Доброкачественные (или внешне доброкачественные) опухоли молочной железы

1. Аденома молочной железы.

2. Аденома соска.

3. Папиллома протока.

4. Фиброаденома: а) околопротоковая, б) внутрипротоковая: 1-простой тип,2-клеточная внутрипротоковая фиброаденома.

5. Доброкачественные опухоли мягких тканей молочной железы.

Отечественная морфологическая классификация предусматривает рас­пределение мастопатии на две основные формы: непролиферативную и пролиферативную. К собственно предраку относят пролиферативную форму мастопатии с гиперпластическими разрастаниями эпителия и дис плазией

Клиническая классификация выделяет две формы мастопатии: узловую и диффузную, что связано, с различным подходом лечения этих форм.

Диффузная мастопатия клинически проявляется болевым набуханием МЖ, усиливающ во 2 фазу менстр. цикла, выделениями из сосков. Пальпаторно определяется грубая дольчатая структура, уплотненные тяжи, мелкая зернистость молочных желез процесс может быть симметричным или односторонним. Боль и уплотненения молочных желез при диффузной мастопатии непостоянныи мо­гут периодически усиливаться и уменьшаться, в особенности после начала месячных. Эта форма мастопатии характерна для молодых женщин с сохра­ненной репродуктивной функцией. При пальпации выделяют мелкие элас­тичные узелки, рассеянные по всей молочной железе. Эти затвердения уменьшаются после окончания менструации и часто исчезают при бере­менности и лактации. В дальнейшем развивается мелкоузловая мастопатия. В таких случаях железа мягкая, дряблая, а в толще ее находят большое ко­личество твердых, разделенных между собой узелков округлой формы, ве­личиной, как правило, не более пшеничного зерна. Эти узелки представля­ют собой маленькие кисты, наполненные содержимым молочных ходов, которые похожи на молоко.

Выделения иногда бывают зеленоватыми и даже коричневыми. Светлые, водянистые или молокоподобные выделения свидетельствуют о недавно начавшемся процессе, темные, зеленоватые или коричневые — о большей давности заболевания.

Лечение при диффузной мастопатии только консервативное - патоге­нетическая терапия в зависимости от причин ее развития.

Лечение мастопатии. Развитие мастопатии, как правило, происходит на фоне хронических воспалений половых органов, дисфункции яичников, заболеваний щитовидной железы, печени, в комбинации с нарушениями нервной системы. У каждой женщины необходимо выявить основную причину или фон, на котором развивается болезнь. Ле­чение необходимо начинать с влияния на выявленную причину. Больной можно дать советы относительно нормализа­ции половой жизни, необходимости беременности, обязательных родов с кормлением ребенка грудью. Использовать сборов трав, которые включают корень валерьяны, пустырник, шиповник, кукурузные рыльца, бессмертник. При нагрубании и боли в молочных железах во вто­рой фазе менструального цикла целесообразно применять мочегонные спо­собы — березовые почки, медвежьи ушки, которые добавляют к упомянуто­му ранее сбору трав.

Схема лечения диффузной мастопатии:

1. Лечение микродозами йодистого калия на протяжении 4-6 месяцев.

2. Препараты, которые улучшают функцию печени: карсил, легалон, эссенциале.

3. Лечение витаминами проводится с целью улучшения функции пече­ни, которая принимает участие в инактивации эстрогенов. Рекомендуются витамины В₆, А, Е, а также аскорбиновая кислота, которая принимает участие в образовании стероидных гормонов. Суточная доза витамина С — не меньше 1 г.

4. Мастодинон - комбинированный препарат растительного проис­хождения. Улучшает функцию желтого тела яичников и равновешивает баланс между эстрадиолом и прогестероном. Нормализует вторую фазу менструального цикла.

5. Парлодел (бромкриптин) — препарат, угнетающий секрецию пролак­тина, назначают при г и нерп рол акти нем и и в дозе 1/2 таблетки дважды в день на протяжении 4 месяцев. При нормальном содержимом пролактина и выраженной мастодинии препарат назначают во второй фазе цикла с 10-го по 25-й день не менее, чем на 4 месяца.

