Тактика врача и ее возможные осложнения

А) на догоспитальном этапе: 1.купирование боли - морфин в/в 2 мг каждые 15 мин (осложнения-тошнота, рвота, брадикрдия, артериальная гипотензия, угнетение дыхания), нейролептаналгезия (фентамин, промедол)

2. профилактика нарушения ритма – В-адреноблок.: метопролол 5мг в/в каждые 2-5 мин.

3. антиагрегатная терапия – ацетилсалициловая кислота 150-300 мг

4. антикоагулянтная терапия – гепарин 5000-10000 Ед. в/в или капельно 400 мл. (при большом количестве - отеки)

Б) госпитальное лечение: 1. Купирование боли, т.к. характерны волнообразные боли

2. тромболитическая терапия – стрептокиназа 1, 5 млн Ед в/в капельно в 100 мл 0,9 %р-ра NaCl, урокиназа.

Осложнения – реперфузионные аритмии (брадикардия, полной АВ-блокады)

3. антикоагулянтная – гепарин подкожно живота 5000 Ед под контролем времени свертывания крови.

4. профилактика нарушения ритма – В-адреноблокаторы

Задача 3

Мужчина 38-и лет, злоупотребляющий алкоголем, госпитализирован в связи с появлением желтухи и увеличением живота в объеме. Известно, что в течении последних 2-х лет отмечал иктеричность склер, нарастание слабости, похудание. Объективно: желтуха, татуировки, гинекомастия, увеличение объема живота, «голова медузы». Методом УЗИ выявлено значительное увеличение печени с диффузным повышением эхогенности, селезенка обычной эхогенности 13,5 х 5,5 Кровь: эритроциты - 3,39х10в12/л; Hb – 89г/л; ретикулоциты – 18%; тромбоциты – 154х10в9/л; лейкоциты – 5,3х10в9/л (n-3, С-51, Э-1, М-7, Л-38); СОЭ – 20мм/час. АлТ – 511у.е., АсТ – 171у.е., ЩФ – 262 у.е., билирубин – 356ммоль/л (связанный 242ммоль/л, свободный 114ммоль/л); мочевина 1,9 ммоль/л, белок – 60г/л (А – 52%, Г – 48%, альфа1 – 6%, альфа2 – 10, бета – 14%, гамма – 18%). Уробилин в моче ++

 

Вопросы:

1. Перечислите синдромы с их обоснованием.

2. Патогенетические механизмы асцита у больного.

3. Укажите необходимые исследования и предположительный диагноз в зависимости от их результатов.

4. Перечислите принципы лечения больного.

 

Ответы:

1. Синдром портальной гипертензии («голова медузы», асцит (увеличение живота в объеме))

Синдром печеночно-клеточной недостаточности (гинекомастия, снижение общего белка, снижение альбуминов)

Цитолитический синдром (АлТ/АсТ больше 1, повышение связанного билирубина, уробилин в моче ++ (темная моча), увеличение печени в размере)

Отечно-асцитический (увеличение живота в объеме)

2. 1. портальная гипертензия. Застой в воротной вене -> повышение синусоидального гидростатического давления - > повышенная транссудация богатого белком фильтрата через стенки синусоидов в пространства Диссе. Повышенное лимфообразование, недостаточность лимфообращения -> приводит к пропотеванию жидкости с поверхности печени в брюшную полость.

2.гипоальбуминемия - > снижении онкотического давления - > пропотевание интерстициальной жидкости в полость брюшины и формирование асцита.

3.Биопсия и УЗИ печени. Алкогольный цирроз. В дальнейшем летальный исход.

4.Прекращение приема алкоголя. Полноценное питание (30ккал на 1кг массы тела и

содержание белка 1г на 1кг массы тела) в связи потерей массы тела. Медикаментозная терапия: Преднизолон 40 мг в сутки в течении 20-30 суток, Пентоксифиллин, Препараты магния и вит В6, Урсодеоксихолевая кислота 15мг/кг в сутки (4-24дн).

