Студопедия Главная Случайная страница Задать вопрос

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Актуальные проблемы остеопороза. Монография. Струков Виллорий Иванович, д.м.н., профессор




1. Ерышев О.Ф. Алкогольная зависимость: Формирование, течение, терапия, стр. 186-189.

2. Коробкина З.В., Попова В.А. Профилактика наркотической зависимости у детей и молодежи, 2008, с. 77-79

4. Кошкина Е.А. Эпидемиология алкоголизма в России на современном этапе. – Психиатрия и психофармакотерапия. 2008, т. 3, №3, с.15-18

5. Такала И.Р. Веселие Руси: История алкогольной проблемы в России. СПб.: Изд. София, 2002. с.254-260

6. Тапилина В.С. Сколько пьет Россия? Объем, динамика и дифференциация потребления алкоголя. // Социологические исследования, 2006, №2, с.85-93

 

Актуальные проблемы остеопороза. Монография. Струков Виллорий Иванович, д.м.н., профессор

Костная ткань представляет собой динамическую метаболически активную систему с сопряженными процессами резорбции и новообразования. В течении жизни костная ткань постоянно подвергается моделированию (росту, образованию вновь) в детском возрасте и ремоделированию (перестройке) во взрослом состоянии . Процесс обновления кости рассматривается в настоящее время с позиции теории интермедиарной организации скелета, ключевым понятием которой является «базисная мультиклеточная единица» – БМЕ – участок костной ткани в котором при сотрудничестве различных типов клеток происходит сопряженный процесс роста и разрушения кости. В организме насчитывается примерно 10 млн. таких единиц, состоящих из остеокластов, остеобластов, остеоцитов, макрофагов и моноцитов – предшественников остеокластов, клеток стромы – предшественников остеобластов Дамбахер М.А., Шахт Е., Франке Ю. Рунге Г. 2005).

Скелет человека состоит на 20 – 25% из трабекулярной кости и на 75 – 80% из кортикальной (Рис.1). Кортикальная кость формирует диафизы трубчатых костей, имеет плотное строение, выполняет функцию опоры для мышечной ткани и служит для передачи мышечного сокращения. Трабекулярная кость состоит из костных пластинок толщиной 100 – 150 микрон, она формирует костные эпифизы и аксиальный скелет, ее основная функция состоит в обеспечении нормальной жизнедеятельности костного мозга и костной ткани.

Рис.1. Схема строения длиной кости на продольном и поперечном срезе

Ежегодно 10 – 25% скелета взрослого человека подвергается ремоделированию, причем в трабекулярной кости процессы метаболизма происходят быстрее. Костный кругооборот происходит в базисных мультиклеточных единицах – БМЕ (Рис .2, 3) и протекает стадийно: активация – резорбция – переходный период – образование костной ткани – минерализация (Parfit A.M. Chir M.D., Rasmussen H. еt al., Коровина Н.А., Захарова И.Н., Марченкова Л.А; Рожинская Л.Я.).

Рис. 2. Схема строения костной единицы ремоделирования (базисная мультиклеточная единица): 1.Остеобластная резорбция; 2.Фаза реверсии; 3.Формирования кости; 4. Минерализация остеоидной ткани.

В фазу активации происходит пролиферация предшественников остеокластов в гемопоэтической ткани. Зрелые активированные остеокласты прикрепляются к поверхности резорбируемых участков и в течении 1 – 3 недель подвергают расплавлению неорганический матрикс, после чего органические элементы деградируют и фагоцитируются. Процесс резорбции происходит с обязательным поступлением в рассасываемый участок ионов водорода, углекислого газа и лизосомальных ферментов остеокластов. Углекислый газ, превращаясь в угольную кислоту, создает локальный ацидоз, способствующий разрушению солей кальция. В переходной фазе происходит созревание предшественников остеобластов, которые спустя 4 – 6 недель после начала резорбции откладывают в образованные полости костный матрикс со скоростью 2 – 3 мкм/день.

Рис.3. Цикл ремоделирования кости по Raisz L.G. (1988)

Главным составляющим органического матрикса является синтезируемый остеобластами фибриллярный белок коллаген, в значительной степени определяющий эластичность кости. В небольших количествах в органическом костном матриксе содержатся неколлагеновые белки – гликопротеины, сиалопротеины, альбумины, а также мукополисахариды, гликоген, органические кислоты, липиды.

