Глава 8. зависимо от успеха или неудачи задачи «Л»

зависимо от успеха или неудачи задачи «Л». Пользуясь символикой рис. 8.3, можно записать это условие как b = b\a = b\A и В = В\А = В\а. Если же события влияют друг на друга, оии называются зависимыми. Без учета зависимости можно получить слишком оптимистические результаты оценки вероятности ошибки человека при выполнении задания, что может привести к нежелательным последствиям.

Модель зависимости, предложенная Комиссией США по ядерному регулированию [6], имеет дело с континуумом от нулевой зависимости (или полной независимости) до полной положительной зависимости. Положительная зависимость означает положительную взаимосвязь между событиями, т. е. отказ в первом действии увеличивает вероятность отказа во втором. Та же закономерность справедлива и для вероятности успеха. Зависимость наблюдается и между людьми, когда несколько операторов вместе выполняют одну задачу или когда один оператор проверяет точность работы другого. Рассмотрим случай, когда сборщик должен ввернуть болт в блок, а затем контролер проверяет выполнение этого задания. Если контролер при проверке пользуется критериями сборщика (вместо того чтобы сверить спецификацию болта в руководстве по сборке), он сделает заключение, что сборщик использовал болт нужных размеров. Такое заключение ставит задачу контролера в зависимость от задачи по сборке. Если сборщик выбрал болт несоответствующего размера, значит он выполнил задание неверно, а контроллер не обнаружил ошибку. Вместе с тем если сборщик правильно выбрал размер болта, то, следовательно, контролер пользовался верными критериями для оценки работы и проверка оказалась достоверной. Таким образом, вероятность ошибки в контроле (В) меняется в зависимости от успешного (а) или неудачного (А) выполнения сборки следующим образом: В = В\а<В\А. Это возрастание В\А следует отразить на модели дерева событий, чтобы избежать чересчур благоприятного прогноза вероятности отказа для процесса сборки и контроля.

Зависимость может иметь место при выполнении отдельных или нескольких взаимосвязанных задач. Если говорить об ошибках пропуска при выполнении группы взаимосвязанных задач, то отказ в первой задаче будет увеличивать вероятность отказа во второй. Иногда задачи настолько тесно связаны, что одна ВОЧ для пропуска может характеризовать всю последовательность задач. Такие задачи можно рассматривать как полностью зависимые. При ошибках в выполнении задания, если первая задача выполнена неверно и ошибка не исправлена, повышается вероятность того, что и остальные задачи будут выполнены неверно. Если сборщик выбрал болт неподходя-

Ошибки человека и его надежность 385

щих размеров, то велика вероятность того, что и в других аналогичных случаях будут ввернуты болты несоответствующих размеров. Суэйн и Гуттманн [6] разработали пятиуровневую шкалу зависимости и руководство по ее использованию в конкретных ситуациях. Для каждого уровня (нулевого, низкого, среднего, высокого и полного) разработана формула расчета условной вероятности отказа (или успеха) для задачи «jV» при заданных вероятностях успеха или отказа в предшествующей задаче «./V—]». Согласно формуле, условная вероятность изменяется от ее первоначального значения при нулевой зависимости до 1,0 при полной зависимости.

С целью облегчения освоения методики МОКОЧ далее приводится пример ее применения, иллюстрирующий дерево событий АНЧ, использование заключений специалистов по АНЧ для определения ВОЧ соответствующих ветвей отказов дерева событий, а также проверку точности прогнозов.

8.5.2. Пример применения МОКОЧ

Пример касается главной проблемы дефектов, имевших место на монтажном участке отдела энергетического обслуживания подрядчиков. Как и в большинстве случаев промышленного применения АНЧ, основные познавательные аспекты поведения (например, диагностика, принятие решений) оказывают незначительное влияние на интересующую нас проблему и ими можно пренебречь. Кроме того, уровень стресса, которому подвергается рабочий-монтажник (РМ) во время рассматриваемой операции, может считаться оптимальным и также не учитывается. Влияние зависимости, за исключением двух случаев, оценивалось непосредственно; один из методов оценки описан в гл. Ю руководства [6]. Два исключения оценивались с помощью модели с положительной зависимостью, описанной там же.

Основной дефект был вызван ошибкой монтажника, который устранил замыкающий элемент в одной из вилок соединителей электронного программирующего устройства перед подключением вилок к распределительной коробке основного блока. Замыкающий элемент представляет собой содержащую графит деталь, вставляемую непосредственно в соединитель перед эксплуатацией. Ее назначение состоит в том, чтобы закоротить выводы двух идентичных коннекторов для защиты их от статического электричества при перемещении и работе программирующего устройства. Каждый замыкающий элемент подгоняется по размеру соединителя. После того как элемент вставлен, соединитель закрывают желтой пластиковой крышкой с изолирующей и уплотняющей резиновой прокладкой. Это способствует

386 Глава 8

хорошему механическому и электрическому контакту внутри соединителя. Во время неправильного действия РМ не подвергавшийся давлению элемент имел толщину около 9,5 мм. После сжатия его толщина может стать равной около 6,4 мм и элемент будет трудно извлечь из соединителя.

Программирующее устройство транспортируется на соседний монтажный участок, где другой РМ вставляет его в жесткий пенопластовый держатель, являющийся частью основного блока. На этом этапе РМ должен извлечь замыкающие элементы и подключить соединители программирующего устройства к распределительной коробке. Как было сказано, РМ не вынул замыкающий элемент из одного соединителя, причем не было возможности обнаружить дефект с помощью электрического тестирования. Ошибка была обнаружена при контрольном демонтаже основного блока. При беседе с рабочим, допустившим ошибку, выяснилось, что задача извлечения застрявшего элемента определяет ситуацию, чреватую ошибкой. К моменту обнаружения ошибки было произведено и поставлено потребителям 284 основных блока. Поскольку этот дефект значительно снижал надежность блока, необходимо было оценить вероятность наличия других дефектных блоков с одним или двумя неизвлеченными элементами. К счастью, в этой операции был занят лишь один РМ, и, следовательно, все аналогичные ошибки могли быть допущены только им. Поэтому индивидуальные различия РМ можно не учитывать.

Был проведен тщательный анализ производственных условий и на его основе сформировано дерево событий АНЧ (рис. 8.4). Это дерево (без указания вероятностей) и результаты анализа задачи были представлены двум другим специалистам по АНЧ, которые согласились со структурой дерева. Три исследователя самостоятельно определяли ВОЧ для каждой ветви ошибок на дереве. При этом исследователи должны были учитывать взаимозависимости действий человека. Хотя в такой ситуации ВОЧ для каждой ветви определялись субъективно, ии в одном из трех случаев показания ие различались более чем в три раза. В большинстве случаев расхождение было менее чем в два раза, и во всех оценках была достигнута согласованность. Ниже приведены последовательность рассуждений и их связь с ветвями дерева событий.

Допустили, что действия РМ при работе с разными программирующими устройствами были независимыми, так как между ними были интервалы 1 ч и более. Однако РМ снимал желтую крышку и извлекал замыкающие элементы из двух соединителей в одном узле в течение 1 мин или быстрее. Поэтому между действиями, выполняемыми в одном узле, могут возникать зависимости, Допустим, что РМ забыл вынуть эле-

Рис. 8. 4. Дерево с обытий в анализе надежности человека для задачи по извлечению замыкающего элемента.