Функциональные резервы механизмов регуляции кровообращения у больных с автономной невропатией и сердечно-сосудистыми заболеваниямиВозрастное снижение функциональных резервов регуляции демонстрирует как в процесс дизадаптации включаются компенсаторные механизмы, одним из которых является повышение активности симпатического отдела вегетативной нервной системы. При этом неспецифическая защитная реакция протекает по типу общего адаптационного синдрома в ходе развития которого вслед за стадией резистентности может наступить стадия истощения. В этой стадии характерным является вегетативный дисбаланс на фоне значительного снижения функциональных резервов регуляторного механизма. Автономная невропатия, возникающая у больных диабетом является одним из проявлений вегетативного дисбаланса, Ее изучению в настоящее время уделяется большое внимание (Smith S.A., 1982;.Com J., Sora M.G.,Bianchi A. et al., 1990). Считается, что смертность в течение ближайших 5 лет у больных диабетом, осложненным автономной невропатией в 4-5 раз выше, чем у больных без невропатии. Для выявления и определения степени выраженности автономной невропатии широко используются различные тесты, включая ортопробу с применением математического анализа ритма сердца (Ewing D.J., Campbel I.W., Clarke B.F., 1980; van Ravenswaaij-Arts, Кollee A.A., Hopman j.C.W. et al., 1993). Одним из важных признаков автономной невропатии является уменьшение вариабельности сердечного ритма при ортотесте и при тесте с глубоким дыханием(O'Brien L.A., McFadden J.P.,Corrail R.J., 1991: Weeler t., Watkins P.J., 1991), что связывают со снижением тонуса парасимпатической системы (Pfeifer M.A., Cook D., Brodsky, 1982).. Спектральный анализ сердечного ритма показывает, что не только парасимпатический но и симпатический отделы вегетативной нервной системы отражают явления вегетативного дисбаланса при автономной невропатии (van Ravenswaaij-Arts C.M., Kollee A.A., Hopman j.C.W. et al., 1993). С целью изучения обсуждаемой проблемы было обследовано 130 пациентов Клиники Бавария Крейша в возрасте от 18 ло 83 лет в том числе 61 мужчина и 76 женщин (Баевский Р.М., Танк Й., Берсенева А.П. и др, 1995. Tank J et al., 1995). Из них по клиническим признакам отобраны 4 группы: - пациенты с диабетом 1-й стадии (D1)-17, - пациенты с диабетом 2-й стадии(D2) - 20, - пациенты с диабетом 1,2-й стадий с наличием сопутствующей сердечно-сосудистой патологии (DC)- 46, - пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями (гипертония, постинфарктные состояния) (CRD) - 47. Для формирования группы нормы из числа практически здоровых лиц, находящихся на заключительном этапе реабилитации после ортопедических операций (см. предыдущий раздел) были выделены 22 человека (Norm) в возрасте от 45 до 73 лет (средний возраст 62,4+-1,4). Активная ортостатическая проба проводилась по стандартной методике, описанной в предыдущем разделе. В течении всего времени проведения пробы регистрировалась ЭКГ с грудных электродов в отведении V4. Запись ЭКГ осуществлялась на миниатюрный носимый прибор "PHYSIOTREND" (BHL-6000, Швейцария), который обеспечивал детектирование QRS-комплекса, измерение длительности RR-интервалов и их запоминание в памяти в виде специального файла. После окончания исследований данные из памяти считываются в компьютер типа IBM PC для последующего анализа. Анализ динамического ряда кардиоинтервалов проводился с помощью специального пакета программ "Контроль". В таблице 26 (А, Б, В, Г) представлены средние значения основных математико-статистических показателей сердечного ритма в обследованных группах. Из представленных данных следует, что реакция на ортостатическое воздействие у пациентов с автономной невропатией отличается следующими особенностями: · менее выраженным, чем у здоровых лиц, но статистически достоверным увеличением частоты пульса, · отсутствием статистически достоверных изменений показателей вариативности сердечного ритма: среднего квадратичного отклонения (SD), Вариационного размаха (МxDMn), отношения максимального кардиоинтервала к минимальному (МxRMn), при значительном достоверном снижении их абсолютной величины, · отсутствием статистически достоверного роста индекса напряжения регуляторных систем (SI) при выраженном достоверном росте его абсолютной величины, · отсутствие статистически достоверных изменений средней мощности дыхательных волн и медленных волн 1-го и 2-го порядка (RW, SW1, SW2) при достоверном снижении абсолютных значений мощности дыхательных волн и медленных волн 1-го порядка. Существенно отличаются и исходные абсолютные значения ряда показателей: индекс централизации (IС) увеличен, индекс активации подкорковых центров (SNCA) уменьшен, индекс активации регуляторных систем (IRSA) увеличен.
Таблица 26. Математические показатели сердечного ритма в группах пациентов с различными стадиями диабета (D1, D2, DC), при сердечно-сосудистых заболеваниях (CRD) и в контрольной группе (Norm) лиц старшего возраста (М + м) А.
Б.
B.
Г.