После заполнения костных дефектов остеобласты превращаются в покоящиеся остеоциты, лежащие в костных лакунах, и формируют выстилающий слой, отделяющий костную поверхность от сосудов. В количественном отношении остеоциты преобладают, эти клетки принимают активное участие в постоянном обмене минеральных и органических компонентов между костным матриксом и тканевой жидкостью, фильтруемой из сосудов (Parfitt A.M.).

Образованный остеобластами коллаген подвергается минерализации, при этом часть кости формируют кристаллы гидроксиапатита а другая представлена аморфным фосфатом кальция (АФК). Образовавшийся АФК становится источником ионов кальция и фосфора, поскольку аморфный кальций более растворим, чем гидроксиапатит. Механизм превращения АФК в гидроксиапатит является до конца не изученным. Возможно при этом происходит растворение и гидратация ионов твердой поверхности АФК, передвижение образовавшихся гидратированных ионов и последующий рост кристаллов гидроксиаппатита (Parfitt A.M.).

Всего на долю кальция фосфата приходится в аморфной и кристаллической формах до 85% минеральной массы кости, кальция карбоната 10%, кальция фторида 0.3%, кальция хлорида 0.2%, магния фосфата – 1 %, щелочных солей – 2%. Кроме того в костной ткани присутствуют в незначительных количествах ионы цинка, кремния, алюминия, бария: бериллия, меди и других микроэлементов. Процесс минерализации костного матрикса занимает 5-10 дней. Полностью костеобразование длится около трех месяцев, а полный цикл обновления в каждом участке занимает 4 – 8 месяцев. (Huffer W.F., цитир. В.И. Струков, 2004).

В основе остеопоротических изменения в костях важная роль принадлежит нарушениям в гормональной регуляции ремоделирования. В результате воздействия эндогенных и экзогенных факторов риска остеопороза происходят сложные нарушения в регулировании метаболизма костной ткани. Особенно значительные нарушения происходят в следующих гормонах:

  1. паратгормон (стимулятор резорбции);
  2. тироксин (стимулятор резорбции);
  3. эстрогены (ингибиторы резорбции);
  4. кальцитонин (ингибитор резорбции);
  5. гормон D (минерализация костей);
  6. медиаторы (цитокины, факторы роста).

Все эти соединения имеют огромное значение в метаболизме кальция. Са – особый минерал. В отличие от сотен тысяч органических соединений, которые организм может производить сам, источником минералов является внешняя среда. Все минералы важны для нормальной работы организма, однако кальций занимает среди них особое место. Его содержание в организме превышает содержание всех остальных минералов и составляет около 2% массы тела. Са участвует более чем в 300 жизненно важных реакциях организма. Соли кальция обеспечивают прочность костей. Без кальция невозможна работа сердца и сосудов, сокращение мышц, деятельность головного мозга и нервной системы и т.д. 99% кальция находится в костях, обеспечивая их прочность, и лишь 1% – в крови, клетках и других биологических жидкостях. Нарушения в кальциевом обмене является одной из важной причиной нарушения ремоделирования костной ткани, что ведет к резкой активации остеокластов и преобладанию процессов разрушения кости над ее созиданием. Это обстоятельство ведет, в конечном счете, к изменению морфологии и качества кости, что является причиной её переломов, нередко от небольшой травмы.

Основные патофизиологические механизмы переломов костей при остеопорозе представлены на рис. 4.

Рис.4. Патофизиологические механизмы развития переломов

Как видно, решающее значение в развитии остеопороза и переломов имеют низкое поступление кальция с пищей, гиповитаминоз D. Это обуславливает снижение абсорбции кальция в кишечнике, развитие гипокальциемии и, как следствие, повышенной продукции паратгормона (ПТГ). Последний обуславливает потерю костной ткани и их переломы.

Факторы риска развития остеопороза Американской Национальной ассоциации по остеопорозу.Clinician´s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Developed by National Osteoporosis Foundation USA. 2008.

