ХОЛЕДОХОТОМИЯ (CHOLEDOCHOTOMIA)

Холедохотомия производится при закупорке общего желчного протока камнями, гнойном холангите, остром панкреатите, сопровождающемся сдавлением желчных протоков, а также при наличии паразитов в протоках. Вскрытие желчного протока можно производить в различных отделах его: выше дпк — супрадуоденальная холедохотомия, позади ДПК — ретродуоденальная холедохотомия и через ДПК — трансдуоденальная холедохотомия. Наиболее часто супрадуоденальную холедохотомию производят при наличии в желчных протоках конкрементов, выявленных ощупыванием или холангиографией, произведенной на операционном столе. После вскрытия брюшной полости отыскивают общий желчный проток и производят ревизию желчных путей. При наличии сращений или инфильтрата в печеночно-двенадцатиперстной связке отыскание протока нередко бывает затруднительным. Однако, пользуясь ощупыванием, тщательной препаровкой, а в сомнительных случаях пункцией, удается обнаружить его. Если при ревизии камни не обнаружены, а наличие их весьма вероятно, то необходимо произвести холангиографию. Техника выполнения ее следующая. Пунктируют общий желчный проток и в просвет его вводят 8—10 мл кардиотраста или йодолипола. Сразу же после введения контрастного вещества производят рентгенографию. На полученной холангиограмме можно отчетливо видеть строение внепеченочных желчных протоков и наличие в них конкрементов. Убедившись в необходимости вскрытия протока, операционное поле отгораживают салфетками. Затем на переднюю стенку протока накладывают два тонких шелковых шва-держалки на расстоянии 1 см дистальнее места впадения пузырного протока и между ними продольно рассекают проток на протяжении 1—2 см. Края разреза растягивают держалками, отсасывают желчь и удаляют камни инструментом или перемещением в рану протока. После этого производят проверку проходимости протока в проксимальном и дистальном направлении путем зондирования. Вначале проверяют проходимость правого и левого печеночных протоков, а затем гибкий пуговчатый металлический зонд вводят в проток так, чтобы головка его пальпировалась в просвете двенадцатиперстной кишки. Если в протоке находятся мелкие камни или замазкообразные массы, целесообразно промыть его теплым физиологическим раствором. Разрез желчного протока можно зашить наглухо только при отсутствии инфекции и при полной уверенности в его проходимости. Значительно чаще желчный проток дренируют. Для этой цели применяют Т-образный дренаж по Керу или, чаще, косо срезанную эластичную дренажную трубку, в стенке которой вырезают овальное отверстие (А. В. Вишневский). Такой дренаж вводят по направлению к печеночному протоку так, чтобы овальное отверстие было направлено к задней стенке протока на уровне изгиба дренажа. Разрез протока проксимальнее дренажа зашивают узловыми кетгутовыми швами. Дренаж фиксируют кетгутовой нитью к брюшине печеночно-двенадцатиперстной связки. После этого из брюшной полости удаляют салфетки и к протоку подводят 2—3 марлевых тампона, которые вместе с дренажной трубкой выводят наружу. Послойно зашивают рану брюшной стенки выше и ниже дренажа. Дистальную часть дренажа соединяют стеклянной трубкой с другой резиновой трубкой, конец которой опускают в сосуд со слабым антисептическим раствором. Удаление дренажной трубки производят через 2—3 недели после операции. Перед ее удалением следует убедиться в проходимости желчных путей; для этого трубку пережимают вначале на 5—6 часов, а затем на сутки.

Супрадуоденальная холедохотомия. Дренирование общего желчного протока. А-по Робсону; Б-по Вишневскому; В- по Денверу — Керу; Г- по Стерлингу.

При наличии препятствий оттоку желчи в терминальной части общего желчного протока или в области большого соска двенадцатиперстной кишки необходимо применять транспапиллярный дренаж. Для этой цели используют Т-образную дренажную трубку с удлиненной поперечной частью, которую выводят через общий желчный проток в просвет двенадцатиперстной кишки [Кател (Cattell) и Шампо (Champeau)].

Дренирование ОЖП при помощи транспапиллярного дренажа. А — по Кател — Шампо; Б — по Дювалю; В — по Фелкеру — Долиотти; Г — по Долиотти.

Применяют также простую резиновую или полихлорвиниловую трубку с боковыми отверстиями, периферический конец которой проводят в двенадцатиперстную кишку [Долиотти (Dogliotti)]. Фелкер (Voelcker) рекомендует центральный конец трубки вводить в общий печеночный проток, а периферический — через общий желчный проток в просвет двенадцатиперстной кишки, а затем в просвет тощей кишки или желудка. Дистальный конец трубки выводят из кишки или желудка через свищ, наложенный по способу Витцеля. Иногда при операциях на желчных протоках применяют скрытый дренаж по Дювалю (Duval). Для этого используют резиновую или, лучше, полихлорвиниловую трубку (А. В. Смирнов), которую вводят в проток так, чтобы проксимальный конец ее располагался в печеночном протоке, а дистальный выступал в просвет двенадцатиперстной кишки. Рану протока в таких случаях над дренажом тщательно зашивают. Для наложения шва лучше пользоваться атравматическими иглами и тонким шелком. В шов не следует захватывать слизистой протока, так как в последующем на лигатурах могут откладываться соли, что ведет к образованию камней (В. В. Виноградов). При обширных воспалительных инфильтратах дренирование желчных протоков можно произвести через культю пузырного протока.

