Дифференциальная диагностика хронического гломерулонефрита и пиелонефрита

· Для хронического пиелонефрита, в отличие от гломерулонефри­та, характерны:

· повышение температуры при обострениях,

· дизурия, лейкоцитурия, бактериурия,

· изменения полостной системы и асим­метрия поражения почек, выявляемая при инструментальных исследо­ваниях.

· Хронический гломерулонефрит

· в большей степени, чем пиело­нефрит, характеризуется экстраренальными симптомами (отеками, гипертензией, нефротическим синдромом),

· дизурические явления встречаются редко.

· Для мочевого синдрома, в отличие от пиелонеф­рита, характерны выраженная (иногда массивная) протеинурия, эритроцитурия, цилиндрурия, отсутствуют пиурия и бактериурия.

· Инструментальные исследования выявляют симметричное поражение почечной паренхимы и интактность чашечно-лоханочной системы.

Б-32

Острые аллергические состояния (анафилактический шок, отек Квинке, крапивница, сенная лихорадка). Этиология, патогенез, классификация, клинические варианты течения, диагностика, неотложная помощь.

АШ развивается после воздействия аллергена (чаще - инъекции лекарственного препарата, сыворотки, реже - укуса насекомого, морского животного и т. д.), как аллергическая реакция немедленного типа.

1. При возникновении анафилактического шока неотложная помощь должна быть оказана немедленно.

2. После неотложных мероприятий больной подлежит эвакуации с корабля под наблюдение терапевта. Эвакуация лежа в сопровождении врача или фельдшера. При вынужденном оставлении больного на корабле - симптоматическое лечение.

3. Основанием для постановки диагноза анафилактического шока являются: установление четкой связи ухудшения состояния с поступлением в организм антигена или аллергена; наличие аллергии в анамнезе; тяжесть состояния больного, обусловленная нарушением со стороны органов дыхания и кровообращения.

Симптомы

В клинической картине различают несколько вариантов анафилактического шока: коллаптоидный, бронхоспастический, отечно-уртикарный, с психомоторным возбуждением и судорогами. По степени тяжести анафилактический шок бывает легкий, средней тяжести, тяжелый и крайне тяжелый (смертельный).

Внезапно возникают ощущение стеснения в груди, удушье, беспокойство, резкий жар во всем теле, тяжесть в голове, головная боль, сыпь, кожный зуд, отек Квинке. В тяжелых случаях гиперемия кожных покровов сменяется бледностью, акроцианоз, зрачки расширены, падает давление, пульс не прощупывается, возникают клонические судороги. При молниеносной форме через 2 - 5 минут терминальное состояние.

Типичными изменениями в крови считаются нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, эозинопения, в моче - белок, свежие и измененные эритроциты. На ЭКГ могут регистрироваться различные изменения вплоть до инфарктоподобных кривых.

Лечение на ПМП корабля:

Уложить больного и зафиксировать язык для предупреждения асфиксии. К месту введения аллергена приложить холод. Немедленно ввести адреналин 1 мл 0,1% раствора подкожно (по 0,5 мл в два разных участка); в случае приема “виновного” препарата внутрь - сделать промывание желудка, при инъекции медикамента или укусе - наложить жгут проксимальнее места поражения и произвести обкалывание поврежденного участка 0,5 - 1 мл 0,1% раствором адреналина. Дополнительно ввести внутримышечно (внутривенно) гидрокортизона 100-150 мг или преднизолона 60-120 мг с 2 мл димедрола или дипразина. Если состояние больного не улучшится через 10-15 минут, то повторно подкожно вводится 0,5 мл 0,1% раствора адреналина с 1 мл 5% раствора эфедрина и 2 - 3 мл кордиамина внутримышечно, производится дача кислорода; при бронхоспазме - внутривенно 10 мл 2,4% раствора эуфиллина на 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия; при возбуждении и судорогах - нейролептики (тазепам), наркотики (промедол, морфин) или аминазин.

Эвакуация в госпиталь санитарным транспортом, лежа на носилках, с приподнятой верхней половиной туловища (при низком АД - в горизонтальном положении), в сопровождении врача или фельдшера.

Помощь в госпитале (КГСМП).

