Дифференциальная диагностика железодефицитной и В12-фолиеводефицитной анемии

· Хроническая железодефицитная анемия в качестве характерного отличия от других анемий имеет гипохромию эритроцитов, представ­ленных в основном микроцитами. Этот определяющий признак сочета­ется с низким содержанием железа в сыворотке крови. При обследо­вании больного выявляются клинические признаки сидеропении (отмечается снижение аппетита, затруднения при глотании сухой и твердой пищи, жжение и боли в языке, возникающие спонтанно или после еды, непостоянные тупые ноющие боли в эпигастральной области, повышается ломкость ногтей и выпадение волос; извращение вкуса в виде желания есть мел, известь, уголь, глину, сырую крупу. Возникает пристрастие к необычным запахам (ацетона, керосина, красок, гуталина)..

· Витамин В12-дефицитная анемия, в отличие от сравниваемых состояний, определяется мегалобластическим типом кроветворения в костном мозге, гиперхромией эритроцитов, преимущественно макро­цитов. Дополняют клиническую картину заболевания признаки атро­фического поражения слизистых полости рта и желудка, патология нервной ситемы (фуникулярный миелоз).

Б-30

Сахарный диабет. Этиология, патогенез, классификация, клинические варианты течения, диагностика, осложнения. Современные принципы лечения. Военно-врачебная экспертиза.

Сахарный диабет - хроническое заболевание, характеризующее­ся стойкой гипергликемией вследствие абсолютной или относитель­ной инсулиновой недостаточности. Распространенность заболевания составляет около 6% взросло­го населения, а среди пожилых людей им страдают 16%.

К л а с с и ф и к а ц и я (Комитет экспертов ВОЗ, 1987 год).

· Клинические классы.

· Сахарный диабет (СД).

· Инсулинзависимый сахарный диабет (ИЗСД, СДI).

· Инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНСД, СДII):

· у лиц с нормальной массой тела;

· у лиц с ожирением.

· Симптоматический сахарный диабет:

· СД, связанный с недостаточностью питания.СД при заболеваниях поджелудочной железы.

· СД при болезнях гормональной природы:

· синдром Иценко-Ку­шинга, акромегалия, феохромоцитома, глюкагонома

· СД, вызванный лекарственными средствами.

· СД, вызванный синтезом аномального инсулина или дефектом инсулиновых рецепторов.

· СД при генетических синдромах.

· Нарушенние толерантности к глюкозе:

· у лиц с нормальной массой тела; у лиц с ожирением.

· Сахарный диабет беременных.

· Достоверные классы риска.

(Здоровые люди с нормальной толерантностью к глюкозе, но с увеличенным риском развития сахарного диабета)

Э т и о л о г и я. ИЗСД связан с уменьшением выработки ин­сулина b-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы в результате аутоиммунного процесса. Абсолютная инсулиновая недос­таточность является причиной диабета у 10-15% больных.Факторами риска для ИЗСД являются:вирусные инфекции, инток­сикации, отягощенная по сахарному диабету наследственность. Кон­кордантность среди монозиготных близнецов составляет 5О%. Гало­типы HLA-B8, DW3, DRW3, B15, DW4, DRW4 и их сочетания связаны с заболеванием сахарным диабетом, а галотипы HLA-А3, В7, DW2, DRW2 обладают в отношении него протективным действием. Генетический фактор подготавливает основу для аутоиммунных нарушений, возни­кающих под влиянием вирусной инфекции и химических цитотоксичес­ких воздействий. В большинстве случаев причиной развития ИНСД является отно­сительная инсулиновая недостаточность вследствие снижения чувс­твительности инсулинозависимых тканей к действию эндогенного ин­сулина - тканевая инсулинорезистентность. Важнейшим фактором, способствующим этому, является ожирение, сопровождающееся умень­шением числа инсулиновых рецепторов на поверхности жировых кле­ток. Отягощенная наследственность (конкордантность среди монози­готных близнецов составляет 1ОО%), а также атеросклероз, артери­альная гипертензия, дислипопротеинемия, гиподинамия, несбаланси­рованное питание тоже являются факторами риска развития заболевания.