РЕТРОДУОДЕНАЛЬНАЯ ХОЛЕДОХОТОМИЯ производят в тех случаях, когда извлечь камень из ретродуоденальной части желчного протока путем супрадуоденальной холедохотомии невозможно. Операцию начинают с мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Для этого производят полуовальный разрез париетальной брюшины вдоль вертикальной части двенадцатиперстной кишки на 1—1,5 см вправо от нее. Края брюшины захватывают зажимами и тупо отслаивают заднюю стенку кишки. Последнюю отводят влево так, чтобы ретродуоденальная часть протока стала хорошо доступна. Затем, нащупав камень, пытаются его вывести в супрадуоденальную часть протока. Если это не удается, проток вскрывают небольшим разрезом, через который извлекают камень. Если проток частично прикрыт тканью головки поджелудочной железы, то его необходимо осторожно отпрепарировать. Рассекать ткань поджелудочной железы не следует из-за опасности последующего истечения в брюшную полость панкреатического сока и развития перитонита или панкреатического свища. Холедохотомию в таких случаях производят сразу же над головкой поджелудочной железы. Выделение ретродуоденальной части протока необходимо производить осторожно, чтобы не поранить поджелудочно-двенадцатиперстные артерии и вены. После удаления камня проверяют проходимость протока и разрез стенки его зашивают узловыми шелковыми швами, лучше всего атравматическими иглами. В забрюшинное пространство вводят марлевый тампон и резиновый дренаж. Двенадцатиперстную кишку укладывают на место и зашивают разрез в париетальной брюшине. Желчный проток дренируют через разрез в супрадуоденальной части так, как описано выше.

ТРАНСДУОДЕНАЛЬНАЯ ХОЛЕДОХОТОМИЯ Папиллотомия. Эту операцию производят при наличии низко расположенных, вклинившихся в терминальную часть общего желчного протока камней или при стенозе устья большого соска двенадцатиперстной кишки. Брюшную полость вскрывают косым разрезом в правом подреберье по Кохеру. Производят ревизию желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков, которую дополняют холангиографией на операционном столе. Убедившись в наличии камня или стеноза, переднюю стенку двенадцатиперстной кишки на уровне большого соска рассекают в поперечном направлении на протяжении 2—3 см. Края разреза кишки берут на держалки и, удалив аспиратором кишечное содержимое, в приводящий и отводящий концы ее вводят марлевые тампоны. На задней стенке кишки отыскивают большой сосок. Если путем осмотра и ощупывания слизистой не удается обнаружить сосок, то производят супрадуоденальную холедохотомию и через рану протока в двенадцатиперстную кишку вводят буж или зонд. В том случае, когда в начале операции произведена холецистэктомия, буж вводят через пузырный проток. Обнаружив сосок, глазным скальпелем или ножницами рассекают его переднюю стенку (папиллотомия). Иногда для удаления камня достаточно рассечь только слизистую оболочку соска, после чего камень становится подвижным и может быть удален. Если камень таким путем удалить не удается, то рассекают переднюю стенку соска и интрамуральную часть общего желчного протока. Удаляют камень и проверяют проходимость общего желчного протока. Слизистую оболочку кишки и интра-муральной части протока сшивают между собой рядом узловых швов или непрерывным швом. Рану кишки зашивают двухрядным швом: первый ряд — узловой кетгутовый шов с завязыванием узлов со стороны просвета кишки и второй — узловые шелковые серозно-мышечные швы. По краям зашитой раны накладывают по одному полукисетному шву. Для предупреждения сужения устья протока и обеспечения оттока желчи целесообразно ввести в него скрытый резиновый дренаж, верхний конец которого должен находиться выше разреза протока, а нижний выступать в просвет кишки на 4—5 см. Рану протока в супрадуоденальной части, через которую вводился зонд, тщательно зашивают на дренаже. Для свободного оттока панкреатического сока в той части дренажа, которая соответствует ретродуоденальному отделу общего желчного протока, делают овальное отверстие. В брюшную полость на 2—3 дня вводят дренажную трубку и рану брюшной стенки зашивают послойно до дренажа.

Супрапапиллярная холедохотомия. Операцию производят при неустранимых сужениях большого соска и для удаления камней из терминального отдела протока. После вскрытия брюшной полости и ревизии желчных путей в супрадуоденальной части вскрывают общий желчный проток и в него вводят зонд, по которому определяют положение и ход протока. Затем производят дуоденотомию и выше соска рассекают заднюю стенку двенадцатиперстной кишки и ретродуоденальную часть потока на протяжении 2—3 см над введенным в проток зондом. Удаляют камень, а затем стенки кишки и протока сшивают между собой рядом узловых шелковых швов. Разрез стенки двенадцатиперстной кишки ушивают двухрядным швом в поперечном направлении. Проток дренируют через рану в супрадуоденальной части. В брюшную полость вводят тампоны и переднюю брюшную стенку зашивают послойно до дренажа.