Обсуждение. Процесс арт-терапевтической работы характеризовался от­носительно быстрым установлением доверительных отноше­ний Маши с психотерапевтом

Процесс арт-терапевтической работы характеризовался от­носительно быстрым установлением доверительных отноше­ний Маши с психотерапевтом. Это обеспечило самораскры­тие девочки уже на начальных этапах работы и явилось важ­нейшим фактором последующих изменений в ее отношении к себе и своему заболеванию. Обладая высоким интеллектом, хорошо развитой речью и навыками саморефлексии, Маша в ходе встреч с психотерапевтом могла достаточно точно опи­сывать свои переживания. В то же время она длительное вре­мя не использовала изобразительные средства, что не могло не ограничивать ее возможности в выражении тех чувств и пред­ставлений, которые были связаны с ее психологическим само­определением и формированием психосексуальной идентич­ности. Несмотря на высокий уровень доверия и искренности в общении с психотерапевтом, на протяжении всего началь­ного этапа арт-терапии эмоциональное состояние девочки ос­тавалось неустойчивым, а вес держался на критически низ­ком уровне.

Тенденция к стабилизации состояния начала проявляться по мере активизации усилий психотерапевта, направленных на поддержку хрупкого, самокритичного «я» девочки. Это было связано со всесторонним анализом ее личностных характери­стик с акцентом на положительных качествах. Немаловажное значение при этом имела поддержка девочки со стороны чле­нов ее семьи, проявившаяся, когда психотерапевт предложила Маше обратиться к ним с просьбой написать перечень ее лич­ностных качеств.

Вскоре Маша стала делать первые попытки символического самовыражения, связанные с использованием техники фото­коллажа. Данная художественная техника оказалась для нее наиболее приемлемой, ее выбор по-видимому отражает перфекционистские черты Маши, ее стремление ко всему «иде­альному» и «красивому». «Глянцевые» журналы, с которых она начала свою изобразительную деятельность, изобилуют имен­но такими «идеальными» и «красивыми» образами, с одним из которых она попыталась соединить собственный образ (свое вырезанное из фотографии лицо).

Переход Маши на символический уровень самораскрытия по-видимому явился поворотным моментом в процессе арт-терапии, помогая ей постепенно развивать третий способ вы­ражения чувств, наряду с речью и бессознательным отреагированием. М. Вуд (1997) пишет, что одна из центральных про­блем в работе с пациентами, склонными с бессознательной реализации своих самодеструктивных тенденций, связана с трудностью их вовлечения в изобразительную деятельность. Работавшие с анорексическими пациентами Д. Шаверьен (Schaverien J 1994) иМ. Левенс (LevensM 1994) также указы­вают на серьезные проблемы символического выражения эмо­циональных конфликтов, характерные для пациентов с невро­тическими расстройствами питания. Эти пациенты использу­ют свое тело как замену символической экспрессии, что ис­ключает возможность выражения и осознания ими внутрипсихического конфликта. Включение же символов в процесс психотерапевтической коммуникации обеспечивает постепен­ный перевод конфликта на уровень сознания.

Создается впечатление, что сознание и тело Маши никак не могли объединиться до тех пор, пока между ними не возник своеобразный «мост» в виде символических образов. Неосоз­нанное отрицание девочкой своего взрослеющего тела и его потребностей (включая сексуальные, эротические потребнос­ти) и ее попытка на физическом уровне зафиксировать себя в роли ребенка лежали в основе фобической установки на еду. Активизация символической коммуникации помогла ей «ус­лышать» и почувствовать свое взрослеющее тело и постепенно научиться принимать и понимать его.

Своеобразной драматической кульминацией всего процес­са арт-терапии явилось оживление в фантазиях Маши образа Русалочки и создание рисунка с изображением этого персо­нажа. Являясь «гибридом» морского (инфантильного, симбиотически связанного с матерью) и земного (взрослого) суще­ства, данный персонаж заключает в себе глубокий внутрен­ний парадокс. В то же время образ Русалочки и ее драматичес­кая судьба являются способом символического разрешения этого парадокса.