П а т о г е н е з. Инсулин образуется из проинсулина отщеп­лением так называемого С-пептида (содержание которого отражает истинную продукцию гормона). Он обеспечивает утилизацию глюкозы клетками тканей, поддерживая уровень ее в крови в пределах 3-6 ммоль/л. Секреция гормона стимулируется гастрином, секретином, холецистокинином, вазоактивным интестинальным полипептидом, тормозится соматостатином, образующимся в d-клетках поджелудоч­ной железы. На чувствительность рецепторов к инсулину влияют также соматотропин, кортикостероиды, эстрогены, прогестины, па­ратгормон. В ответ на снижение утилизации тканями глюкозы воз­растает также выработка a-клетками поджелудочной железы глюкаго­на, усиливающего разрушение инсулина. Вирусная инфекция сопровождается развитием инсулита с пос­ледующей деструкцией b-клеток и образованием к ним антител, об­наруживаемых более, чем у половины больных ИЗСД. При ИНСД относительная недостаточность инсулина, обуслов­ленная уменьшением числа рецепторов к нему и пострецепторным на­рушением обмена глюкозы в результате недостаточности внутрикле­точных ферментов, развивается на фоне ненарушенной секреции гор­мона. Резистентность тканей к инсулину ведет к повышению его секреции - инсулинизму и дальнейшему снижению числа рецепторов. При гиперинсулинизме активизируется липогенез, способствующий ожирению, которое, таким образом, является и фактором риска ИНСД, и ранним его проявлением. При неадекватной инсулинотерапии у больных с ИЗСД возможно формирование тканевой инсулинорезистентности к эндогенному и к экзогенному инсулину. В то же время у лиц, страдающих ИНСД, под влиянием метаболических нарушений, хронического панкреатита, атеросклероза происходит деструкция b-клеток, приводящая к сни­жению продукции эндогенного инсулина. Вследствие абсолютной или относительной инсулиновой недос­таточности нарушается транспорт глюкозы через клеточную мембра­ну, что компенсаторно вызывает активацию процессов, мобилизующих дополнительные источники энергии за счет сгорания жиров и бел­ков. В результате активируется гликогенолиз, липолиз, катаболизм белков. В крови повышается концентрация глюкозы, неэстерифициро­ванных жирных кислот, азотистых шлаков. Гипергликемия обусловли­вает глюкозурию, полиурию, дегидратацию. Активация b-окисления жирных кислот, приводит к росту со­держания в клетках ацетилкоэнзима А, исходного продукта синтеза ацетона и ацетоуксусной кислоты. Повышение их концентрации чре­вато развитием метаболического ацидоза и общей интоксикации. Основным фактором, определяющим прогноз больного, является выраженность и скорость прогрессирования микроангиопатий (сво­еобразного системного васкулита, приводящего в конечном итоге к поражению стенок сосудов почек, глаз, сердца, нижних конечнос­тей) и макроангиопатий (атеросклеротического поражениея коронар­ных, мозговых и периферических магистральных артерий).

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. ИЗСД начинается, как правило, остро - в течение нескольких дней или недель. Заболева­ют чаще лица в детском и юношеском возрасте. Жалобы: жажда (полидипсия),сухость во рту, они выпивают за сутки до 1О л; полиурия; похудание, в течение первых недель или ме­сяцев болезни возможно похудание на 1О-15 кг и более, часто на фоне сохраненного или повышенного аппетита. Интенсивное немоти­вированное похудание при повышении аппетита и полидипсии у моло­дого человека создает картину почти патогномоничную для ИЗСД; кожный зуд; нарастающая общая слабость.

Жалобы больных ИНСД обычно не столь выражены.Жажда и поли­урия могут долгое время оставаться незамеченными, похудание может отсутствовать (у тучных пациентов возможна даже прибавка веса). Больных больше беспокоит кожный зуд, гнойничковые пораже­ния кожи, нарастание слабости.

