Специфические меры
Кальций и витамин D. Кортикостероиды в дозах, превышающих физиологические (доза преднизона более 7 мг/день), непосредственно угнетают образование костной ткани, препятствуют всасыванию кальция в кишечнике и усиливают экскрецию кальция почками. Вследствие этих множественных эффектов, в течение 6 месяцев от начала лечения кортикостероидами может развиваться остеопороз. Глюкокортикоиды вызывают негативный баланс кальция путем снижения его адсорбции в кишечнике и увеличении его экскреции с мочой.4,5 Согласно рекомендациям Американской Ассоциации Ревматологов пациенты, применяющие стероиды, должны получать 1000 – 1500 мг кальция и 800 ед. витамина D ежедневно. Если экскреция кальция с мочой превышает 300 мг, можно добавить тиазидный диуретик. Сообщается, что как кальцитонин, так и бисфосфонаты предотвращают или уменьшают потерю костной ткани у этих пациентов. В качестве альтернативы, в настоящее время проводится исследование кортикостероидов, щадящее воздействующих на костную ткань. Активные метаболиты витамина D. Активные метаболиты витамина D такие, как, кальцитриол или альфакальцидиол, были изучены для профилактики и лечения стероидного остеопороза. Кальцитриол, наиболее активный метаболит витамина D в сочетании с препаратами кальция предотвращает потерю костного вещества в позвоночнике больше, чем прием препаратов кальция без добавок витамина D [9,12]. Метаанализ 5 клинических исследований активных метаболитов витамина D у пациентов на глюкокортикоидной терапии показал увеличение BMD в позвоночнике, однако данных по предотвращению стероидноиндуцированных переломов недостаточно [13]. Однако активный препарат витамина D приводит к гиперкальцемии, гиперкальциурии, что является негативным фактором для больных, у которых стероиды уже приводят к увеличенной экскреции кальция с мочой. Бисфосфонаты не оказывают подобного влияния на метаболизм кальция (9-14,16). Бисфосфонаты. Этидроновая кислота является активным бифосфонатом, угнетающим остеокластическую функцию. Ученые констатируют хорошую эффективность этидронатов и приводят данные об их эффективности в дозировках 5-10 mg/кг веса в течении 6 месяцев, предполагая, что данные препараты в виде прерывистых курсов эффективны для предотвращения стероидного ОП. Существует большая база данных относительно применения антирезорбтивных препаратов, к которым относятся бисфосфонаты. Полагают, что механизм действия бисфосфонатов в этом случае связан со способностью этих препаратов усиливать апоптоз (программированной гибели) остеокластов [17]. Однако, клюкокортикоиды могут нивелировать проапоптотический эффект бисфосфанатов. Существует мнение, что эти препараты предотвращают гклюкокортикоидный остеопороз, продлевая продолжительность жизни остеобластов [18]. Алендронат и ризедронат являются наиболее применимыми препаратами для профилактики и лечения стероидного остеопороза в США [10,11,19-21]. Исследования показали, что алендронат приводит к увеличению BMD в позвоночнике, шейке бедра, а также во всем костном скелете. Причем этот эффект наступал от 1-2 доз препарата и сохранялся в течении 2 лет после применения алендроната. Также было показано, что у пациентов, применявших этот препарат, риск переломов позвоночника был меньше. Что касается ризендроната, этот препарат также приводит к увеличению минеральной плотности кости и снижению рисков переломов. Другие бисфосфонаты, такие как памидронат, этидронат и клодронат также применяются [8,22-24,25-29], однако они не утверждены к применению в США. Клодронат – бисфосфонат, который применяется при стероидном остеопорозе, при бронхиальной астме [30]. Показания для терапии бисфосфонатами. Терапия назначается лицам с высоким риском переломов:
Лица, у кого риск переломов отсутствует, предлагается проведение денситометрии перед началом глюкокортикоидной терапии, а также в течение терапии. Бисфосфонаты, алендронат или резидронат применяется у постменопаузальных женщин и мужчин с Т-шкалой -1.5 и менее. У беременных женщин применение бисфосфонатов не желательно, поскольку влияние этих препаратов на развитие плода не изучено. Паратиреоидный гормон. Паратиреоидный гормон стимулирует новообразование костного вещества, а также способствует его резорбции. Кратковременное назначение паратгормона в большей степени способствует новообразованию кости, чем ее резорбции. Паратирероидный гормон является перспективной терапией остеопороза в целом (35), однако, исследований по применению паратгормона при глюкокортикоидном остеопорозе недостаточно, чтобы сделать вывод о его эффективности. Гормонозаместительная терапия. Глюкокортикоиды приводят к снижению продукции половых гормонов [37]. Таким образом, логична гормонозаместительная терапия эстрогенами и андрогенами. Однако, применение