизистая оболочка, 2 — желудочные поля, 3 — желудочные ямочки, 4 — мышечная пластинка слизистой оболочки, 5 — подслизистая основа, 6 — мышечная оболоч­ка, 7 — одиночный лимфоидный узелок

 

Желудок располагается в надчревной области и в ле­вом подреберье. Кардиальное отверстие расположено на уровне тел X—XI грудных позвонков, привратник — на уровне XII грудного — I поясничного позвонков.

Желудок имеет две стенки — переднюю и заднюю. Обе стенки переходят одна в другую по большой и малой кри­визне. Стенки желудка состоят из четырех слоев — слизи­стой оболочки, подслизистой основы, мышечной и се­розной оболочек. Слизистая оболочка образует продольные (по малой кривизне), косые и поперечные складки. Складки хорошо видны у живого человека при эндоскопии. Они расправляются при заполнении желудка. В области отвер­стия привратника слизистая оболочка образует круговую складку. Многоугольные участки слизистой оболочки, отграниченные бороздками, называют желудочными поля­ми. На поверхности полей находятся желудочные ямки — углубления, в каждое из которых открываются 2—3 желе­зы, вырабатывающие желудочный сок. Число желудочных желез достигает 35 млн. Это простые трубчатые, нераз- ветвленные железы. У каждой железы различают дно, шейку и перешеек, переходящий в желудочную ямку. Раз­личают собственные желудочные железы, расположен­ные в области его дна и тела, и пилорические железы. Собственные железы содержат главные клетки, вырабаты­вающие пищеварительные ферменты (пепсиноген, химо­зин), обкладочные {париетальные), выделяющие соляную кислоту, и слизистые клетки. В стенках собственных желез имеются также желудочные эндокриноциты, вырабатыва­ющие биологически активные вещества (серотонин, гас- трин, гистамин и другие).

Пилорические железы располагаются в области перехода желудка в двенадцатиперстную кишку, количество этих желез достигает 3,5 млн. Пилорические железы содержат обкладочные клетки, мукоциты и большое число желудоч- но-кишечныхэндокриноцитов.

Подслизистая основа у желудка выражена хорошо. Мы­шечная оболочка образует три слоя: наружный продоль­ный, средний круговой (наиболее развит в пилорическом отделе) и внутренний косой. Первые два слоя являются продолжением одноименных слоев мышечной оболочки пищевода. При этом круговой слой в месте желудочно- двенадцатиперстного перехода образует утолщение — сфинктер (сжиматель) привратника. При сокращении сфинктера поступление пищи из желудка в двенадцати­перстную кишку перекрывается. Мышцы желудка у жи­вого человека поддерживают его тонус и осуществляют перистальтику.

Снаружи желудок покрыт брюшиной. Таким образом он располагается внутрибрюшинно.

Возрастные особенности желудка

Желудок новорожденного имеет веретенообразную фор­му. Кардиальная часть, дно и пилорический отдел слабо выражены, привратник широкий. К концу первого года жизни желудок удлиняется, а в период от 7 до 11 лет при­обретает форму как у взрослого человека. Формирование кардиальной части завершается только к началу периода второго детства (8 лет). Объем желудка у новорожденного составляет около 50 см³. В конце первого года жизни объем желудка увеличивается до 250—300 см³. В 2 года объем же­лудка равен 490—500 см³, в 3 года — 580—680 см³, к 4 го­дам — до 750 см³. К концу периода второго детства (12 лет) объем увеличивается до 1300—1500 см³. У детей, на­ходящихся на искусственном вскармливании, желудок ра­стянут, особенно в области передней стенки. Значитель­ная часть желудка новорожденного (кардия, дно, часть тела) находится в левом подреберье и прикрыта левой долей печени. Большая кривизна прилежит к поперечной ободочной кишке. С уменьшением левой доли печени же­лудок приближается к передней брюшной стенке и сме­щается в надчревную область.

Входное отверстие желудка у новорожденного находится на уровне VIII—IX, а отверстие привратника — на уровне XI—XII грудных позвонков. По мере роста и развития ре­бенка желудок опускается. В 7 лет при вертикальном поло­жении тела входное отверстие желудка проецируется меж­ду XI—XII грудными позвонками, а выходное — между XII грудным и I поясничным позвонками. В старческом воз­расте желудок еще больше опускается. Слизистая оболочка желудка у новорожденного относительно толстая, складки высокие. Количество желудочных ямок около 200 тыс. К трем годам жизни количество таких ямок достигает 720 тыс., к двум годам — 1 300 тыс., к 15 годам — 4 млн.