Проведение мероприятий предыдущего этапа. При их неэффективности - введение обезболивающих, сердечных средств; внутривенно капельно 2 мл 0,2% раствора норадреналина на 200 мл 0,9% натрия хлорида, 400 мл реополиглюкина, 150-300 мг преднизолона, гепарин до 300 тыс. ЕД/сут, глюкозо-солевые растворы под контролем АД, ЭКГ, КОС, диуреза. По показаниям - интубация трахеи или трахеостомия, ИВЛ, симптоматическая терапия.

Крапивница - это реакция волдырного типа (экссудативная, бесполостная), которая может возникать остро или замедленно. Развитие крапивницы на аллергической основе чаще наблюдается при лекарственной, пищевой, инсектицидной, пыльцовой аллергии, при гельминтной инвазии (аскаридозе,

трихоцефалезе, энтеробиозе, трихинеллезе, токсокарозе, стронгилоидозе).

Ложноаллергическая крапивница чаще развивается на холинергической (вегетативной) основе или при увеличении криоглобулинов - на холодовой основе.

Крапивница делится в зависимости от течения и проявлений на: 1) острую; 2) ограниченную острую, или гигантскую (отек Квинке); 3) хроническую рецидивирующую; 4) солнечную (ультрафиолетовую); 5) холодрвую (криоглобулиновую); 6) контактную (фитодерматит, гусеничный дерматит); 7)

пигментную; 8) детскую.

Патогенез. Крапивница реагинового типа развивается на аллергической или на аутоиммунной основе.

Развитие крапивницы на ложноаллергической основе чаще связано с вегетативной дистонией холинергического типа, на фоне которой наряду с ацетилхолином наблюдается повышенная либерация гистамина, провоцируемая рядом неспецифических раздражителей.

Клиническая картина. Крапивница проявляется зудом и жжением кожи на фоне появления волдырей. Сыпь может быть размером с копеечную монету или в виде сливающихся отдельных обширных очагов неправильной формы. Если крапивница длится более 3 мес, она называется хронической. При гигантской крапивнице (отеке Квинке) подвергаются отеку глубоколежащие отделы кожи и подкожной клетчатки.

Ангионевротический отек Квинке, возникая на слизистых оболочках, может вызвать нарушение функции различных органов и систем. При отеке гортани возможно затруднение дыхания вплоть до асфиксии. При локализации на слизистых оболочках других органов - дизурические явления, симптомы острого гастроэнтерита, непроходимости кишечника. Отек Квинке держится от нескольких часов до

нескольких суток и исчезает бесследно. При пищевой аллергии, при глистной инвазии он может принять рецидивирующее течение. При контактной крапивнице, возникающей от соприкосновения с амброзией, примулой, ядовитым плющом (фитодерматит), железистым содержимым гусениц, косметическими средствами,

другими гаптенами в условиях производства, высыпания могут проявляться остро, быстро или много часов спустя, при расчесывании их отмечается распространение за пределы контакта названных веществ с кожей.

При детской крапивнице отмечается появление мелких волдырей на фоне экссудативного диатеза, повышенной чувствительности к ряду пищевых продуктов.

Лечение. 1. Отстранение от контакта с аллергеном. 2. Антигистаминные препараты. 3. Гипоаллергенная диета и дезинтоксикационная терапия. 4. Для улучшения микроциркуляции и снижения проницаемости сосудистой стенки назначаются аскорбиновая кислота и глюконат кальция. 5. В случаях отека гортани, абдоминального синдрома подкожно вводятся 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина и 1 мл 5 % раствора

эфедрина, преднизолон - 30-90 мг или гидрокортизон - 125 мг внутривенно капельно или внутримышечно. При отеках Квинке с локализацией в области гортани дополнительно рекомендуется дегидратационная терапия: 2 мл лазикса с 20 мл 20 % раствора глюкозы внутривенно. При нарастании асфиксии и отсутствии эффекта от проводимой терапии показана трахеостомия.

При хронической крапивнице следует тщательно обследовать больного для выявления сопутствующих заболеваний и их коррекции. Может быть рекомендована гипосенсибилизирующая терапия в виде внутривенного введения 100 мг 5 % раствора аминокапроновой кислоты в изотоническом растворе хлорида натрия № 5 1 раз в сутки, или 30 % раствора тиосульфата натрия, или гистаглобина по схеме.

Из противозудных средств можно рекомендовать местно в аэрозолях аллергодил, или гистимет, или смазывание 0,5-1 % раствором ментола, 1 % раствором лимонной кислоты. Противозудное действие оказывают кортикостероидные мази или кремы (элоком), радоновые ванны или гипнотерапия.