6. Даназол — ингибитор гипофизарных гонадотропных гормонов, преж­де всего лютейнизирующего и фолликулостимулирующего. Назначают по 200 мг в день на протяжении 3 месяцев.

7. Седативные и успокоительные средства.

Консервативная терапия целесообразна лишь при диффузных формах мастопатии. Узловые формы мастопатии, внутрипротоковые папилломы и доброкачественные опухоли должны лечиться только хирургическим методом — в объеме секторальной резекции со срочным гистологическим исследованием.

Следующей стадией развития мастопатии считают узловую, характеризующися появлением постоянных очагов уплотнения на одной или на обеих молочных железах, причем эти очаги могут быть одиночными и множественными. Сохраняются признаки диффузной мастопатии: грубая дольчатость, зернистость, тяжистость, выделения из сосков. Умбиликация, «симптом лимонной корки»,утолщение складки ареолы, втягивание соска, при фиброзно-кистозной ма­стопатии отсутствуют, регионарные лимфоузлы не должны быть увеличены. Отдельные виды узловой мастопатии. 1 Фиброаденома развивается на фоне нарушения гормональной дея­тельности организма женщины. Поэтому у больных можно обнаружить разного рода нарушения менструального цик­ла, а в моче — увеличенное количество гормонов желтого тела. В зависимости от того, какая ткань преобладает в опухоли, различают две формы фиброаденомы: опухоль, в которой преобладает фиброзная ткань,-фиброаденома, а опухоль в которой преобладает железистая ткань — аденофиброма. Эти опухоли имеют четкие контуры, подвижные, неболезнен­ные. Они имеют круглую или немного овальную форму и эластическую консистенцию, возникают чаще в молодом возрасте (15-25 лет) в виде одиночных узлов размером от 0.5 до 2 см но в некоторых случаях могут достигать больших размеров. Иногда возникают множественные фиброаденомы в одной или обеих МЖ.

Гистологическим исследованием доказано, что фиброаденома и аден фиброма не имеют собственной капсулы. Капсулой для них является слой затвердевших волокон стромы, оттесненных опухолевым узлом, который разрастается, или растянута стенка молочного протока, в котором растет опухоль. Поэтому в первом случае их называют периканаликулярными, а во втором — интраканаликулярными. Последние могут достигать высокой сте­пени зрелости, в особенности в период лактации, и вырабатывать молоко.

Учитывая возможность малигнизации фиброаденомы, методом выбора лечения при ней является секторальная резекция молочной железы. Ни в коем случае не допускается вылущивание опухоли, которое опасно ре­цидивами опухоли или, что значительно хуже, быстрым развитием остав­ленной неудаленной злокачественной опухоли. 2. Кровоточащая молочная железа или внутрипротоковая папиллома — болезнь Минца — встречается в 35-45 лет, локализуется чаще всего в одной мо­лочной железе. Редко проявляется небольшим затвердением молочной же­лезы, которое локализовано, как правило около соска. При надавливании на эту область или определенный сектор молочной железы выделяется кровь из соска Это свидетельствует о наличии кисты с папиллярным разрастани­ем в середине протока молочной железы. Методом выбора лечения больных кровоточащей молочной железы и всех узловых форм- секторальная резекция, со срочным гистологическим исследованием. К доброкачественным опухолям, которые развиваются из соединительной ткани, относятся липома, ангиома и фиброма. Профилактика мастопатии. Задачи первичной профилактики мастопатии и рака молочной железы требуют решения проблем сохранения окружающей среды, уменьшения влияния различных канцерогенов на организм женщи­ны, нормализации семейной жизни, осуществления своевременной детород­ной функции и грудного кормления ребенка. Вторичная профилактика за­ключается в своевременном выявлении и лечении различных нарушений эн­докринной системы, функции печени и щитовидной железы, заболеваний органов женской половой сферы. Если первичная профилактика мастопатии и рака молочной железы в большей мере относится к социальной сфере, то вторичная профилактика — прямая задача органов здравоохранения.

