Область ладони кисти, regio palmae manus. Проекции. На уровне шиловидных отрост­ков видны три поперечные кожные складки за­пястья

Проекции. На уровне шиловидных отрост­ков видны три поперечные кожные складки за­пястья. У локтевого края ладони проксимально пальпируется гороховидная кость. Латерально от нее находится проекция локтевого сосу­дисто-нервного пучка. Средняя поперечная складка запястья служит проекционной линией лучезапястного сустава. Ладонная впадина со­ответствует расположению ладонного апоневро­за. Thenar отграничивается от нее продольной кожной складкой, проксимальная треть которой называется запретной зоной Канавела. На этом участке от срединного нерва отходит двигатель­ная ветвь к мышцам I пальца. В этой зоне за­прещается выполнять разрезы. Проксимальная поперечная кожная складка ладони, соответ­ствующая середине пястных костей, является проекцией вершины поверхностной ладонной артериальной дуги. Напротив межпальцевых складок видны три возвышения — подушечки. Они соответствуют комиссуральным отверстиям ладонного апоневроза. В борозды между поду­шечками проецируются синовиальные влагали­ща сухожилий — сгибателей II—IV пальцев, проксимальная граница которых находится на уровне дистальной поперечной складки ладони. Поперечные складки ладонной поверхности пальцев соответствуют связкам, укрепляющим фиброзные каналы сухожилий сгибателей.

Кожа толстая, малоподвижная. В ней осо­бенно развит роговой слой. Подкожная клетчат­ка ячеистого строения. В подкожном слое у основания hypothenar располагаются попереч­ные пучки короткой ладонной мышцы, m. pal-maris brevis (рис. 22). У латерального края запястья на собственной фасции проходит г. palmaris superficialis a. radialis.

Фасция в передней области запястья представлена lig. carpi volare (BNA), являю­щейся утолщением дистального отдела фасции предплечья. У проксимальной границы ладони в нее могут вплетаться отдельные волокна сухо­жилия m. palmaris longus. Продолжением сухо­жилия этой мышцы являются продольные тяжи ладонного апоневроза. Вблизи гороховидной ко­сти утолщение фасции образует canalis carpi ulnaris, в котором располагается локтевой сосу­дисто-нервный пучок: артерия — поверхностно и латерально, нерв — глубже и медиальнее. По выходе из канала артерия и нерв находятся под m. palmaris brevis (рис. 23). На этом участке от локтевого нерва, а несколь­ко дистальнее и от локтевой артерии отходят их глубокие ветви, которые у основания пуро-thenar прободают собственную фасцию и уходят в глубокую клетчаточную щель срединного фас-циального ложа. Самой толстой и крепкой связкой кисти является удерживатель сухожилий сгибателей, retinaculum flexorum. Эта связка со­стоит из прочных поперечных волокон, перекину­тых в виде моста над костными краями ладонной поверхности запястья. Retinaculum flexorum с костями запястья образует канал запястья, cana­lis carpi, через который сухожилия сгибателей и п. medianus переходят с предплечья на ладонь и пальцы. Эта мощная связка натянута между ладьевидной костью, os scaphoideum, и костью-трапецией, os trapezium, с одной стороны и го­роховидной костью, os pisiforme, и крючковид-ной костью, os hamatum, — с другой и имеет по­верхностный и глубокий листки. Поверхностный листок составляет переднюю стенку канала, а глубокий и кости запястья — заднюю. Большую часть пространства канала занимают сухожилия сгибателей II—V пальцев. Латерально от них располагается сухожилие m. flexor pollicis lon­gus, а более поверхностно и между ними в клет­чатке находится п. medianus (см. рис. 23). На уровне нижнего края retinaculum flexorum от срединного нерва отходит двигательная ветвь, которая направляется латерально, прободает наружную межмышечную перегородку и подхо­дит к мышцам I пальца, за исключением приво­дящей мышцы и глубокой головки короткого сгибателя большого пальца. Уровень ее отхож-дения соответствует границе верхней и средней третей plica thenaris.

Собственная фасция ладони выражена неоди­наково. Мышцы возвышений I и V пальцев по­крыты тонкой пластинкой, а на участке ладон­ной впадины она представлена ладонным апо­неврозом, aponeurosis palmaris, имеющим тре­угольную форму. Продольные сухожильные во­локна апоневроза объединяются в 4 пучка, на­правляющиеся к основаниям II—V пальцев. В дистальном отделе апоневроза имеются по­перечные пучки, fasciculi transversi. Промежут­ки между продольными и поперечными пучками апоневроза называются комиссуральными от­верстиями. Они заполнены жировой клетчаткой, которая, как уже отмечалось, контурируется на коже в виде подушечек. От продольных пучков ладонного апоневроза, ограничивающих комис-суральные отверстия, к глубоким поперечным пястным связкам, ligg. metacarpea transverse profunda, расположенным между головками пястных костей, идут вертикальные сухожиль­ные перегородки. Они продолжаются проксимально под апоневроз, образуя вместе с ним и названными выше связками фиброзные меж­пястные каналы, в которых находятся червеоб­разные мышцы. Через комиссуральные отвер­стия эти каналы связывают подапоневротиче-скую клетчатку с подкожным слоем межпаль­цевых складок. Каналы червеобразных мышц и комиссуральные отверстия могут служить путя­ми распространения гнойного процесса.

