VII. ЛечениеСуществует консервативное и хирургическое лечение. 1. Консервативное лечение миомы матки Цель консервативного лечения миомы матки - остановка роста опухоли, уменьшение ее размеров и предотвращение осложнений. Консервативное лечение проводится всем женщинам, у которых: - размеры миомы менее 12 недель беременности; - миома с субсерозным и интерстициальным расположением узлов; - отсутствует выраженная клиническая картина с мено- и метроррагиями и если нет болевого синдрома; - если есть противопоказания к хирургическому лечению (экстрагенитальные заболевания). Основа консервативного лечения - применение гормональных препаратов. При подтвержденном диагнозе миомы матки применяются следующие группы препаратов: 1) Производные андрогенов: Даназол, Гестринон. Действие данной группы основано на том, что андрогены подавляют синтез стероидных гормонов яичников. В результате размеры опухоли уменьшаются. Применяют до 8 месяцев в непрерывном режиме. 2) Гестагены: Дюфастон, Утрожестан, Норколут- нормализуют рост эндометрия при наличии гиперпластических процессов (разрастания эндометрия), которые часто развиваются на фоне миомы. В отношении самой миомы эффективность недостаточно высокая. В идеальном варианте гестагены назначают при небольших размерах миомы и сопутствующей гиперплазии эндометрия. Назначают курсами до 8 месяцев. Заслуживает внимание появление на российском рынке за последние 10 лет гормональной спирали “Мирена”, в состав которой входит гестаген – левоноргестрел. За счет ежедневного выброса гормона в матку, Мирена блокирует рост опухоли. Спираль ставят на 5 лет. Плюс спирали еще и в том, что помимо лечебного эффекта, Мирена предохраняет от нежелательной беременности. 3) Комбинированные оральные контрацептивы КОК-Жанин, Регулон, Ярина. Останавливают рост опухоли, если размеры узлов не более 2 см. Назначают минимум на 3 месяца. 4) Аналоги гонадропин рилизинг-гормона аГнРГ (Бусерелин, Золадекс). При непрерывном применении эти препараты вызывают гипоэстрогению. Назначают на 3-6 месяцев, но не более, в противном случае эти препараты могут вызвать менопаузу. 2.Хирургическое лечение Показания к хирургическому лечению миомы матки: - Большие размеры матки (более 14 недель беременности). - Субмукозная форма. - Гиперменструальный синдром, хроническая постгеморрагическая анемия. - Быстрый рост опухоли (4 и более недель в год) - Субсерозный узел на тонком основании (ножке) в связи с высоким риском перекрута и развития некроза. - Нарушение функции соседних органов. - Шеечная миома матки. - Сочетание миомы с другими заболеваниями матки и придатков, требующими хирургического вмешательства. - Некроз узла (операция в экстренном порядке). - Бесплодие, причиной которого явилась миома матки. Объем оперативного вмешательства зависит от многих факторов: возраста женщины, состояния шейки матки, яичников, эндометрия, реализации её репродуктивной функции и может быть различным. Радикальное хирургическое лечение заключается в экстирпации матки или надвлагалищной ампутации. Самым распространенным методом лечения миомы является радикальная операция – гистерэктомия. ГИСТЕРЭКТОМИЯ - это удаление всей матки. Может выполняться как открытым способом так и лапароскопически (через проколы брюшной стенки). Требует общего наркоза и пребывания в стационаре не менее 7 дней. Полное восстановление (при неосложненном течении послеоперационного периода) занимает 3-6 недель. Важно отметить, что этот внешне радикальный метод лечения миомы матки, к сожалению, не лишен серьезных недостатков. Очевидно, что для пациенток, не завершивших детородную функцию, удаление матки является крайне нежелательным. Кроме того, как и любое хирургическое вмешательство, требующее наркоза, гистерэктомия связана с определенной степенью анестезиологического риска и серьезных осложнений, в особенности у пациенток с сопутствующей патологией, выраженной анемизацией. Не менее важной особенностью гистерэктомии является высокая вероятность развития в послеоперационном периоде синдрома постгистерэктомии (СПГ или ПГС) – комплекса гормональных, вегето-сосудистых и психологических нарушений, значительно ухудшающих качество жизни пациенток. СПГ возникает более чем у 50% женщин после гистерэктомии и характеризуется нарушениями гормонального фона, психоэмоциональной сферы и вегетососудистой регуляции. При этом существенно возрастает риск развития таких заболеваний как рак молочной железы, ишемической болезни сердца. Учитывая молодой возраст больных миомой матки, становится очевидным, что для большинства из них гистерэктомия является инвалидизирующим