Количество желудочных желез у новорожденного около 500 тыс. Их количество у детей быстро увеличивается. У двух­месячного ребенка количество желез достигает 1,8 млн., у двухлетних детей — 8 млн., у шестилетних — 10 млн., у взрослого человека — около 35 млн.

Мышечная оболочка желудка новорожденного развита слабо. Максимальной толщины мышечная оболочка дости­гает к 15—20 годам.

Тонкая кишка

Тонкая кишка человека начинается от привратника же­лудка на уровне между телами XII грудного и I пояснично­го позвонков и делится на двенадцатиперстную, тощую и подвздошную кишки. Длина тонкой кишки у живого чело­века колеблется от 2,2 до 4,4 м (у трупа 5—6 м). Наиболее короткая и широкая двенадцатиперстная кишка, ее длина не превышает 25—30 см. Около ²/₅ длины тонкой кишки приходится на тощую кишку и около ³/₅ на подвздошную кишку. Диаметр тонкой кишки не превышает 3—5 см. Тон­кая кишка образует петли, которые спереди прикрыты большим сальником, а сверху и с боков ограничены тол­стой кишкой. Слизистая оболочка тонкой кишки образует многочисленные круговые складки и огромное количество ворсинок, благодаря чему увеличивается всасывательная поверхность слизистой оболочки.

Двенадцатиперстная кишка, имеющая форму подковы, огибает головку поджелудочной железы, расположена она в большей своей части позади брюшины. Лишь начальный и конечный отделы кишки покрыты брюшиной почти со всех сторон. К остальным отделам двенадцатиперстной киш­ки брюшина прилежит лишь спереди. Различают верхнюю, нисходящую, горизонтальную и восходящую части двенадца­типерстной кишки. При переходе в тощую двенадцатипер­стная кишка образует резкий изгиб слева от тела II пояс­ничного позвонка.

Слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки кроме круговых складок образует продольную складку, идущую вдоль заднемедиальной стенки ее нисходящей части. Эта складка заканчивается возвышением — большим двенадца­типерстным сосочком (фатеров сосочек), на вершине кото­рого открываются общий желчный проток и главный про­ток поджелудочной железы.

Тощая и подвздошная кишки покрыты брюшиной со всех сторон, они располагаются интраперитонеально (внутри- брюшинно), имеют брыжейку. Слизистая оболочка их об­разует 600—700 круговых складок и огромное количество микроскопических выростов — ворсинок (9 ^х 10⁷). Поверх­ность ворсинок покрыта простым столбчатым (однослой­ным цилиндрическим) эпителием, в котором имеются ки­шечные эпителиоциты, клетки, выделяющие слизь, и небольшое количество кишечных эндокриноцитов (рис. 43). На апикальной поверхности кишечных эпителиоцитов име­ется щеточная каемка, образованная огромным количе­ством микроворсинок (150—3000 на поверхности каждой клетки), которые увеличивают всасывающую поверхность этих клеток.

В центре каждой ворсинки располагается широкий сле­по начинающийся лимфатический капилляр, в который всасываются эмульгированные жиры. В каждую ворсинку входит по 1—2 артериолы, которые распадаются там на капилляры. В кровь всасываются простые сахара и продукты переваривания белков.

В просвет между ворсинками открываются устья кишеч­ных крипт (крипт Либеркюна) — углублений собственной пластинки слизистой оболочки в виде трубочек длиной 0,25-0,55 мм.

В собственной пластинке слизистой оболочки тонкой кишки имеется множество одиночных лимфоидных узелков диаметром 0,5—1,5 мм, а также лимфоидные (пейеровы) бляшки (скопления лимфоидных узелков). Они расположе­ны в основном в стенках подвздошной кишки.

Мышечная оболочка, функцией которой является пере­мешивание пищевых масс в просвете кишки и проталки­вание их в сторону толстой кишки, состоит из наружного продольного и внутреннего циркулярного слоев.

Возрастные особенности тонкой кишки

Тонкая кишка новорожденного имеет длину 1,2—2,8 м. В 2—3 года ее длина имеет в среднем 2,8 м. К 10 годам длина кишки достигает ее величины у взрослого человека (5—6 м). Диаметр кишки к концу первого года жизни со­ставляет 16 мм, а в 3 года — 23 мм.