При общем осмотре:

кожные покровы: сниженный тургор кожи, гной­ничковые и грибковые поражения ее, отложения холестериновых бля­шек в области ягодиц, голеней, коленных и локтевых суставов (ксантомы), в области век (ксантелазмы), своеобразная желтоватая окраска ладоней и подошв (ксантоз), трофические язвы на коже ног. При тяжелом ИЗСД наблюдается "диабетический рубеоз" - гипе­ремия щек, подбородка, лба. В местах инъекций инсулина иногда можно увидеть исчезновение жира (инсулиновая липодистрофия). Проявлением диабета может быть сухая и влажная гангрена нижних конечностей, обусловленная облитерирующим атеросклерозом, микро­ангиопатией и нейропатией. Возможны признаки поражения опорно-двигательного аппарата (вплоть до разрушения костей и суставов).

Исследование сердечно-сосудистой системы позволяет выявить признаки поражения миокарда атеросклеротического (атеросклероти­ческий и постинфарктный кардиосклероз) и дистрофического генеза (диабетическая кардиопатия).

пальпация:аритмия пульса; смещение верхушечного толчка; перкуссия; смещение левой границы; расширение сосудистого пучка

аускультация: ослабление 1 тона, м.б. систолический шум относительной МН,м.б. акцент 2 тона на аорте,м.б. систолический шум АТСК САК

При исследовании пищеварительной системы выявляется кариес, парадонтоз, альвеолярная пиорея, гингивиты, сухость слизистой полости рта и языка. Возможно увеличение и легкая болезненность при пальпации печени (гепатостеатоз).

Характерными признаками диабета являются ретинопатия, вос­палительные, дистрофические, геморрагические поражения глаз. Часто возникают катаракта и глаукома.

Наиболее важным призна­ком диабета является гипергликемия - уровень сахара в крови на­тощак выше 7,О ммоль/л.

биохимия:гипер-g-глобулинемия, гиперхолестеринемия. При развитии хронической почечной недоста­точности повышается уровень азота мочевины, креатинина. С развитием кетоацидоза происходит сдвиг кислотно-основного сос­тояния в кислую сторону. Уже в начале ИЗСД в крови снижено содержание инсулина и С-пептида, обнаруживаются комплементфиксирующие антитела к ост­ровковым клеткам. При отсутствии клинических симптомов диабета и содержании сахара ниже патологического, но выше нормального уровня прово­дится глюкозотолерантный тест (ГТТ).

Через 2 часа после приема 75,О г глюкозы у здоровых людей уровень сахара в плазме крови не превышает 7 ммоль/л, а у больных диабетом определяется выше 11 ммоль/л. При декомпенсированном сахарном диабете определяется высо­кая относительная плотность мочи, глюкозурия (при повышении со­держания сахара в крови свыше 9 ммоль/л он появляется в моче),при кетоацидозе - ацетон, при гломерулосклерозе - микрогемату­рия, протеинурия, цилиндрурия.

В зависимости от клинических проявлений и необхо­димого лечения различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы заболевания. Легкая форма характеризуется: компенсацией углеводного обме­на лишь с помощью диеты, сохраненной трудоспособностью, отсутс­твием осложнений. Диабет средней тяжести: компенсирован с помощью пероральных сахароснижающих препаратов или инсулина в дозе не более 6О ЕД/сут. Трудоспособность при этом умеренно снижена, вы­раженные осложнения отсутствуют.

Тяжелая форма: для компенсации требуется введение более 6О ЕД/сут. инсулина, наличие разнообразных осложнений, сущест­венное снижение или утрату трудоспособности.

Осложнения. Кетоацидемическая (диабетическая) кома: развивается постепенно, на протяжении нескольких суток или часов (в стрессовых ситуациях), Жалобы на усиление сухости во рту, жажды, по­лиурии, кожного зуда, появление также слабости, повышенной утомляемости, головной боли, тошноты, рвоты. Появляется за­пах ацетона изо рта. При отсутствии лечения нарастают вялость, сонливость, апатия, сознание становится спутанным. Затем насту­пает сопор, сменяющийся комой. При осмотре больного в состоянии комы: сухая, холодная, со следами расчесов кожа. Губы сухие, глаза запавшие, глазные яблоки мягкие при надавливании, зрачки сужены. Тонус мышц снижен. Дыхание глубокое, шумное. Пульс час­тый, малого наполнения, возможна аритмия, гипотония. Язык сухой, с грязным налетом.

