ХИТРОСТИ РЕМЕСЛА. • Интубацию трахеи можно проводить по разным показаниям: например, для механической вентиляции легких (при черепно-мозговой травме)

• Интубацию трахеи можно проводить по разным показаниям: например, для механической вентиляции легких (при черепно-мозговой травме), профилактики аспирации крови (при кровотечении из дыхательных путей) или желудочного содержимого (при потере сознания). В зависимости от ситуации могут потребоваться различные дополнительные приемы; в частности, компрессия на перстневидный хрящ у больных в бессознательном состоянии с полным желудком с целью предотвратить аспирацию желудочного содержимого.

• Подумайте, нет ли необходимости ввести какие-либо препараты, чтобы облегчить интубацию? Пациент в полубессознательном состоянии может препятствовать введению ларингоскопа или эндотрахеальной трубки. Если ситуация требует седации или наркоза, лучше вызвать анестезиолога, который поможет справиться с этой задачей.

• В качестве альтернативы можно интубировать трахею через нос, но этот сложный навык требует большого опыта. Никогда не следует делать это впервые, когда необходимо экстренно восстановить проходимость дыхательных путей.

• Всегда проверяйте всё необходимое оборудование перед использованием. Лампочка ларингоскопа может перегореть, манжета эндотрахеальной трубки может быть перфорирована, а электроотсос отключен от сети. Всё это может обусловить задержку интубации и развитие гипоксии.

• Включите электроотсос и положите его под подушку пациента. Если необходима аспирация желудочного содержимого или крови из ротоглотки, наличие под рукой отсоса сбережет драгоценные секунды.

• Во время интубации пациент не дышит и чрезвычайно подвержен гипоксии. Поэтому обезопасьте себя, проведя пациенту преоксигенацию 100% кислородом через лицевую маску в течение 3 мин. За счет создания надежного резерва кислорода в легких можно продлить безопасное время апноэ на 3 мин (до преоксигенации 3 л воздуха содержат 3? 21% = 0,65 л кислорода по сравнению с 3 л после преоксигенации).

• Для взрослых мужчин применяют трубку с внутренним диаметром 8 мм, а для взрослых женщин - с диаметром 7 мм.

• У детей младше 8 лет, как правило, применяют эндотрахеальные трубки без манжеток. Размер трубки у детей можно определить по формуле:? = возраст: 4 + 4. Глубину стояния трубки на уровне резцов можно рассчитать по формуле y = возраст:2 + 12. Взрослым мужчинам эндотрахеальную трубку следует вводить на глубину 24 см на уровне резцов, женщинам - до метки 22 см, хотя это приблизительные значения. Проведите аускультацию обоих легких, чтобы убедиться, что трубка находится в трахее, а не прошла за киль. В сомнительных случаях положение трубки можно определить при помощи рентгенографии грудной клетки.

• В положении, именуемом "вдыхание утреннего воздуха", дыхательные пути приблизительно выстраиваются в одну линию. Представьте себе, что шея имеет только два сустава: нижний, сочленяющийся с грудной клеткой (он должен быть согнут), и верхний, сочленяющийся с головой (он должен быть разогнут). Наиболее эффективно этого можно добиться при помощи небольшой подушки, но помните: две подушки - это слишком много!

• ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ! Избегайте движений в шее у пациента с доказанной или предполагаемой травмой шейного отдела позвоночника.

• При необходимости нажимайте на перстневидный хрящ (прием Селлика (Sellick) - см. анимацию). Суть приема заключается в том, что во время интубации трахеи Ваш помощник оказывает давление на перстневидный хрящ до тех пор, пока эндотрахеальная трубка не окажется в трахее. Цель приема Селлика - прижать пищевод между перстневидным хрящом (единственная анатомическая структура дыхательных путей, имеющая форму замкнутого хрящевого кольца) и телом VI шейного позвонка, и тем самым предупредить рефлюкс желудочного содержимого в гортань. Не применяйте прием Селлика во время рвоты, так как это может привести к разрыву пищевода.

• Задержите дыхание, когда начинаете интубацию. Когда Вы захотите вдохнуть, тогда же это понадобится и пациенту! В случае неудачи прекратите дальнейшие попытки и возобновите масочную вентиляцию.

• Если Вы видите вход в гортань, но не можете провести эндотрахеальную трубку из-за того, что ларингоскоп закрывает поле зрения или мешают зубы, сначала интубируйте трахею бужом, а затем по нему проведите эндотрахеальную трубку. В этому случае вы приобретете опыт интубации с бужом и в будущем с его помощью сможете интубировать трахею, даже не видя входа в гортань.

• Всегда держите в уме запасной план на случай неудавшейся интубации. В зависимости от опыта это может быть постановка ларингеальной маски, крикотиреотомия или, в крайнем случае, экстренная трахеостомия, выполненная хирургом. Не тратьте времени на безуспешные попытки! Если не удалось интубировать трахею после двух попыток, начните масочную вентиляцию 100% кислородом и позовите на помощь более опытных коллег.

• Зафиксируйте трубку при помощи пластыря или бинта. Понадобится всего лишь одна случайная экстубация, чтобы фиксация трубки стала намного надежнее!

• Убедившись, что эндотрахеальная трубка установлена правильно, необходимо определить дальнейшую лечебную тактику. Станет ли больной дышать самостоятельно или (что случается гораздо чаще) нуждаться в искусственной вентиляции легких? Интубированный пациент должен лечиться в условиях отделения интенсивной терапии. Поэтому свяжитесь с реаниматологами, чтобы получить рекомендации относительно дальнейших действий.