Зад.4 Женщ.38 лет обратилась в поликлинику в связи с иктеричностью склер.Госпитал в инф-ую больницу,где была обнаруж. гепатоспленомегалия. В крови:эритр-3.4*1012/л,Нb-100г/л,тромб-100*109/л,лейк-3.2*109/л(n……)СОЭ-20мм/ч,бил своб-28ммоль/л, бил связ-44, АСТ-88уе,АЛТ-214, ХС-4.2мг/л,бел-78г/л, А-58%, Г-42%(….y-глоб-22%)

Из анамнеза: муж в возрасте25лет перенёс острый HBV-гепатит.

Ответ: 1.Хрон.вирус гепатита В 2.Цитолитич.синд-повышение АЛТ и АСТ,связ билир, Иммуновоспал-гепатоспленомег,повышен СОЭ,повыш y-глоб,повыш общ. белка,Синд печ-клет недост.- повыш. своб.билир. 3.Сывороточные маркеры хрон.геп.В: HBsAg-хронизация процесса, HBeAg-репликация вируса,АT к HBcAg класса IgM-был контакт с вирусом,его искоренение. Днк-HBV и Днкp-НBV-репликация вируса. 4.Основу лечения составляет противовирусная терапия,напр-ая на элиминацию вируса и подавление вызванного им воспалительного проц,что предотвращает прогрессирование болезни до терминал стадии-цирроз печени,его ослож. Альфа-интерферон,облад.иммуностимул-им действием – 5млн ЕД ежедневно или 10млн ЕД 3р в неделю в/м или п/к. Нуклеозидные аналоги-ламивудин 100мг/сут внутрь-прямое противовирусное действие,осн.на подавлении репликации вируса(курс 1год и более).

Задача №5

Больную 38 лет в течении лет периодически беспокоит кожный зуд, непереносимость жирной пищи, тупые боли в правом подреберье, выкрашивание зубов. За последние 2 месяца появилась нарастающая желтуха, кожные геморрагии. Длительно принимает овидон. При обследовании патологий желчных путей не обнаружено. Печень 10,5-13-11 см, уплотнена. Селезенка 13-15 см. Анализ крови: общ. Билирубин – 104 (связ – 80, свобод – 24), АСТ – 76 у.е., АЛТ – 144 у.е., ЩФ – 610 у.е., Холестерин – 10,1, белок – 80 г/л (глобулины: α – 5%, α2 – 9%, β-18%, γ – 22%. В кале – нейтрофильный жир.

1. Диагноз: хронический токсический (лекарственный) гепатит

2. Обоснование:

- клиника: кожный зуд, непереносимость жирной пищи, боли в правом подреберье, нарастающая желтуха, кожные геморрагии. Увеличенные печень и селезенка.

Анализы: АЛТ/АСТ >1, повыш. Билирубин, повыш. Холестерин, увеличение γ-глобулина, повыш. Активность ЩФ. В кале – обнаружение нейтрального жира.

3. Причины геморрагии: уменьшение всасывания вит.К, от которого зависит синтез факторов свертывания – гипопротромбинэмия. Корректируется инъекциями викасола.

4. лечение:

1. отмена токсического препарата (овидона)

2.антихолестатические препараты – урсодезоксихолевая к-та, в дозе 750-1000 мг/сутки, или адеметионин в дозе 800 2 раза в сутки,

 

Задача №7

У больного 52-х лет в течение 1,5 лет отмечены повышенные цифры АД (максимально 170/100 мм.рт.ст.) 8 лет – загрудинные боли. Три года назад выявлен сахарный диабет II типа. За последний год – перемежающаяся хромота. В течение последних 2-х месяцев приступы загрудинных болей появляются при прохождениип расстояния в 400-500 м,а также подъёме на 1й этаж. В последнее время боли стали беспокоить больного при выходе на мороз.

Объективно АД 160/100 мм рт ст. Холестерин 8,3 ммоль/л (N 3,9-5,0), креатинин – 120 мм оль/л (N муж 61-115 мк моль/л). Уровень гликемии 9,1 ммоль/л (N 3,05-5,27 ммоль/л)

1. Развёрнутый клинический диагноз.