1.Образ жизни
1.Низкое содержание Са в диете 5.Дефицит витамина D 9.Избыток витамина А
2.Потребление кофе в большом количестве 6.Избыток соли 10.Al содержащие препараты
3.Акоголь (3 и более выпивки по 50 мл., более 150 гр в день) 7.Малая физическая активность 11.Иммобилизация
4.Курение (активное или пассивное) 8.Падения 12.Худоба
ΙΙ.Генетические предрасположения
1.Муковисцидоз 6.Гомоцистинурия 11.Порфирия
2.Дефект коллагенового комплекса 7.Гиперфосфатурия 12.Синдром Riley-Day
3.Гликогенозы 8.Идиопатическая гиперкальциурия  
4.Болезнь Гоше 9.Синдром Марфана  
5. Гемохроматоз 10.Несовершенный остеогенез  
ΙΙΙ. Гипогонадизм (пониженная продукция половых гормонов)
1.Нечувствительность к андрогену 4.Гиперпролактинемия 7.Преждевременная менопауза
2.Anorexia nervosa and bulimia 5.Пангипопитуитаризм  
3.Синдромы Turner и Klinefelter 6.Аменоррея спортсменов  
ΙV. Эндокринные заболевания
1.Синдром Кушинга 3.Гиперпаратиреоидизм 5.Тиреотоксикоз
2.Надпочечниковая недостаточность 4.Сахарный диабет  
V. Гастроэнтерологические заболевания и расстройства
1.Гастроинтестинальные резекции 3.Мальабсорбция 5.Билиарный цирроз
2.Анастомозы и операции для похудения, обходу желудка 4.Celiac disease 6.Болезни поджелудочной железы
VΙ. Гематологические заболевания
1.Гемофилия 3.Миеломная болезнь 5.Талассемия
2.Лейкозы и лимфомы 4.Серповидноклеточная анемия 6.Systemic mastocytosis
VΙΙ. Ревматические и аутоиммунные заболевания
1.Анкилозирующий спондилит 2.Волчанка 3.Ревматоидный артрит
VΙΙΙ. Другие состояния и заболевания
1. Алкоголизм 6.Эмфизема 11.Рассеянный склероз
2.Амилоидоз 7.Конечные стадии заболеваний почек 12.Мышечная дистрофия
3.Хронические метаболический ацидоз 8.Эпилепсия 13.Посттрансплатационная костная болезнь
4.Сердечная недостаточность 9.Идеопатический сколиоз 14.Саркоидоз
5.Депрессия 10.Предшествующие переломы костей у взрослых  
ΙΧ. Лекарства
1.Антикоагулянты (гепарин) 5.Циклоспорин А и такролимус 9.Гонадотропин релизинг гормона агонистов
2.Антиконвульсанты 6.Депо-медроксипрогестерон 10.Литий
3.Препараты для лечения опухолей простаты 7.Глюкокортикоиды (≥ 5мг/д по преднизону или эквиваленту ≥3 мес) 11.Парентеральное питание
4.Барбитураты 8.Препараты для лечения рака  

Таблица 2

Факторы риска остеопороза Российской ассоциации по остеопорозу (2005)

Генетические (конституциональные):

  • раса (европеоид, монголоид)
  • возраст
  • семейная предрасположенность (переломы костей у матери)
  • низкая масса тела (менее 50 кг)
  • хрупкое телосложение (низкая костная масса)
  • большая осевая длина шейки бедра

гормональные:

  • женский пол
  • ранняя менопауза (до 45 лет)
  • позднее менархе (после 15 лет)
  • ановуляция, олиго-, аменорея
  • более 3 родов или отсутствие родов

Образ жизни и питание:

  • низкое содержание кальция и витамина D
  • курение, алкоголизм
  • длительная иммобилизация, низкая физическая активность
  • злоупотребление кофе
  • избыток мясной пищи и напитков с фосфатами
  • избыточная физическая нагрузка

Сопутствующие заболевания:

  • опухоли (Миеломная болезнь, лимфома)
  • эндокринопатии: тиреотоксикоз, СД, с-м Кушинга, гиперпаратиреоз, болезнь Эдисона,
  • болезни крови: лейкоз, анемия
  • ревматические заболевания: РА, болезнь Бехтерева
  • болезни ЖКТ: нарушения всасывания
  • ХОБЛ, ХСН, ХПН

Лекарственные средства:

  • глюкокортикостероиды (более 7,5 мг преднизолона более 6 месяцев)
  • тиреоидные гормоны (тироксин)
  • антикоагулянты (прямые, непрямые)
  • АБ (тетрациклин)
  • противосудорожные (фенитоин)
  • алюминий содержащие антациды

Таблица 3

Основные факторы риска остеопороза и переломов костей Российской ассоциации по остеопорозу с учетом уровня доказательности (2009):

- Предшествующие переломы (А)
- Возраст старше 65 лет (А)
- Низкая МПК (А)
- Женский пол (А)
- ИМТ < 20 кг/м2 и/или вес < 57 кг (А)
- Склонность к падениям (А)
- Наследственность (семейный анамнез остеопороза) (А)
- Системный прием ГК более 3 мес. (А)
- Гипогонадизм у мужчин и женщин (А)
- Курение (А)
- Недостаточное потребление Са (А)
- Дефицит витамина Д (А)
- Злоупотребление алкоголем (А)
- Сахарный диабет 2 типа (А)
- Ревматоидный артрит (А)
- Целиакия (А)