45. Воспалительные заболевания женских половых органов, вызываемые хламидиями, трихомонадами. УРОГЕНИТАЛЬНЫИ ХЛАМИДИОЗ - одна из самых частых инфекций передающихся половым путем. Распространенность хламидиоза обус­ловлена стертостью клинической симптоматики, сложностью ди­агностики, появлением резистентных к антибиотикам штаммов, а также социальными факторами - увеличением частоты внебрачных половых отношений, проституцией и др. Хламидии часто являются причиной негонококковых уретритов, бесплодия, воспалительных заболеваний органов малого таза, пневмонии и конъюнктивита новорожденных. Этиология и патогенез. Хламидии представляют собой грамотрицательные бактерии сферической формы небольших размеров. Для человека наиболее значимы Сl. trachomatis (возбудитель урогенитального хла­мидиоза, трахомы, венерической лимфогранулемы), Сl.psittaci(вы­зывает атипичную пневмонию, артрит, пиелонефрит), С. рпеитотае (возбудитель ОРЗ, пневмонии). Возбудитель размножается простым бинарным делением, но для воспроизводства нуждается в клетках организма хозяина (внутриклеточное паразитирование), что делает его похожим на вирусы. Уникальный цикл развития хламидии включает две формы существования: элементарные тельца (инфекционная фор­ма, адаптированная к внеклеточному существованию) и ретикуляр­ные тельца (вегетативная форма, обеспечивающая внутриклеточ­ное размножение). Элементарные тельца фагоцитируются клеткой организма хозяина, но не перевариваются (неполный фагоцитоз), а превращаются в ретикулярные тельца и актиано размножаются. Цикл развития хламидий составляет 48-72 ч и заканчивается разрывом клетки хозяина с выходом элементарных телец в межклеточное пространство. Хламидии неустойчивы во внешней среде легко погибают той воздействии антисептиков, ультрафиолетовых лучей, кипячении, высушивании. Заражение происходит в основном при половых контактах с инфицированным партнером, трансплацентарно и интранатально, редко — бытовым путем через предметы туалета, белье, общую по­стель. Возбудитель заболевания проявляет высокую тропность к клеткам цилиндрического эпителия (эндоцервикс, эндосальпинкс, уретра). Кроме того, хламидии, поглощаясь моноцитами, разносят­ся с током крови и оседают в тканях (суставы, сердце, легкие и др.), обусловливая многоочаговость поражения! Основным патоге­нетическим звеном хламидиоза является развитие рубцово-спаечного процесса в пораженных тканях как следствие воспалительной реакции. Хламидийная инфекция вызывает выраженные изменения как клеточного, так и гуморального звена иммунитета. Следует учиты­вать способность хламидий под влиянием неадекватной терапии трансформироваться в L-формы и/или изменять свою антигенную структуру, что затрудняет диагностику и лечение заболевания. Классификация. Выделяют свежий (давность заболевания до 2 мес) и хронический (давность заболевания более 2 мес) хламидиоз; от­мечены случаи носительства хламидийной инфекции. Кроме того, заболевание подразделяется на хламидиоз нижних отделов мочепо­ловой системы, верхних отделов мочеполовой системы и органов малого таза, хламидиоз другой локализации. Клиника. Инкубационный период при хламидиозе колеблется от 5 до 30 дней, составляя в среднем 2—3 нед. Урогенитальному хламидиозу свойственны полиморфизм клинических проявлений, от­сутствие специфических признаков, бессимптомное или малосимптомное длительное течение, склонность к рецидивам. Острые формы заболевания отмечены при смешанной инфекции. Наиболее часто хламидийная инфекция поражает слизистую оболочку