По сюжету сказки, Русалочка обретает целостное челове­ческое тело в обмен на свой прекрасный, способный очаровы­вать голос. По договору с колдуньей, обретая красивые ноги и умение красиво танцевать, Русалочка обречена испытывать при движении боль. Ее общение с принцем и танцы оказываются коротким мигом встречи не только с принцем, но и человечес­ким телом, которое испытывает боль и затем ее превозмогает за счет переживания чувства любви. Для самой Маши работа над образом Русалочки явилась началом интеграции ее созна­ния и тела.

Данный момент арт-терапевтического процесса, связанный с работой Маши над образом Русалочки, может иллюстриро­вать описанные П. Луззатто (Luzzatto P 1994) и относящиеся к арт-терапевтической работе с анорексическими пациентами феномены «двойной ловушки» и «двойного переноса». Исхо­дя из анализа повторяющихся образов в работах своего пациента, П. Луззатто развивает концепцию о том, как пациент с анорексией символически представляет самого себя. Феномен «двойной ловушки» отражает характерный для такого паци­ента конфликтный способ отношений со своим телом и вклю­чает три элемента: элемент «я-сам», который в рисунках пред­ставляется чем-то маленьким, ранимым и ценным; элемент под условным названием «тюрьма», имеющий в восприятии паци­ента как положительные, так и отрицательные характеристи­ки (положительные характеристики, в частности, связаны с тем, что «тюрьма» — это не только то, что ограничивает, но и то, что защищает), и, наконец, третий элемент, «преследова­тель» — нечто угрожающее маленькому, слабому «я», и гото­вое его атаковать, если оно покинет «тюрьму».

В сказке про Русалочку сама Русалочка изначально высту­пает в качестве проекции маленького и ранимого «я» Маши, море же (и та часть тела, которая с ним связана — рыбий хвост) является ее своеобразной «тюрьмой», которая, с одной сторо­ны, защищает ее от мира людей, и, с другой стороны, мешает ей соединиться с принцем. «Преследователем» же выступают колдунья и ее заклятье. В повествовании система «двойной ловушки» в определенный момент разрушается: Русалочка покидает безопасную среду своего обитания и становится но­вым существом, воплощенным в человеческом теле и способ­ным переживать чувство любви.

Защитный механизм компенсации, столь ярко проявлен­ный у Маши в ее настойчивом стремлении к самосовершен­ствованию и достижению высот во всем, за что бы она ни бра­лась, по-видимому отражает чувство ее слабости и неполно­ценности и усилившийся у нее в подростковом возрасте глу­бокий конфликт между физическим и психологическим «я». Решающее значение в разрушении системы «двойной ло­вушки», согласно П. Луззатто, имеет «двойной перенос». Бла­годаря «двойному переносу» сила «преследователя» ослабева­ет, а сила хрупкого, маленького «я» пациента из-за его поло­жительного альянса с психотерапевтом и проекции новых ка­честв «я» на символический образ, наоборот, возрастает.

Образы, создаваемые Машей на завершающем этапе арт-терапии, подтверждали возрастание силы ее «я». Она создала целую серию изображений, на которых главными героями выступали существа, способные преодолевать серьезные пре­пятствия и проявлять положительные личные качества благо­родства и альтруизма. Параллельно с этим у нее возросла кри­тика к собственному самодеструктивному поведению. Катамнестические данные — устойчивый вес, успешное психосо­циальное функционирование Маши — подтверждают достиг­нутые устойчивые положительные терапевтические эффекты.

Приведенное клиническое описание показывает возмож­ность и ценность использования арт-терапии в качестве инст­румента работы с подростками с нервной анорексией. Цен­ность и своеобразие арт-терапии проявляется в ее способнос­ти активизировать процесс символической коммуникации, за счет которой склонные к рационализации и бессознательно­му, самодеструктивному отреагированию пациенты с нервной анорексией могут выразить и затем осознать глубокий внутриличностный конфликт, связанный с отрицанием своего взрослеющего тела. Символические средства также помогают им разрешить этот конфликт и служат тем «мостом», благода­ря которому их психическое и телесное «я» могут примирить­ся друг с другом.

«Двойной перенос», который происходит благодаря форми­рованию устойчивого альянса с психотерапевтом, с одной сто­роны, и проекции положительных качеств «я» на художествен­ные, символические образы, с другой стороны, обеспечивает преодоление глубокого внутреннего конфликта и освобожде­ние таких пациентов от «двойной ловушки».