комбинированной эстрогенопрогестиновой терапии у постменопаузальных женщин связано с увеличением риска рака груди, инсультов и тромбоэмболизма [39]. Таким образом, гормонозаместительная терапия эстрогенами не относится к первоочередным препаратам для профилактики постменопаузального остеопороза. Кроме того, нет оснований полагать, что эстрогены показаны для пременопаузальных женщин с сохраненным менструальным циклом. Женщинам с нерегулярным менструальным циклом во время терапии глюкокортикоидами рекомендуется применение комбинированных оральных контрацептивов, если они не противопоказаны [6]. Аналогично мужчинам с глюкортикоидным индуцицированным гипогонанизмом рекомендовано прменение тестостерона, например, было показано, что ежемесячное внутримышечное введение 250 мг тестостерона приводило к увеличению минеральной плотности кости в позвоночнике [40]. Кроме того, препарат тестостерона у пациентов, применяющих высокие дозы кортикостероидов, способствует укреплению мышечной массы, нормализации либидо [41]. Кальцитонин. Показано, что кальцитонин, применяемый интраназально или подкожно у больных со стероиднозависимой бронхиальной астмой, приводит к сдерживанию потери костного вещества [42,43]. Однако, не было доказано, что кальцитонин уменьшает риск переломов у пациентов, находящихся на стероидной терапии [44]. Следовательно, он не является препаратом выбора для профилактики и лечения глюкокортикоидного остеопороза [36]. Хотя кальцитонин угнетает процесс резорбции, было показано его угнетающее влияние на жизнеспособность остеокластов и активацию новых костных единиц (Rasmussen 1981), что ограничивает его изолированное применение при стероидном ОП. Комбинированная терапия кальцитриолом, препаратами кальция и кальцитонина, возможно, позволяет предотвратить потерю костной массы у лиц, получающих ГК, однако, отсутствие длительных проспективных исследований в этом направлении ограничивает возможность сравнительной оценки эффективности препаратов витамина D и кальцитонина. Значительная дозировка (400 МЕ в сутки), возможность привыкания со снижением активности, необходимость длительного приема (до 6-ти) месяцев и повторных курсов при высокой стоимости препарата подвергают сомнению доступность такой терапии у наших пациентов. Учитывая гипокальциемический эффект, кальцитонин в США в настоящее время занял основную нишу – лечение гиперкальциемических состояний возникающих при остеопоротических переломах. Тиазидные диуретики и ограничение соли в диете. Тиазидные диуретики также, как диета с пониженным содержанием соли способствуют снижению экскреции кальция с мочой и возможно, уменьшают негативный баланс кальция при применении стероидов [45]. Однако, их эффект в уменьшении риска переломов или влияние на минеральную плотность кости не ясен. В общей популяции применение тиазидных диуретиков ассоциируется с увеличением минеральной плотности кости. Терапия тиазидными диуретиками более 2 лет связана с уменьшением переломов шейки бедра [46-49]. Хотя данные об стабилизации или увеличении минеральной плотности кости у пациентов, применяющих стероиды на фоне тиазидных диуретиков отсутствуют, тиазиды могут быть рекомендованы для лечения гипертонии у пациентов, находящихся на глюкокортикоидной терапии. Эффект от прекращения глюкокортикоидной терапии. Большинство авторов считают, что глюкортикоидный остеопороз это обратимое состояние. После прекращения экзогенной глюкокортикоидной терапии или нормализации гормонального статуса после лечения болезни Кушинга происходит увеличение минеральной плотности кости [50,51]. Обычно нормализация костного вещества наступает спустя 6 месяцев после прекращения терапии. Рекомендации Американской Ассоциации Ревматологов. Рекомендации разработаны для предотвращения потери костного вещества и переломов у пациентов, кому назначается терапия глюкокортикоидами в дозировке 5 и более мг в пересчете на преднизолон ежедневно на протяжении 3 и более месяцев или у пациентов, у которых Т-шкала менее -1,5.
Пациент должен наблюдаться ежегодно с проведением денситометрии. По возможности, необходимо рекомендовать упражнения, направленные на предотвращение потери костного вещества. Европейские рекомендаци по ведению ГК остеопороза. Рекомендации Бельгийского Сообщества по здоровью кости. Всем пациентам, применяющим глюкокортикоиды в дозировке 7,5 и более мг в пересчете на преднизолон ежедневно на протяжении 3 и более месяцев рекомендованы препараты кальция (500-1000 мг в день) и витамина D (800-1000 МE в день), а также бисфосфонаты (алендронат или ризендронат). Лечение проводится до окончания терапии стероидами [52]. Ряд исследователей отмечает возможность обратимости стероидного остеопороза при отмене ГК или излечении эндогенного гиперкортицизма.
|