цервикального канала. Хламидийный цервицит чаще всего остается бессипмтомным. Иногда больные отмечают появление серозно-гнойных выделений из половых путей, а при присоединении уретрита — зуд в области уретры, болезненное и учащенное мочеиспускание, гнойные выделения из мочеиспускательного канала утрам (симптом «утренней капли»). Восходящая урогенитальная хламидийная инфекция определяет развитие сальпингоофорита, пельвиоперитонита, перитонита, которые не имеют специфических признаков, кроме затяжного «стертого» течения при хронизации воспалительного процесса. Последствиями перенесенного хламидиоза органов малого таза становятся спаечный процесс в области придатков матки, бесплодие и внематочная беременность. К эктрагенитальному хламидиозу следует отнести болезнь Рейтера, включающую триаду: артрит, конъюнктивит, уретрит. Хламидиоз новорожденных проявляется вульвовагинитом, уретритом, конъюнктивитом, пневмонией. Ввиду скудной и/или неспецифической симптоматики распознать заболевание на основании клиники невозможно. Диагноз хламидиоза ставят только по результатам лабораторных методов исследова­ния. Лабораторная диагностика хламидиоза заключается в выявлении самого возбудителя или его антигенов. Материалом для исследования служат соскобы из цервикального канала, уретры,конъюнктивы. Микроскопия мазков, окрашенных по Романовскому- Гимзе. позволяет выявить возбудитель в 25 - 30% случаев. Более чувствительны методы иммунофлюоресценции и иммуноферментного анализа с использованием мече­ных моноклональных антител, а также молекулярно-биологический метод (полимеразная цепная реакция - ПЦР). «Золотым стандар­том» для выявления внутриклеточных паразитов остается культуральный метод (выделение на культуре клеток). С целью уточнения диагноза и определения фазы заболевания используют выявление хламидииных антител классов А, М, С в сыворотке крови. В острой фазе хламидийной инфекции повыша­ется титр М, при переходе в хроническую фазу увеличиваются титры А, а затем С. Снижение титров хламидииных антител классов А, С в процессе лечения служит показателем его эффек­тивности. Лечение. Обязательному обследованию и при необходимости лечению подлежат все половые партнеры. В период лечения и дис­пансерного наблюдения следует воздерживаться от половых контактов или использовать презерватив. Терапия хламидиоза должна быть комплексной. При неосложненном абт: азитромицин, эритромицин, офлоксацин в теч. 7-10 дн. При хламидиозе органов малого таза применят те же препараты- но не менее 14-21 дня. Предпочтительно назначение азитромицина 1,0 г внутрь I раз в неделю в течение 3 нед. Новорожденным и детям с массой тела до 45 кг назначают эритромицин в течение 10-14 дней. Детям до 8 лет с массой тела более 45 кг и старше 8 лет эритромицин и азитромицин применяют по схемам лечения взрослых. В связи со снижением иммунного и интерферонового статуса при хламидиозе наряду с этиотропным лечением целесообразно включать препараты интерферона (виферон, реаферон) или ин­дукторы синтеза эндогенного интерферона (циклоферон, неовир, ридостин, амиксин). Кроме того, назначают антиоксиданты, ви­тамины, физиотерапию, проводят коррекцию вагинального микробиоценоза эубиотиками. Критерием излеченности считается разрешение клинических проявлений и эрадикация по данным лабора­торных исследований, проводимых через 7-10 дней, а затем через 3-4 нед. Профилактика урогенитального хламидиоза заключается в выяв­лении и своевременном лечении больных, исключении случайных половых контактов.