Рис. 43. Схема строения ворсинок тонкой кишки: 1 — кишечные эпителиоциты, 2 — бокаловидные клетки, 3 — цен­тральный лимфатический синус, 4 — артериола, 5 — венула, 6 — крове­носные капилляры

 

Двенадцатиперстная кишка у новорожденного имеет кольцеобразную форму. Начало и конец ее располагаются на уровне I поясничного позвонка. К 7 годам нисходящая часть ее опускается до II поясничного позвонка. Дуоденаль­ные железы разветвлены слабо. Интенсивный рост желез наблюдается в первые годы жизни ребенка.

У тощей и подвздошной кишок новорожденного склад­ки выражены слабо, железы недоразвиты. Многочислен­ные ворсинки уже имеются. Мышечная оболочка слабо раз­вита. Интенсивный рост всех структур тонкой кишки отме­чается до 3 лет, затем рост замедляется и в 10—15 лет вновь усиливается.

Толстая кишка

Толстая кишка начинается слепой кишкой, расположен­ной в правой подвздошной ямке, и заканчивается прямой кишкой, открывающейся наружу заднепроходным отвер­стием. В толстой кишке всасываются вода, соли, формиру­ются каловые массы, которые выводятся из организма че­рез задний проход.

В слепую кишку впадает подвздошная (тонкая) кишка. За слепой кишкой следует обхватывающая петли тонкой кишки в виде обода оболочная кишка, у которой выделяют восходящую ободочную, поперечную ободочную, нисходящую ободочную кишку, переходящую впрямую кишку. Общая дли­на толстой кишки составляет 1,5—2 м, диаметр кишки равен 5—8 см.

По отношению к брюшине отделы толстой кишки рас­положены по-разному. Слепая кишка покрыта брюшиной со всех сторон, однако брыжейки не имеет. Поперечная ободочная кишка, сигмовидная ободочная кишка и верх­няя часть прямой кишки лежат интраперитонеально, име­ют брыжейки. Восходящая и нисходящая ободочные киш­ки, средняя часть прямой кишки покрыты брюшиной с трех сторон (лежат мезоперитонеально). Нижний отдел пря­мой кишки располагается вне брюшины.

Толстая кишка отличается от тонкой не только своим расположением и толщиной, но и строением продоль­ного мышечного слоя в виде трех узких лент, наличи­ем гаустр — вздутий стенок кишки между лентами, на­личием сальниковых отростков, полулунной формой скла­док слизистой оболочки и отсутствием у нее ворсинок. В слизистой оболочке много толстокишечных желез и лим-
фоидных узелков. У мышечной оболочки кнутри от про­дольно ориентированных мышечных лент располагается сплошной циркулярный мышечный слой.

Слепая кишка имеет примерно равную длину и шири­ну (7—8 см). От нижней стенки слепой кишки отходит червеобразный отросток, являющийся органом иммунной системы.

В месте впадения подвздошной кишки в слепую имеется илеоцекальный клапан в виде двух губ, препятствующих об­ратному поступлению пищи из толстой кишки в тонкую (рис. 44).

Слепая кишка переходит в восходящую ободочную киш­ку длиной 14—18 см, которая направляется вверх. У нижней поверхности печени, круто изогнувшись влево (правый пе­ченочный изгиб), восходящая ободочная кишка переходит в поперечную ободочную кишку длиной 30—80 см, которая пересекает брюшную полость справа налево. В левой части брюшной полости у нижнего конца селезенки поперечная ободочная кишка вновь резко изгибается вниз (левый селезеночный изгиб) и переходит в нисходящую оболочную кишку длиной около 25 см. В левой подвздошной ямке сиг­мовидная ободочная кишка образует петлю и спускается в малый таз, где на уровне мыса крестца переходит в пря­мую кишку, которая заканчивается задним проходом.

Рис. 44. Слепая кишка с червеобразным отростком. Пе­редняя стенка удалена: 1 — подвздошно-слепоки- шечное отверстие, 2 — под- вздошно-слепокишечный кла­пан, 3 — восходящая ободоч­ная кишка, 4 — подвздошная кишка, 5 — отверстие черве­образного отростка, б — чер­веобразный отросток (аппен­дикс), 7 — слепая кишка

Прямая кишка образует два изгиба — верхний крестцо­вый, соответствующий вогнутости крестца, и нижний про- межностный изгиб, где прямая кишка огибает верхушку копчика. В полости ма­лого таза прямая киш­ка образует расшире­ние — ампулу, которая
книзу суживается и переходит в заднепроходный (анальный) канал. Заднепроходный канал проходит через тазовое дно и заканчивается задним проходом {анусом). Длина верхней части прямой кишки 12—15 см, заднепроходного канала (анальной части) — 2,5—3,7 см. Спереди прямая кишка своей стенкой прилежит у мужчин к семенным пузырь­кам, семявыносящим протокам и лежащему между ними дну мочевого пузыря и к предстательной железе. У женщин спереди прямая кишка граничит с задней стенкой влага­лища.