От краев ладонного апоневроза вглубь отхо­дят две фасциальные межмышечные перегород­ки — латеральная и медиальная. Латеральная

межмышечная перегородка вначале идет верти­кально вглубь, а затем изменяет свой ход в го­ризонтальном направлении, образуя своеобраз­ный заворот в виде складки, и прикрепляется к III пястной кости. Медиальная межмышечная перегородка прикрепляется к V пястной кости. Таким образом, в области ладони образуется три фасциальных ложа: латеральное, срединное и медиальное.

Латеральное ложе (thenar) ограничено спере­ди собственной фасцией, сзади — глубокой фас­цией и I пястной костью, медиально — латеральной межмышечной перегородкой и лате-рально замыкается за счет прикрепления соб­ственной фасции к I пястной кости. В нем рас­полагаются мышцы I пальца: поверхностно и латерально — короткая мышца, отводящая большой палец кисти, m. abductor pollicis brevis, под ней — мышца, противопоставляющая боль­шой палец кисти, m. opponens pollicis, медиаль-нее — короткий сгибатель большого пальца кисти, m. flexor pollicis brevis, между поверхност­ной и глубокой головками которой находится су­хожилие длинного сгибателя большого пальца кисти, m. flexor pollicis longus. Кнутри от сгибате­лей, под латеральной межмышечной перегород-

кой, расположена мышца, приводящая большой палец кисти, m. adductor pollicis, состоящая из косой и поперечной головок. Медиальный отдел этого ложа занимает клетчаточная щель, ограни­ченная спереди латеральной межмышечной пере­городкой, а сзади — m. adductor pollicis. В лате­ральном направлении она продолжается до сино­виального влагалища сухожилия m. flexor pollicis longus, а в дистальном — до первой межпальце­вой складки, где сообщается с подкожной клет­чаткой тыла кисти.

Медиальное ложе (hypothenar) ограничено спереди и медиально собственной фасцией, при­крепляющейся к V пястной кости, сзади — V пястной костью, латерально — медиальный меж­мышечной перегородкой. В нем располагаются мышцы V пальца: мышца, отводящая мизинец, m. abductor digiti minimi, мышца, противопостав­ляющая мизинец, m. opponens digiti minimi, и короткий сгибатель мизинца, m. flexor digiti mini­mi brevis. Клетчаточная щель этого ложа приле­жит к медиальной межмышечной перегородке. Вдоль латерального края hypothenar поверх соб­ственной фасции проходят ветви локтевых арте­рий и нерва, направляющиеся к локтевому краю V пальца.

Срединное ложе образовано спереди ладонным апоневрозом, сзади — глубокой фасцией, лате­рально и медиально — соответствующими меж­мышечными перегородками. В нем располагают­ся сухожилия сгибателей пальцев, которые делят его на две клетчаточные щели: поверхностную (подапоневротическую) и глубокую (подсухо-жильную). В клетчатке подапоневротической ще­ли наиболее поверхностно располагается поверх­ностная ладонная дуга, arcus palmaris superficia-lis, образованная стволом a. ulnaris и поверхност­ной ветвью a. radialis (рис. 24). От нее начинают­ся общие ладонные пальцевые артерии, аа. digi-tales palmares communes, которые делятся на соб­ственные ладонные пальцевые артерии, аа. digita-les palmares propriae, в комиссуральных отвер­стиях и выходят через них в подкожный слой на пальцы. Под поверхностной артериальной дугой находятся стволы 4 общих пальцевых нервов. Три из них происходят из п. medianus сразу по выходе его из запястного канала, располагаются в латеральной части подапоневротической щели и затем делятся на собственные ладонные паль­цевые нервы, nn. digitales palmares proprii, кото­рые иннервируют кожу I—III и лучевой поверх­ности IV пальцев. В медиальном отделе распола­гается IV общий пальцевой нерв, отходящий от п. ulnaris и иннервирующий кожу V и лучевой по­верхности IV пальцев. В клетчатке подсухожиль-ной щели находится глубокая ладонная артери­альная дуга, arcus palmaris profundus, образован­ная a. radialis, приходящей сюда через первый межпястный промежуток из анатомической та­бакерки, и г. profundus a. ulnaris (рис. 25). От нее отходят ладонные пястные артерии, аа. те-tacarpeae palmares, которые присоединяются к общим ладонным пальцевым артериям в комис­суральных отверстиях. Глубокая ветвь п. ulnaris иннервирует все межкостные мышцы, mm. inte-rossei, m. adductor pollicis и глубокую головку m. flexor pollicis brevis. Глубокая клетчаточная щель проксимально сообщается с запястным каналом и далее с пространством Пирогова, а дистально — по ходу червеобразных мышц с подкожной клетчаткой тыла пальцев и вдоль аа. metacarpeae palmares с подапоневротической щелью. Эти связи клетчатки могут служить пу­тями распространения гнойных процессов.