трихомониаз: относится к наиболее частым инфекционным за­болеваниям, передающимся половым путем, и поражает 60-7О%женшин, живущих половый жизнью.

Этиология и патогенез. Возбудителем трихомониаза является влагалишная трихомонада (Trichomonas vaginalis). Трихомонада пред­ставляет собой простейший микроорганизм овальной формы, име­ет от 3 до 5 жгутиков и ундулирующую мембрану, с помощью которых движется. Питание осуществляется путем эндоосмоса и фагоцитоза. Трихомонада неустойчива во внешней среде и легко погибает при нагревании выше 40 °С, высушивании, воздействии дезинфицирующих растворов. Трихомонады часто бывают спутни­ками других инфекций, передающихся половым путем (гонорея, хламидиоз, вирусные инфекции и др.), и/или вызывающих воспа­ление половых органов (дрожжевых грибов, микоплазм, уреаплазм). Трихомониаз рассматривается как смешанная протозойно-бактериальная инфекция. Трихомонады могут снижать подвижность сперматозоидов, что является одной из причин бесплодия. Основной путь заражения трихомониазом — половой. Контагиозность возбудителя приближается к 100%. Не исключается также бытовой путь инфицирования, особенно у девочек, при пользова­нии общим бельем, постелью, а также интранатально во время про­хождения плода через инфицированные родовые пути матери. Трихомонады находятся в основном во влагалище, но могут по­ражать цервикальный канал, уретру, мочевой пузырь, выводные протоки больших желез преддверия влагалища. Трихомонада может проникать через матку и маточные трубы даже в брюшную полость, пронося на своей поверхности патогенную микрофлору. Несмотря на специфические иммунологические реакции на внедрение трихомонад, иммунитет после перенесенного трихомониаза не развивается.

Классификация. Различают свежий трихомониаз (давность забо­левания до 2 мес), ронический (вялотекущие формы с давностью заболевания более 2 мес или с неустановленной давностью) и трихомонадоносительство, когда возбудители не вызывают воспалительного процесса в половых путях, но могут передаваться партне­ру при половых контактах. Свежий трихомониаз может быть острым, подострым или торпидным (малосимптомным). Урогенитальный трихомониаз подразделяется также на неосложненный и осложнененный. Клиника. Инкубационный период при трихомониазе колеблется от 3—5 до 30 дней. Клиническая картина обусловлена, с одной сто­роны, вирулентностью возбудителя, а с другой — реактивностью макроорганизма. При остром и подостром трихомониазе больные жалуются на зуд и жжение во влагалище, обильные пенистые выделения из по­ловых путей серо-желтого цвета. Пенистые выделения связывают с присутствием во влагалище газообразующих бактерий. Поражение уретры вызывает резь при мочеиспускании, частые позывы на мо­чеиспускание. При торпидном и хроническом заболевании жалобы не выражены или отсутствуют. Диагностике помогают тщательно собранный анамнез (контак­ты с больными трихомониазом) и данные объективного обследова­ния. Гинекологический осмотр выявляет гиперемию, отек слизис­той оболочки влагалища и влагалищной порции шейки матки, пенистые гноевидные бели на стенках влагалища. При кольпоскопии обнаруживают петехиальные кровоизлияния, эрозии шейки матки. При подострой форме заболевания признаки воспаления выражены слабо, в хронической - практически отсутствуют. При микроскопии нативных и окрашенных влагалищных маз­ков выявляют возбудитель. В некоторых случаях делают посев пато­логического материала на искусственные питательные среды, люми­несцентную микроскопию. В последние годы для диагностики трихомониаза все чаще применяют метод ПЦР. За 1 нед до взятия материала больные не должны применять противоцистные препа­раты, нельзя проводить местные процедуры. Успешная диагностика предполагает сочетание различных методик, многократное по­вторение анализов. Лечение должно проводиться обоим половым партнерам (супругам), даже если трихомонада обнаружена только у одного из них, В период терапии и последующего контроля половую жизнь запре­щают либо рекомендуют пользоваться презервативами. К лечению следует привлекать также трихомонадоносителей. При остром и подостром трихомониазе терапия сводится к на­значению одного из специфических противотрихомонадных пре­паратов — орнидазола, тинидазола, метронидазола. При отсутствии эффекта от лечения рекомендуется смена пре­парата или удвоение дозы. При трихомонадном вульвовагините у детей препаратом выбора служит орнидазол. Критериями излеченности трихомониаза являются исчезнове­ние клинических проявлений и отсутствие трихомонад в выделениях из половых путей и моче. Профилактика трихомониаза сводится к своевременному выяв­лению и лечению больных и трихомонадоносителей, соблюдении личной гигиены, исключению случайных половых связей.

