Неотложная гинекологическая патология

— Какая причина болей внизу живота при гинекологических заболеваниях?

Инфекция: воспалительные заболевания матки и придатков, цервицит, тазовый абсцесс.

Разрыв: тазовый абсцесс, киста яичника, опухоли органов малого таза, эндометриоидный узел или киста, внематочная беременность, овуляторные боли (обусловленные разрывом фолликула при овуляции), перфорация матки.

Перекрут: киста яичника, маточная труба (при пиосальпин-ксе).

Самопроизвольный аборт.

Альгоменорея.

Травма, изнасилование.

Дифференциальный диагноз должен учитывать: острую патологию органов брюшной полости (аппендицит, дивертику-лит, перфорация язвы тонкой или толстой кишки и др.), инфекции мочевых путей, камни мочеточника, пельвиоректаль-ный парапроктит и пр.

— Что дает диагностическая пункция заднего свода?

Используют иглу для спинномозговой пункции, насаженную на 20-миллилитровый шприц. Несвернувшаяся кровь в пунктате указывает на разрыв органа брюшной полости, нарушение внематочной беременности или разрыв кисты яичника. Гной в пунктате — признак перитонита. Пунктат отправляют на бактериологическое и цитологическое исследование. Если в прямокишечно-маточном углублении пальпируется объемное образование, пункция противопоказана.

— Опишите диагностику и лечение воспалительных заболеваний матки и придатков.

Заподозрить острое воспаление матки и придатков позволяет анамнез: беспорядочная половая жизнь, внутрвматочная контрацепция, хронические воспаления в анамнезе. Наряду с общими признаками острого воспалительного заболевания па-тогномоничны гнойные выделения из канала шейки матки, резкая боль при смещении шейки матки, усиление болезненности внизу живота при бимануальном исследовании. Проводят бактериологическое исследование отделяемого из каналашейки матки. Рентгенологическое исследование и УЗИ играют вспомогательную роль. Лечение антибиотиками широкого спектра действия (лучше в специализированном отделении).

— В чем состоит тактика при объемном образовании малого таза?

Больных обычно беспокоит боль внизу живота, чувство рас-пирания или тяжести здесь, учащенное мочеиспускание, ощущение сдавления прямой кишки. Если размеры образования больше, чем размер матки на 12-й неделе беременности, оно пальпируется над лоном; образования меньших размеров определяются при бимануальном исследовании. В первую очередь следует исключить беременность у женщин в возрасте от 12 до 45 лет. Высокая концентрация человеческого хориони-ческого гонадотропина в сыворотке в отсутствие нормальной беременности — признак внематочной беременности. Далее проводят дифференциальный диагноз между миомой матки, опухолями яичника, гидросальпинксом, тазовым абсцессом. Показанием к экстренной диагностической операции является тяжелое состояние больной.

— Какие могут быть варианты лечения больных с гинекологической патологией?

Выявлено неотложное состояние: гемоперитонеум, внематочная беременность, разрыв пиосальпинкса или пиовара, перекрут ножки кисты яичника, перекрут маточной трубы — необходимо экстренное хирургическое вмешательство. Неотложное состояние исключено, поставлен окончательный диагноз. Консервативное лечение под наблюдением гинеколога. Неотложного состояния нет, но диагноз неясен. Проводят необходимые дополнительные исследования до установления окончательного диагноза.

— Опишите клинику я лечение внематочной беременности.

Частота внематочной беременности колеблется от 1,2 до 4,4 % по отношению к общему числу гинекологических больных. Наиболее часто (99%) встречается трубная беременность, затем брюшная, яичниковая. Факторы риска: отягощенный акушерский анамнез, внутриматочная контрацепция, воспалительные заболевания матки и придатков, хирургические вмешательства на органах малого таза и брюшной полости.Признаки внематочной беременности: боль внизу живота,односторонняя болезненность при пальпации, кровотечение из закрытого канала шейки матки, отсутствие маточной беременности по данным УЗИ. При нарушенной эктопированной беременности — картина острого внутрибрюшного кровотечения. Пункция заднего свода самый надежный метод диагностики. Лапароскопия позволяет не только установить диагноз, но и излечить больную.

— Опишите апоплексию яичника.

Разрыв яичника возникает вследствие застойной гиперемии, варикозно расширенных или склерозированных сосудов, а также склеротических изменений в стреме. Кровотечению из яичника предшествует образование гематомы, которая вызывает резкие боли из-за нарастания внутриовариального давления. Затем следует разрыв ткани яичника. Даже при небольших разрывах, а диаметр отверстия редко превышает 1 см, может быть обильное кровотечение. Разрыв чаще всего наступает в период овуляции и в стадии васкуляризации и расцвета желтого тела. Заболевание начинается остро с внезапных, иногда очень сильных болей внизу живота с локализацией на стороне поражения, приступ сопровождается тошнотой и рвотой, напряжением брюшной стенки и нерезко выраженными симптомами раздражения брюшины. Анемическая форма заболевания принимается за трубную беременность, болевая — за аппендицит. Окончательный диагноз почти всегда устанавливается на операционном столе.

При использовании эндохирургических технологий можно быстро установить диагноз и выполнять окончательную остановку кровотечения с сохранением яичника. И при открытых операциях вмешательство следует производить максимально консервативно. Желательно обходиться ушиванием дефекта без резекции органа. Яичник можно удалять только при массивном кровоизлиянии, целиком захватывающем его ткань. Нередки случаи сочетания апоплексии яичника с трубной беременностью и острым аппендицитом, поэтому во время операции необходимо осматривать оба яичника, маточные трубы и червеобразный отросток. Подобный осмотр необходим и при операции по поводу трубной беременности, так как основным источником кровотечения может оказаться яичник.

— Опишите пельвиоперитонят.

Пельвиоперитонит — воспаление брюшины, ограниченное полостью таза, более всего характерно для гонорейной инфекции, нежели для септической. Воспаление тазовой брюшины может произойти лимфогенным путем, в результате инфици-рования брюшины при повреждении матки и влагалища, прорыва гнойных образований придатков матки. В острой стадии заболевания образуется серозный и серозно-фибринозный выпот; на 3—4-й день он становится гнойным (для гонорейного пельвиоперитонита типичен фибринозный выпот). Фибринозные наложения спаивают сальник и петли кишок с тазовыми органами, отграничивая гнойный очаг. По своему началу пель-виоперитонит напоминает общий перитонит. При внутреннем исследовании в первые дни заболевания отмечается только болезненность и резистентность заднего свода. В последующие дни позади матки определяется выпот, выпячивающий задний свод и смещающий матку кпереди и кверху.

Течение пельвиоперитонита различное. Обычно высокая температура постепенно снижается и выпот рассасывается. В других случаях к концу 1-й недели температура становится ремит-тирующей, появляются признаки нагноения. Образовавшийся гнойный очаг необходимо вскрыть посредством задней коль-потомии. Пельвиоперитонит может длиться до 1—2 месяцев. При лечении антибиотиками могут наблюдаться как легкие, так и стертые формы заболевания.