Сухожилия сгибателей пальцев находятся в синовиальных влагалищах, которые в области запястья, пясти и пальцев имеют особенности. Сухожилие m. flexor pollicis longus заключено в лучевом синовиальном влагалище, vagina tendi-nis m. flexoris pollicis longi, проксимальный сле­пой конец которого находится в пространстве Пирогова на 2 см выше retinaculum flexorum. Пройдя в запястном канале, дистально оно про­должается в области пясти в клетчатке thenar между головками короткого сгибателя I пальца и далее простирается до основания дистальной фаланги. Сухожилия сгибателей II—V пальцев находятся в общем (локтевом) синовиальном влагалище сгибателей, vag. synovialis communis mm. flexorum, которое занимает большую часть canalis carpi. Проксимальный его конец подни­мается на 3—4 см выше retinaculum flexorum и располагается в пространстве Пирогова, а ди­стально по ходу сухожилий II—IV пальцев оно достигает середины пястных костей. Вдоль су­хожилия V пальца общее синовиальное влагали­ще сгибателей в>области пясти располагается в срединном ложе, а затем непосредственно пере­ходит в синовиальное влагалище сухожилий V пальца и заканчивается у основания его дис­тальной фаланги. В 10 % случаев локтевое (об­щее) и лучевое синовиальные влагалища сооб­щаются между собой, что обусловливает при воспалении одного из них развитие так называ­емой перекрестной, или V-образной, флегмоны. Синовиальные влагалища сухожилий И— IV пальцев, vaginae synoviales tendinum digito-rum manus, являются изолированными. Прокси­мально они начинаются слепо на уровне головок пястных костей под продольными пучками ла­донного апоневроза, в промежутках между ко-миссуральными отверстиями, а заканчиваются на уровне оснований дистальных фаланг. Таким образом, участки сухожилий сгибателей этих пальцев, расположенные в клетчатке срединного ложа, не покрыты синовиальной оболочкой.

На пальцах синовиальные влагалища сухожи­лий располагаются в костно-фиброзных кана­лах, которые образованы фалангами пальцев и сухожильными пучками: кольцевыми на уровне диафизов фаланг и крестовидными в области межфаланговых суставов. На участках кольце­вых связок фиброзные каналы сужены, а в об­ласти крестовидных — расширены. Между связками расположено только синовиальное влагалище, через которое просвечивает сухожи­лие (см. рис. 24). Самая проксимальная кольце­вая связка находится на уровне пястно-фалангового сочленения, где к ней прикрепляются перегородки межпястных каналов.

Синовиальная оболочка синовиального влага­лища, покрывая изнутри фиброзное влагалище, образует скользящий аппарат сухожилия.

На уровне головки основной фаланги сухожи­лие поверхностного сгибателя расходится на две ножки, прикрепляющиеся к боковым по­верхностям средней фаланги, и пропускает в это расщепление сухожилие глубокого сгибате­ля, прикрепляющееся к основанию концевой фаланги.

Синовиальное влагалище, окружающее сухожилия пальца, состоит из двух листков: наруж­ного — перитендиния (peritendineum) и внут­реннего — эпитендиния. Наружный является па­риетальным листком, прилежащим к внутренней поверхности фиброзного влагалища, а внутрен­ний, как бы висцеральный, покрывает все сухо­жилие, за исключением небольшого участка по­зади него — места перехода париетального листка в висцеральный. Здесь образуется сухожильная брыжейка (mesotendineum). В ее тол­ще располагаются сосуды и нервы, идущие от надкостницы фаланги к сухожилию. Брыжейка имеется только в участках, где сухожилие при­лежит к кости, а в области межфаланговых су­ставов она отсутствует. При ее повреждении мо­жет позникнуть некроз сухожилия.

 

2. СКОЛЬЗЯЩИЕ ГРЫЖИ

Особенность оперативной техники при сколь­зящих грыжах состоит не в отсечении грыже­вого мешка, а в ушивании отверстия в брюшине и возвращении на место органа. С этой целью грыжевой мешок широко вскрывают в отдале­нии от органа, составляющего его стенку. Гры­жевое содержимое вправляют и накладывают изнутри грыжевого мешка кисетный шов от­ступая от края органа на 2—3 см (рис. 215). Избыток грыжевого мешка дистальнее кисет-

ного шва отсекают. Затягивая кисетный шов, одновременно хирург или ассистент пальцами погружает грыжевое содержимое, осторожно возвращая вышедший орган или часть сальника на место, в полость живота. После этого шов окончательно завязывают.

Пластику грыжевых ворот производят одним из указанных ранее способов в зависимости от локализации грыжи.