вмешательством, приводящим как к психологическим, так и к физическим страданиям. Гистерэктомию можно провести абдоминальным, лапароскопическим и вагинальным доступами. К полурадикальным операциям относится дефундация, высокая ампутация матки, при этом сохраняется шейка матки. Шейка матки играет важную роль в формировании тазового дна и кровоснабжении мочеполовой системы, поэтому тотальная гистерэктомия (экстирпация матки) проводится при наличии сопутствующей патологии шейки матки(фоновые,предраковые состояния),рецидивирующих процессах, некрозе опухоли, при шеечном расположении миоматозного узла. Эти операции, лишая женщину репродуктивной функции, позволяют сохранить менструальную функцию. Молодым женщинам, не выполнившим репродуктивную функцию, проводится консервативная миомэктомия,которая заключается в удалении миоматозных узлов и сохранении тела матки. Миомэктомия требует общего наркоза и пребывания в стационаре в течение 3-7 дней. Полное восстановление (при неосложненном течении послеоперационного периода) занимает 2-3 недели.Миомэктомия позволяет избегнуть ряда недостатков гистерэктомии. Это органосохраняющее вмешательство, которое создает предпосылки для сохранения фертильности. В то же время, миомэктомия не является идеальным методом. Это вмешательство выполнимо далеко не всегда. Помимо размеров, количества и расположения миоматозных узлов, выполнимость миомэктомии зависит от опыта оперирующего специалиста.Еще одним ограничением миомэктомии является вероятность возникновения интраоперационного кровотечения, которое может потребовать перехода к гистерэктомии (удалению матки). Помимо этого, почти у 30% больных, перенесших миомэктомию, возникает рецидив заболевания. Это объясняется, прежде всего, тем, что в ходе операции не всегда удается удалить все узлы, некоторые из них, имеющие небольшие размеры, могут оставаться и впоследствии расти. Кроме того, сама механическая травма матки может являться фактором, провоцирующим возникновение новых миом. Миомэктомия может осуществляться лапаротомическим, лапараскопическим, гистероскопически способами. Выбор хирургического доступа зависит от многих факторов: - величина матки - локализации миоматозных узлов - числа и величины миоматозных узлов - предоперационной гормональной подготовки - оснащенности эндоскопическим оборудованием и опыта хирурга Лапаратомический доступ применяется при множественных интерстициальных миоматозных узлах более 7-10 см, при пришеечной локализации узлов, локализации узлов на задней и боковой стенках матки. Лапаратомический доступ позволяет адекватно сопроставить края ложа миоматозного узла с наложением двурядного шва. От полноценности шва зависит течение планируемой беременности и ведение родов. Современным доступом является лапароскопический. Он позволяет сохранить менструальную функцию у всех больных и восстановить детородную функцию у 30 % пациенток. Беременность можно планировать через полгода после операции. Он показан при субсерозных и интерстициальных узлах диаметром до 4-5 см. Отдельные субсерозные миоматозные узлы не представляют сложности для удаления. Узел фиксируется зубчатыми щипцами, отделяется от матки, ножка узла коагулируется и пересекается. Миоматозные узлы можно извлекать через мини-лапараторные отверстия.Интерстициально-субсерозные миоматозные узлы удаляют путем субкапсуляции и нуклеации с коагуляцией кровоточащих сосудов. При значительном размере остающегося после консервативной миомэктомии ложа наряду с электрохирургической коагуляцией накладывают эндоскопические двурядные швы. Ушивание ложа узла позволяет осуществить дополнительный гемостаз, способствует профилактике спаечного процесса. Интралигаментарные узлы удаляют после рассечения в поперечном или косом направлении переднего листка широкой связки матки и энуклеации. Особую сложность представляет удаление небольших интерстинальных миоматозных узлов, которые, располагаясь в толще миометрия, не деформируют наружных контуров матки и затрудняют визуальную диагностику во время операции. Для более точной диагностики используют интраоперационное УЗИ. После уточнения локализации узла над местом его расположения делают небольшой разрез, миоматозный узел захватывают зубчатыми щипцами. Питающие сосуды коагулируют. При субмукозной форме может быть выполнена гистероскопическая миомэктомия с помощью лазера. К консервативным хирурическим методам лечения миомы матки возможен лапароскопический миолиз (при помощи лазера) и эмболизация маточной артерии, ФУЗ-аблация Суть ЭМА заключается в прекращении кровотока по ветвям маточных артерий, кровоснабжающих миому. При этом ветви, снабжающие здоровую часть миометрия не страдают. Это возможно благодаря особенностям кровотока в миоме - кровоснабжение узлов осуществляется из сосудистой сети, окружающей миому по периферии. Эти сосуды имеют диаметр до 0,5 мм, т.