Рис. 45. Прямая кишка: 1 — слизистая оболочка, 2 — зад­непроходные (анальные) столбы, 3 — заднепроходные (анальные) па­зухи, 4 — заднепроходное отверстие, 5 — наружный сфинктер заднего про­хода, 6 — внутренний сфинктер зад­него прохода, 7 — поперечная склад­ка прямой кишки, 8 — ампула пря­мой кишки

Слизистая оболочка прямой кишки образует в верхнем отделе поперечно расположенные складки (рис. 45). В ниж­нем отделе имеются 8—10 продольных складок {заднепро­ходных столбов), между которыми расположены углубле­ния {заднепроходные пазухи). Эпителий тазового отдела и ампулы прямой кишки однослойный цилиндрический, который сменяется вначале многослойным кубическим, а в анальном канале многослойным плоским неорогове- вающим эпителием. Продольные пучки миоцитов мышеч­ной оболочки расположены у прямой кишки сплошным слоем. Циркулярный слой в области анального канала утол­щается и образует внутрен­ний {непроизвольный) сфинк­тер заднего прохода» Непо­средственно под кожей ле­жит кольцеобразный наруж­ный {произвольный) сфинк­тер, образованный попереч­нополосатыми мышечными волокнами промежности. Оба сфинктера замыкают задний проход и открывают­ся при акте дефекации.

Возрастные особенности толстой кишки

Толстая кишка новорожденного короткая, ее длина око­ло 65 см, отсутствуют гаустры ободочной кишки и сальни­ковые отростки. Первыми появляются гаустры — на 6-м месяце, а затем сальниковые отростки — на 2-м году жиз­ни ребенка. К концу грудного возраста толстая кишка уд­линяется до 83 см, а к 10 годам достигает 118 см. Ленты ободочной кишки, гаустры и сальниковые отростки окон­чательно формируются к 6—7 годам.

Слепая кишка новорожденного короткая (1,5 см), рас­полагается выше крыла подвздошной кости. В правую под­вздошную ямку кишка опускается к середине подростко­вого возраста (14 лет), по мере роста восходящей ободоч­ной кишки. Типичный для взрослого человека вид слепая кишка принимает к 7—10 годам. Илеоцекальное отверстие у новорожденных зияет. У детей старше года оно становит­ся щелевидным. Илеоцекальный клапан имеет вид неболь­ших складок.

Восходящая ободочная кишка короткая, у новорожден­ного она прикрыта печенью. К 4 месяцам печень прилежит только к верхней ее части. У подростков и юношей восхо­дящая ободочная кишка приобретает строение, характер­ное для взрослого человека. Максимальное ее развитие от­мечается в 40—50 лет.

Поперечная ободочная кишка новорожденного имеет короткую брыжейку (до 2 см). Спереди кишка покрыта пе­ченью. К 1,5—2 годам ширина брыжейки увеличивается до 5,0—8,5 см, что способствует увеличению подвижности кишки. У детей 1-го года жизни длина поперечной ободоч­ной кишки составляет 26—28 см. К 10 годам ее длина воз­растает до 35 см. Наибольшую длину поперечная ободочная кишка имеет у старых людей.

Нисходящая ободочная кишка у новорожденных имеет длину около 5 см. К году ее длина удваивается, в 5 лет со­ставляет 15 см, в 10 лет — 16 см. Наибольшей длины кишка достигает к старческому возрасту.

Сигмовидная ободочная кишка новорожденного (длина около 20 см) находится высоко в брюшной полости, имеет длинную брыжейку. Широкая ее петля лежит в правой половине брюшной полости, соприкасается иногда со сле­пой кишкой. К 5 годам петли сигмовидной кишки распо­лагаются над входом в малый таз. К 10 годам длина кишки увеличивается до 38 см, а петли ее спускаются в полость малого таза. В 40 лет просвет сигмовидной кишки наибо­лее широк. После 60—70 лет кишка становится атрофич- ной вследствие истончения ее стенок.

