X. Эпикриз

Борисова Ольга Анатольевна,04.03.1974г (38 лет), поступила 29.10.2012 года с жалобами:на тянущие боли внизу живота справа, обильные менструации. Была направлена на лечение в КБ №1 поликлиникой по месту жительства для диагностики и лечения.

Было произведено:

- Осмотр в зеркалах:

-Бимануальное влагалищно-брюшностеночное исследование:

Матка кпереди, увеличена до 7 недель беременности, плотная , подвижная, безболезненная. Справа от матки определяется увеличенный округлый яичник, диаметром 5 см. Слева придатки отдельно не определяются. Своды свободные. Выделения светлые слизистые.

-УЗИ органов малого таза:

Заключение: Гиперплазия эндометрия, полипоз, киста правого яичника(персистирующая, фолликулярная), миома матки.

-Гистероскопия:

Заключение: Миома матки малого размера, гиперплазия эндометрия, киста правого яичника, опущение стенок влагалища.

-Пункция заднего свода влагалища.

Заключение: Цитограмма лизированных эритроцитов, участков воспаления, скоплении клеток реактивного измененного мезотелия.

-Соскоб из цервикального канала и тела матки на биопсию:

Железистая гиперплазия эндометрия с формированием железистого полипа эндометрия базального типа.

-Общий анализ крови

Заключение: железодефицитная анемия первой степени.

-Общий анализ мочи

Заключение: норма

-Биохимический анализ крови

Заключение: повышение АЛТ, АСТ, синдром цитолиза

-Кровь на ПТИ, МНО

Заключение: отрицательны

-Кровь на группу крови и Rh фактор

Заключение: А(II) Rh +

-Мазок на флору, Gn, Tr

Заключение: 1 степень чистоты влагалища

-ЭКГ

Ритм синусовый, ЧСС – 65 уд/мин.ЭОС отклонена вправо. Нарушение внутри желудочковой проводимости.

 

Был поставлен диагноз:

Диагноз основной: Миома матки малого размера, киста правого яичника, кистозо-подобный левый яичник.

Диагноз сопутствующий : опущение задней стенки влагалища 1-ой степени, гиперпластический процесс в эндометрии, железодефицитная анемия 1-ой степени.

 

Проведено следующее лечение:

Оперативное лечение.

1 этап: Задняя кольпораффия с леваторопластикой

2 этап: Лапаратомия по Пфаннештилю, резекция яичников, над влагалищная ампутация матки без придатков, фиксация культи шейки матки за круглые связки.

Послеоперационные назначения:

-режим послельный, диета(3 дня- 0,1 день -1,1 день – 15)

1.раствор NaCl 0,9% -400,0 + раствор глюкозы 5%- 400,0, в/в.

2.раствор анальгина 50%-2,0 + раствор димедрола2%-2,0, в/м.

3.прозерин 1,0 ед/д. п/к.

4.гипертоническая клизма, с последующей заменой на масляную клизму.

5.обработка влагалища H2O2 и раствором фурацилина.

6.обработка швов на промежности раствором бриллиантового зеленого.

 

Использованная литература

1. ГИНЕКОЛОГИЯ.

Под ред. проф. Л.Н. Василевской

М. Медицина 1985 г.

 

2.ГИНЕКОЛОГИЯ

Под ред. Акад. РАМН, проф. Г.М. Савельевой