Все эти изменения являются признаками автономной невропатии (Malpas S.C., Maling T.J., 1990; Ewing D.J., Borsey D.Q., Bellavere F., 1991) и характеризуют снижение функциональных резервов системы вегетативной регуляции и наличие вегетативного дисбаланса с увеличением активности симпатического отдела. Ряд авторов выделяют парасимпатический и барорефлекторный компоненты ортостатической реакции (Com J., Sora M.G., Bianchi A.et al. 1990; Malpas S.C., Maling T.J.,1990). При этом барорефлекторный компонент, определяемый изменениями мощности вазомоторных волн сердечного ритма, имеет в большей мере отношение к возрастным изменениям ортостатичепской реакции, поскольку и мощность и период вазомоторных волн, как это видно из таблицы 28 достоверно изменяются с возрастом. Парасимпатический компонент, связанный с изменениями мощности дыхательных волн сердечного ритма, резко уменьшается у больных диабетом и это дает основание считать его одним из индикаторов вегетативного дисбаланса (Malpas S.C., Maling T.J.,1990). Обсуждению роли парасимпатического и барорефлекторного компонентов ортостатической реакции посвящена обширная литература (Com J., Sora M.G., Bianchi A. et al., 1990; Malpas S.C., Maling T.J.,1990). Многие авторы указывают на уменьшение средней частоты(увеличение периода) спектрального компонента вазомоторных волн у диабетических больных. По мнению van Ravenswaaij-Arts С.М. с соавт.(1993) это можно обьяснить увеличением времени регуляции артериального давления (запаздыванием барорефлекторной реакции). Однако, как показали M. Lishner с соавт. (1987) скорость проведения сигналов по симпатическим немиелиновым волокнам у диабетических больных не изменена. Наши данные, представленные в таблице 28, подтверждают наличие статистически достоверного (P<0,10) увеличения периода медленных волн 1-го порядка (TMF) у пациентов с диабетом в положении "стоя" (15,41+_0,47 с.) по сравнению с 13,86+_0,96 с. у лиц старшей возрастной группы). Еще один важный факт обращает на себя внимание при анализе данных в таблице 27. Это соотношении максимальных амплитуд дыхательных и вазомоторных волн в положениях "лежа" и "стоя" (ASW1/ARW). У здоровых лиц молодого и среднего возраста значения этого показателя в ответ на ортостатическое воздействие четко увеличиваются. В старшем возрасте и у больных диабетом изменения статистически недостоверны а значения показателя в положении "стоя" достоверно ниже. Полученные результаты вполне объяснимы с позиций предложенной нами (Баевский Р.М.,1984) гипотезы о двухконтурной иерархической регуляции сердечного ритма. Согласно этой гипотезе чем выше уровень управления, тем больше период медленноволновых составляющих сердечного ритма, отражающих его активность. Это обусловлено тем, что информация, поступающая в соответствующие уровни управляющей системы, собирается и обрабатывается тем дольше, чем больше число регуляторных элементов, находящихся по его управлением. Каждый контур управляя нижележащими элементами может оказывать на них тормозящее или активирующее воздействие. Автономный контур, связанный с дыханием, характеризует активность парасимпатической системы и тормозиться или активируется соответствующими элементами сердечно-сосудистого центра в продолговатом мозге (Фолков М, Нил Д.,1983), Центральные контуры управления ритмом сердца представлены вазомоторным центром и подкорковыми симпатическими центрами. Их активность отражается медленными волнами 1-го и 2-го порядка. Вышележащие уровни управления вмешиваются в работу нижележащих только в том случае, если возникает их перенапряжение и функциональная недостаточность. Они постоянно контролируют их работу, корректируют ее в случае снижения функциональных резервов и берут управление на себя в экстренных ситуациях. Автономная невропатия при заболевании диабетом (и при других заболеваниях) является такой экстренной ситуацией, когда тормозиться работа не только автономного контура, но и подкорковых нервных центров, поскольку управление берут на себя центры гипоталамо-гипофизарного и собкортикального уровней. Это ведет к снижению активности нижележащих центров, что видно по резкому снижению мощности дыхательных волн и медленных волн 1-го порядка по сравнению со здоровыми лицами. По мере старения мощность этих волн также постепенно снижается из-за снижения функционального резерва парасимпатического отдела системы вегетативной регуляции и регуляции артериального давления (барорефлекторная функция). В процесс регуляции все в большей мере включаются неспецифические компоненты общего адаптационного синдрома с активацией симпатического отдела вегетативной нервной системы. В отличие от возрастных изменений вегетативной регуляции, где адаптационные возможности организма поддерживаются за счет процессов компенсации- включения неспецифических механизмов, при автономной невропатии на первый план выступает вегетативный дисбаланс. Одной из причин развития вегетативного дисбаланса возможно является активация высших вегетативных центров, отвечающих за метаболизм и энергетический обмен. Это ведет к подавлению активности нижележащих уровней регуляции, что характеризуется снижением вариабельности ритма сердца и уменьшением суммарной мощности спектра в диапазонах дыхательных волн и медленных волн 1-го и 2-го порядка.
|
