X. Эпикриз
Борисова Ольга Анатольевна, 04.03.1974г (38 лет), поступила 29.10.2012 года с жалобами: на тянущие боли внизу живота справа, обильные менструации. Была направлена на лечение в КБ №1 поликлиникой по месту жительства для диагностики и лечения. Было произведено: - Осмотр в зеркалах: -Бимануальное влагалищно-брюшностеночное исследование: Матка кпереди, увеличена до 7 недель беременности, плотная, подвижная, безболезненная. Справа от матки определяется увеличенный округлый яичник, диаметром 5 см. Слева придатки отдельно не определяются. Своды свободные. Выделения светлые слизистые. -УЗИ органов малого таза: Заключение: Гиперплазия эндометрия, полипоз, киста правого яичника(персистирующая, фолликулярная), миома матки. -Гистероскопия: Заключение: Миома матки малого размера, гиперплазия эндометрия, киста правого яичника, опущение стенок влагалища. -Пункция заднего свода влагалища. Заключение: Цитограмма лизированных эритроцитов, участков воспаления, скоплении клеток реактивного измененного мезотелия. -Соскоб из цервикального канала и тела матки на биопсию: Железистая гиперплазия эндометрия с формированием железистого полипа эндометрия базального типа. -Общий анализ крови Заключение: железодефицитная анемия первой степени. -Общий анализ мочи Заключение: норма -Биохимический анализ крови Заключение: повышение АЛТ, АСТ, синдром цитолиза -Кровь на ПТИ, МНО Заключение: отрицательны -Кровь на группу крови и Rh фактор Заключение: А(II) Rh + -Мазок на флору, Gn, Tr Заключение: 1 степень чистоты влагалища -ЭКГ Ритм синусовый, ЧСС – 65 уд/мин.ЭОС отклонена вправо. Нарушение внутри желудочковой проводимости.
Был поставлен диагноз: Диагноз основной: Миома матки малого размера, киста правого яичника, кистозо-подобный левый яичник. Диагноз сопутствующий: опущение задней стенки влагалища 1-ой степени, гиперпластический процесс в эндометрии, железодефицитная анемия 1-ой степени.
Проведено следующее лечение: Оперативное лечение. 1 этап: Задняя кольпораффия с леваторопластикой 2 этап: Лапаратомия по Пфаннештилю, резекция яичников, над влагалищная ампутация матки без придатков, фиксация культи шейки матки за круглые связки. Послеоперационные назначения: -режим послельный, диета(3 дня- 0,1 день -1,1 день – 15) 1.раствор NaCl 0,9% -400,0 + раствор глюкозы 5%- 400,0, в/в. 2.раствор анальгина 50%-2,0 + раствор димедрола2%-2,0, в/м. 3.прозерин 1,0 ед/д. п/к. 4.гипертоническая клизма, с последующей заменой на масляную клизму. 5.обработка влагалища H2O2 и раствором фурацилина. 6.обработка швов на промежности раствором бриллиантового зеленого.
Использованная литература 1. ГИНЕКОЛОГИЯ. Под ред. проф. Л.Н. Василевской М. Медицина 1985 г.
2.ГИНЕКОЛОГИЯ Под ред. Акад. РАМН, проф. Г.М. Савельевой
|