- Низкая физическая активность (В)
- Длительная иммобилизация (В)
- Белая (европеоидная) раса (В)
- Период времени до 5 лет с момента предыдущего перелома (В)
- Снижение клиренса креатинина и/или клубочковой фильтрации (В)

Примечание по уровням доказательности:

А – высококачественный мета-анализ, уровень высокой доказательности, результаты которого могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию.

В – высококачественное когортное исследование с низким уровнем систематической ошибки могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию.
С – когортное исследование с невысоким уровнем систематической ошибки.
D – неконтролируемое исследование (мнение эксперта).

Сочетание у одного пациента нескольких факторов риска остеопороза и переломов имеет кумулятивный эффект, при увеличении их числа риск возрастает (А-уровень высокой доказательности).

Падения – независимый фактор риска переломов. Предупреждение падений достоверно уменьшает число переломов (А). Основные факторы риска падений:

- Немощность (А)
- Низкая физическая активность (А)
- Нарушения зрения (В),
- Снижение клиренса креатинина (В),

- Нарушения сна (В)

В табл 3, 3.1, 4 представлены сравнительная характеристика факторов риска переломов ВОЗ, Российской и Американской ассоциаций по остеопорозу.

Таблица 3.1

Факторы риска падений (Американская Национальная Ассоциация остеопороза, 2008г).

Средовые факторы:

  1. Отсутствие вспомогательных приспособлений в ванной комнате
  2. Неприкрепленные ковровые покрытия
  3. Слабое освящение
  4. Загроможденность проходов
  5. Скользкие покрытия внутри и вне дома

Медицинские факторы риска:

  1. Возраст
  2. Тревога и возбуждение
  3. Аритмия
  4. Обезвоживание
  5. Депрессия
  6. Женский пол
  7. Ограниченная подвижность
  8. Недостаток в питании
  9. Лекарства (наркотические аналгетики, антиконвульсанты, психотропные и др.)
  10. Ортостатическая гипотензия
  11. Плохое зрение, использование бифокальных линз.
  12. Предыдущие падения
  13. Деменция и др. неврологические заболевания)
  14. Ургентное недержание мочи
  15. Снижение в сыворотке крови 25(ОН) ниже 75 нмоль/л

Нервномышечные факторы риска:

  1. Кифоз
  2. Нарушения походки
  3. Нарушение равновесия
  4. Слабая мускулатура
  5. Страх падения

Таблица 4

Факторы риска переломов ВОЗ(Kanis JA.Технический доклад ВХО центр, 2008).

  • Возраст
  • Родословная
  • Остеопоротические переломы костей в анамнезе (включая переломы позвонков)
  • Низкое BMD шейки бедра
  • Низкая масса тела
  • Длительный пероральный прием глюкокортикоидов
  • Ревматоидный артрит
  • Вторичный остеопороз
  • Переломы шейки бедра у родителей
  • Курение
  • Потребление алкоголя (3 и более дринкс/день)

Все факторы риска остеопороза и связанные с ним переломы делят на две группы: модифицируемые (изменяемые) и немодифицируемые.

Таблица 5

Модифицируемые и не модифицируемые факторы риска развития
остеопороза и обусловленных им переломов (А)

Немодифицируемые факторы Модифицируемые факторы
- Низкая минаральная плотность кости - Низкая физическая активность
- Женский пол - Курение
- Возраст старше 65 лет - Недостаточное потребление кальция
- Белая (европеоидная) раса - Дефицит витамина D
- Семейный анамнез остеопороза и/или переломов при низком уровне травмы у родственников (мать, отец, сестры) в возрасте 50 лет и старше - Склонность к падениям
- Предшествующие переломы - Злоупотребление алкоголем
- Гипогонадизм у мужчин и женщин - Низкий ИМТ и/или низкая масса тела
- Ранняя (в том числе хирургическая) менопауза у женщин  
- Прием глюкокортикоидов  
- Длительная иммобилизация  

Немодифицируемые факторы (уровень доказательности А)







Дата добавления: 2015-06-15; просмотров: 252. Нарушение авторских прав

Studopedia.info - Студопедия - 2014-2017 год . (0.006 сек.) русская версия | украинская версия