е. в несколько раз больше, чем артерии нормального миометрия. После введения в эти сосуды специальных эмболизационных частиц миома теряет кровоснабжение и происходит ее замещение соединительной тканью - фиброз, которое приводит к значительному уменьшению и/или исчезновению миомы и ее проявлений. Эмболизация выполняется в специально оборудованной рентгенооперационной, оснащенной ангиографическим аппаратом. Эмболизация - практически безболезненная процедура и выполняется под местной анестезией. Единственным воздействием является пункция правой общей бедренной артерии. Для этого после предварительной местной анестезии раствором новокаина или лидокаина через небольшой (1,5 мм) прокол кожи в верхней части бедра в артерию вводится тонкий катетер (1,2 мм), который под контролем рентгенотелевидения проводится непосредственно в маточные артерии. Затем через катетер вводятся крошечные частички эмболизационного препарата, которые перекрывают сосуды, питающие миому. Эмболизационные частицы, как правило, вводятся поочередно и в правую и в левую маточные артерии. Средняя продолжительность процедуры не превышает 20 минут. Преимущества эмболизации: • Чрезвычайно безопасный и малоинвазивный метод лечения, не требующий наркоза • Вмешательство высокоэффективно более чем в 98% случаев (после ЭМА не нужно возвращаться к вопросу о лечении миомы матки) • Происходит немедленное улучшение симптоматики • Миомы не возникают повторно (в отличие от миомэктомии) • Требуется очень короткое пребывание в больнице - 1-3 дня • ЭМА не является операцией, проводится под местной анестезией и занимает 15-40 минут • Чрезвычайно низкая вероятность каких-либо осложнений • Матка не удаляется • Сохраняется способность к деторождению Несмотря на то, что ЭМА - практически безболезненная процедура через 1-2 часа возникают довольно сильные тянущие боли в нижних отделах живота. Эти ощущения являются следствием ишемии клеток миомы и отражают результативность вмешательства. Болезненные ощущения продолжаются несколько часов и адекватно купируются обезболивающими препаратами. Помимо этого, в первые дни после ЭМА может повышаться температура (до 37-37,5). Также возможна слабость и чувство недомогания. Тем не менее, все эти симптомы, известные как "постэмболизационный синдром", быстро проходят, не представляют угрозу для здоровья и никоим образом не относятся к осложнениям вмешательства. ЭМА - очень безопасная процедура, риск любых осложнений в десятки раз ниже чем после хирургического лечения и не превышает 1%. По данным серии исследований осложнения возникают после ЭМА примерно в 20 раз реже, чем после любого варианта хирургического лечения миомы матки (включая лапароскопические операции).Самой частой проблемой после ЭМА является образование гематомы (синяка) на бедре в месте пункции артерии. Важным преимуществом эмболизации является то, что она не лишает женщин способности к деторождению. Очевидно, что после гистерэктомии о деторождении речь не идет, однако даже после миомэктомии часто возникает бесплодие, связанное с образованием спаек в матке и вокруг нее. ФУЗ-аблация Суть метода ФУЗ-аблации заключается в воздействии на ткань миомы фокусированными ультразвуковыми волнами под контролем магнитно-резонансной томографии (МРТ). Эта методика изначально была предложена для лечения труднодоступных опухолей печени и поджелудочной железы. Использование этой методики для лечения миомы матки носит экспериментальный характер, поскольку не решено несколько технических проблем. Во-первых, до сих пор воздействие оказывается недостаточно точным, т.е. имеется риск непреднамеренного повреждения здоровых тканей и органов, располагающихся вблизи миоматозного узла. Во-вторых, воздействие не затрагивает 100% ткани самого миоматозного узла, что приводит к рецидиву роста миомы в сроки от 6 до 12 месяцев у подавляющего большинства пациенток.Возможно в будущем развитие технологий и позволит применять ФУЗ-аблацию более широко, однако в настоящее время область ее применения крайне узка и включает в себя пациенток с симптомными миомами, не имеющих заинтересованности в беременности при наличии у них противопоказаний к хирургическому лечению и ЭМА. Профилактика миомы матки заключаеться в своевременном выявлении заболевания на ранних стадиях и проведении патогенетически обусловленной терапии.
|
