Техника первичной хирургической обработки ран свода черепа

Раны свода черепа могут быть непроникающими (без повреждения твердой мозговой оболочки) и проникающими (с повреждением твердой мозговой оболочки).

При тупой травме наиболее сильным измене­ниям подвергается внутренняя, так называемая стекловидная, пластинка костей черепа, затем происходит перелом наружной пластинки. Пе­релом костей черепа может быть в виде трещи­ны, щели, оскольчатого, вдавленного перелома. При линейных переломах в виде трещины oпeрация показана при смещении отломков внут­ренней пластинки, выступающей над внутренней поверхностью свода черепа более чем на 1 см, что устанавливается на прицельных рентгено­граммах черепа. При оскольчатых и вдавленных переломах показания к операции имеются неза­висимо от наличия симптомов повреждения твердой мозговой оболочки и мозга.

Цель операции — остановить кровотечение, удалить инородные тела, предупредить развитие инфекции в мягких тканях, в костях и в поло­сти черепа, а также предотвратить повреждение мозга, пролабирующего в рану при травматиче­ском отеке.

При первичной обработке раны черепа после подготовки операционного поля производят ме­ханическую очистку раны, удаляют все нежиз­неспособные ткани, останавливают кровотече­ние, убирают сгустки крови; краям костного дефекта придают сглаженный вид; удаляют мозговой детрит, сгустки крови и инородные тела из раны мозга.

Иссечение краев раны производят эконом­но — до кости на ширину 0,3—0,5 см, останав­ливая кровотечение вначале прижатием пальца­ми, а затем накладывая на кровоточащие сосуды зажимы с последующим лигированием или коагулированием. При иссечении краев раны мягких тканей ранам следует придавать оваль­но-удлиненную форму.

Обработку костной раны начинают после то­го, как края раны мягких тканей будут разведе­ны крючками или ранорасширителем. При оскольчатых переломах удаляют свободные осколки костей и инородные тела. Затем кусач­ками Люэра или Борхардта скусывают края костного дефекта до появления неповрежден­ной твердой мозговой оболочки. Через трепана-ционный дефект удаляют осколки внутренней пластинки, которые могут оказаться под краями трепанационного отверстия.

При вдавленных переломах, когда зона по­вреждения внутренней пластинки может быть намного обширнее повреждения наружной, для удаления отломков внутренней пластинки про­изводят костно-пластическую трепанацию по­врежденного участка с таким расчетом, чтобы место перелома было в центре лоскута.

После обработки раны твердой мозговой обо­лочки и раны мозга костный лоскут с раневым дефектом в центре его возвращают на место и фиксируют швами, проведенными через над­костницу.

Обработку раны твердой мозговой оболочки начинают с тщательного осмотра ее через тре-панационное отверстие в костях черепа. Если твердая мозговая оболочка не повреждена и хорошо пульсирует, ее не следует рассекать. Если через напряженную, слабо пульсирующую твердую мозговую оболочку просвечивает субду-ральная гематома, ее отсасывают через иглу. Если сгустки крови не удаляются таким спосо­бом, твердую мозговую оболочку крестообразно рассекают. Края поврежденной твердой мозго­вой оболочки иссекают очень экономно. Для до­ступа к ране мозга ее можно рассечь в ради­альном направлении. Перед иссечением твердой мозговой оболочки удаляют костные отломки, внедрившиеся в нее.

Удаление разрушенной мозговой ткани, по­верхностно расположенных костных отломков и субдуральной гематомы производят путем осто­рожного смывания струей теплого изотониче­ского раствора хлорида натрия (рис. 175). Удалению содержимого раневого канала спо­собствует повышение внутричерепного давле­ния. С этой целью больному сдавливают ярем­ные вены.

Ушивание раны возможно, если обработка производилась в первые часы после травмы, когда инородные тела и осколки полностью удалены и больному не грозит развитие инфек­ции и отек мозга в ближайшем послеоперацион­ном периоде.- Рану твердой мозговой оболочки ушивают тонкими шелковыми лигатурами, кост­ный лоскут при костно-пластической трепана­ции с костью соединяют кетгутовыми швами, проводимыми через сухожильный шлем и над­костницу, тонким шелком или нитями из поли­мерного материала, края кожной раны соединяют шелковыми узловыми швами. В подапоневро-тическую клетчатку под края кожно-апоневро-тического разреза перед зашиванием вводят по­лоски перчаточной резины.