Прямая кишка у новорожденного цилиндрической фор­мы, не имеет ампулы и изгибов, складки не выражены, длина ее равна 5—6 см. В период первого детства заверша­ется формирование ампулы, а после 8 лет — изгибов. За­днепроходные столбы и пазухи у детей хорошо развиты. Быстрый рост прямой кишки наблюдается после 8 лет. К концу подросткового возраста прямая кишка имеет длину 15—18 см, а диаметр ее равен 3,2—5,4 см.

Печень

Печень является самой крупной пищеварительной же­лезой, она имеет мягкую консистенцию, красно-бурый цвет. Масса печени у взрослого человека составляет 1,5 кг.

Печень участвует в обмене белков, углеводов, жиров, витаминов. Среди многочисленных функций печени весь­ма важны защитная, желчеобразовательная и др. В утробном периоде печень является также кроветворным органом.

Печень расположена в брюшной полости под диафраг­мой справа, в правом подреберье, лишь небольшая ее часть заходит влево в надчревную область. Передневерхняя (диаф- рагмалъная) поверхность печени выпуклая соответственно вогнутости диафрагмы. Передний край печени острый. Ниж­няя {висцеральная) поверхность имеет вдавления, образо­ванные прилегающими к печени органами.

Серповидная связка, представляющая собой два листка брюшины, переходящие с диафрагмы на печень, делит диафрагмальную поверхность печени на две доли — боль­шую правую и меньшую левую. На висцеральной поверхно­сти видны две саггитальные борозды и одна поперечная, являющаяся воротами печени. Через ворота в печень вхо­дят воротная вена, собственная печеночная артерия и не­рвы, а выходят общий печеночный проток и лимфатичес­кие сосуды. В передней части правой сагиттальной борозды между квадратной и собственно правой долями печени рас­полагается желчный пузырь, а в задней ее части лежит нижняя полая вена. Левая сагиттальная борозда в передней своей части содержит круглую связку печены, которая до рож­дения представляла собой пупочную вену. В заднем отделе этой борозды находится заросший венозный проток, со­единяющий у плода пупочную вену с нижней полой веной.

Рис. 46. Печень. Висцеральная поверхность: 1 — общий желчный проток, 2 — пузырный проток, 3 — желчный пузырь, 4 — правая доля, 5 — складка брюшины, 6 — круглая связка печени, 7 — квадратная доля, 8 — левая доля, 9 — общий печеночный проток, 10 — печеночная артерия, 11 —воротная вена, 12 — хвостатая доля, 13 — нижняя полая вена

 

Печень со всех сторон покрыта брюшиной, кроме зад­ней поверхности, где брюшина с диафрагмы переходит на печень. Под брюшиной находится фиброзная оболочка (глиссонова капсула). Тонкие соединительнотканные про­слойки внутри печени разделяют ее паренхиму на дольки призматической формы диаметром около 1,5 мм. В про­слойках между дольками расположены междольковые ветви воротной вены, печеночной артерии, желчные протоки, которые образуют так называемую портальную зону (пече­ночную триаду). Кровеносные капилляры в центре дольки впадают в центральную вену. Центральные вены сливаются друг с другом, укрупняются и в конечном итоге форми­руют 2—3 печеночные вены, впадающие в нижнюю по­лую вену.

Тепатоциты (печеночные клетки) в дольках располага­ются радиарно в виде печеночных балок, между которыми проходят кровеносные капилляры. Каждая печеночная бал­ка построена из двух рядов печеночных клеток, между ко­торыми внутри балки располагается желчный капилляр. Таким образом, печеночные клетки одной своей сторо­ной прилежат к кровеносному капилляру, а другой сто­роной обращены к желчному капилляру. Такое взаимоот­ношение печеночных клеток с кровеносным и желчным капилляром позволяет продуктам обмена веществ посту­пать из этих клеток в кровеносные капилляры (белки, глю­козу, жиры, витамины и другие) и в желчные капилляры (желчь). Начинаются желчные капилляры слепо вблизи цен­тральной вены и направляются к периферии дольки, где впадают в междольковые желчные протоки. Междольковые желчные протоки сливаются друг с другом, укрупняются и у ворот печени образуют общий печеночный проток пу­тем слияния правого и левого печеночных протоков, прино­сящих желчь из соответствующих долей печени.