 

22.Топографическая анатомия и физиология женских половых органов: женские половые органы принято разделять на наружные и внутренние. Границей между наружными и внутренними половыми органами является девственная плева. НАРУЖНЫЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ:к наружным половым органамотносятся: лобок, большие и малые половые губы, преддверие влагалища, большие железы преддверия бартолиновы), клитор. Комплекс органов, включающий большие и малые половые губы, преддверие влагалища, носит название — вульва.В преддверие влагалища под клитором открывается наружное отверстие мочеиспускательного канала. Лобок — область треугольной формы, располагающаяся выше лоб­кового сочленения. У женщин верхняя граница волосяного покрова представляет горизонтальную линию по надлобковой складке. Большие половые губы — две продольно расположенные кожные вкладки, содержащие жировую клетчатку, сальные и потовые железы, венозные сплетения. Располагаясь от лобка кзади, к промежности они ограничивают медиально расположенную половую щель. Спереди, в области лобка, большие половые губы соединены передней спайкой* сзади, на границе с промежностью — менее выраженной задней спай­кой, располагающейся выше заднепроходного отверстия. В передней части больших половых губ веерообразно расходятся окончания круглых маточных связок. Эти соединительнотканные образования фиксируют большие половые губы к надкостнице лобковых костей. Малые половые губы — складки истонченной кожи напоминаюшей по своему характеру слизистую оболочку, расположенные в продольном направлении кнутри от больших. Они отделяются друг от лпуга межгубной бороздой. Передний отдел каждой малой губы подразделяется на две ножки. Наружные, или передние, ножки, соединяясь над клитором образуют крайнюю плоть клитора. Внутренние (задние) ножки малых подовых губ образуют уздечку клитора, располагающуюся под ним. Малые половые губы в своей нижней трети постепенно сливаются с большими или соединяются между собой, образуя небольшую поперечную складку, располагающуюся по средней линии промежности — уздечку губ. Кпереди от этой уздечки, между ней и девственной плевой или ее остатками, располагается небольшое углубление — ямка пред­дверия влагалища. Преддверием влагалища обозначают пространство, ограниченное с боков внутренними поверхностями малых половых губ, спереди (свер­ху) — клитором, сзади (снизу) — уздечкой малых половых губ. Гра­ницей между преддверием влагалища и самой влагалищной трубкой является девственная плева или ее остатки. Пространство между малыми и большими губами называется поло­вой щелью. Под клитором в преддверие влагалища открывается наружное отвер­стие мочеиспускательного канала, по сторонам от него — по одному выводному протоку парауретральных желез; в преддверие влагалища открываются также выводные протоки бартолиновых желез. Большая железа преддверия влагалища (бартолинова) — парная, Размером с горошину, округлой формы, располагается в основании Большой половой губы на уровне задней спайки губ. Отток крови от наружных половых органов осуществляетсяглавным образом через внутреннюю половую вену, часто двойную,в которую впадают вены, одноименные с ветвями внутренней половой артерий, а также через наружные половые вены,в которые впадают передние губные вены. Основными лимфатическими узлами,собирающими лимфу из об­ласти наружных половых органов, являются паховые и узлы таза, расположенные по ходу ствола и ветвей внутренних и наружных подвздошных сосудов. Иннервация области промежности и наружных половых органов осуществляется двумя промежностными нервами и промежностной ветвью бедренного нерва. Эти нервы образуют комплекс, имеющий значительное количество связей, расположенных в поверхностных слоях промежности и наружных половых органах. ВНУТРЕННИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ:в нутренние половые органы женщины представлены: влагалищем, маткой, маточными трубами и яичниками. Влагалище представляет собой трубчатый мышечный орган, распо­ложенный между мочевым пузырем и прямой кишкой, покрытый изнутри слизистой обпппчкпй Г.