Гиперосмолярная кома - более редкий вариант тяжелого нару­шения метаболизма при сахарном диабете (встречается в 1О раз ре­же кетоацидемической). Ее отличительными особенностями являются: очень высокая, до 5О-15О ммоль/л, гипергликемия,

резкая дегидра­тация (при отсутствии кетоацидоза), которая становится причиной расстройства сознания и другой неврологической симптоматики.

Лактацидемическая (молочнокислая) кома развивается вследс­твие накопления в крови и тканях избытка молочной кислоты и вы­зываемого ею глубокого ацидоза.

Гипогликемическая кома развивается при значительном сниже­нии сахара в крови вследствие острого нарушения энергетического обеспечения нейронов головного мозга. В большинстве случаев она связана с передозировкой инсулина. Глубокая гипогликемия и не­достаточность компенсаторного высвобождения контринсулярных гор­монов, стимулирующих выброс глюкагона и усиление гликогенолиза в печени и глюконеогенеза, вызывают коматозное состояние и приво­дят к гибели нейронов и необратимой утрате корковых функций. обычно возникает остро. Появля­ется общая слабость, чувство голода, дрожание рук, иногда голов­ная боль или головокружение, сердцебиение. Характерно также оне­мение губ, языка, подбородка, двоение в глазах.

Если больной не успел съесть кусок сахара, хлеба, появляется профузный пот, на­растает возбуждение, нарушается сознание. В последующем возника­ют судороги, развивается кома: Кожа обычно бледная, влажная с сохраненным тургором.Тонус глазных яблок обычный. Мышечный то­нус и сухожильные рефлексы повышены. Отмечается тахикардия, уме­ренная гипертензия.

Язык влажный. Запах ацетона изо рта отсутс­твует. Диагноз подтверждается низким содержанием сахара в крови и отсутствием ацетона в моче. Наиболее распространенные осложнения сахарного диабета - диабетические ангиопатии. Они являются основной причиной инвали­дизации больных и в большинстве случаев определяют прогноз. Диабетические макроангиопатии более характерны для ИНСД. Часто их проявлениями являются: инфаркт миокарда, инсульт, облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Диабетические микроангиопатии клинически проявляются в ос­новном: ретинопатиями, ангионефропатиями с развитием гломерулоск­лероза и хронической почечной недостаточности.

Д и а г н о с т и к а. Ведущим методом диагностики заболе­вания является обнаружение повышенного (более 7 ммоль/л натощак) содержания глюкозы в крови. Для определения толерантности к глю­козе проводится нагрузочная проба.

Л е ч е н и е. Лечение сахарного диабета направлено на мак­симально возможную компенсацию всех видов обмена, прежде всего углеводного и жирового. Критерии компенсации зависят от типа бо­лезни, ее степени тяжести.

· для ИЗСД

· гликемия натощак 4,4-6,6 ммоль/л, через час после еды 5,5-1О ммоль/л через 2 часа после еды 4,4-8,8 ммоль/л, отсутствие эпизодов гипогликемии.

· для ИНСД

· нормальные суточные колебания сахара крови, отсутствие глюкозурии.

Диетотерапия - первый и обязательный компонент лечения са­харного диабета. Энергетическая ценность пищи должна быть такой же, как у здорового человека, легко усваиваемые углеводы (са­хар, пирожные, манная крупа и т.д.) исключаются из рациона. Для придания пище сладкого вкуса используются ксилит и сорбит, усва­ивающиеся без участия инсулина и не повышающие гликемию. Диета больного должна содержать достаточное количество витаминов. При­меняется диета N9 по Певзнеру (или N9а при лечении инсулином).

Инсулинотерапия является методом лечения 4О-45% больных ди­абетом. Доза препарата подбирается в значительной мере эмпири­чески. После компенсации диабета с помощью простого инсулина пе­реходят к лечению комбинацией простого и пролонгированных препа­ратов.

Пероральные сахароснижающие препараты: производные сульфо­нилмочевины: бутамид, хлорпропамид, глибенкламид; бигуаниды: глибутид, силубин-ретард, метморфин патогенетически более оп­равданы при нормо- и гиперинсулинемии, чем инсулинотерапия. Они удобнее постоянных инъекций, редко вызывают осложнения.

Показано также применение фитотерапии (отвар листьев черни­ки, настойки заманихи, жень-шеня, элеутерококка), санаторно-ку­рортное лечение.