впим влпхним кониом влагалище окружает шейку матки, нижний конец - вход во влагалище - открывается между малыми половыми губами. Передняя стенка влагалища соединяется с дном мочевого пузыря и мочеиспускательным каналом пузырно-влагалищной перегородкой. Между вдающейся во влагалище шейкой матки и его стенками образуется кольцевидное пространство —общий влагалищный свод, в котором различают четыре отдела (свода):передний, задний и два боковых (наиболее глубоким является задний свод влагалища). От прямой кишки влагалище отделено прямокишечной влагалищной перегородкой. Большая часть влагалища располагается внебрюшинно, лишь в области заднего свода около 2 см его со стороны полости малого таза покрыто брюшиной. Размеры (длина и ширина) влагалища подвержены значительным индивидуальным колебаниям. Длина его в среднем составляет 8-10 см, ширина — 2-3 см, передняя и задняя стенки обычно соприкасаются.Толщина стенки влагалища не превышает 3-4 мм. Стенка его состоит из трех слоев (оболочек). Наружная (соединительнотканная) представлена соединительной тканью и отдельными мышечными волокнами. Средняя (мышечная) оболочка, в свою очередь, состоит из трех слоев гладких мышечных волокон: внутреннего — продольного, среднего -кольцевидного и наружного — продольного. В области прохождения через мочеполовой треугольник к гладким мышечным волокнам при­соединяются поперечнополосатые, являющиеся производными различ­ных мышц тазового дна, в первую очередь глубокой поперечной мышцы промежности и мышцы, поднимающей задний проход. Внут­ренняя (слизистая) оболочка влагалища покрыта многослойным плос­ким эпителием, не содержащим желез и характеризующимся способ­ностью к ороговению. Встречающиеся в слизистой оболочке так на­зываемые «ложные железы» представляют собой бухты, образованные внедрением плоского эпителия вглубь мышечного слоя. В половозре­лом возрасте слизистая оболочка имеет складчатую структуру, более выраженную на передней и задней стенках. Выше тазоюго дна в боковых отделах влагалища залегает клетчатка основания широких маточных связок. В этой клетчатке с каждой стороны расположены узлы и ветви маточновлагалищного нервного сплетения, стволы маточновлагалищного венозного сплетения, маточная артерия, мочеточник и лимфатические сосуды. На уровне тазового дна с боков от влагалища располагаются внутренние края (ножки) мышц, поднимающих задний проход, отделенные от него тазовой фасцией. Ниже и кпереди от этой мышцы влагалище проходит через мочеполовую диафрагму, с краями которой стенки его сращены. Кровоснабжение влагалища осуществляется ветвями внутренней под­вздошной артерии: влагалищной артерии, являющейся нисходящей ветвью маточной артерии и снабжающей в основном его верхний отдел; нижней пузырной артерии, снабжающей кровью средний отдел влагалища; средней прямо-кишечной артерии;, обеспечивающей питание нижнего отдела влагалища, задних ветвей половых губ Матка — полый непарный гладкомышечный орган грушевидной формы. Матка располагается на одинаковом расстоянии от стенок малого таза, симфиза и крестца, между мочевым пузырем спереди и прямой кишкой сзади. Положение ее во многом зависит от состояния тазового дна и связочного аппарата, соседних органов, брюшного пресса. У взрослых здоровых женщин длина матки в среднем составляет 8 см, ширина Р 4-5 см, толщина стенок 1-2 см; масса матки у нерожавших - 50-60 г. Относительно оси таза она обычно наклонена. Через шейку проходит цервикальный канал. Его наружное отверстие открывающееся во влагалище, — наружный зев. Верхний канал шейки матки заканчивается внутренним зевом. Канал шейки матки выстлан цилиндрическим эпителием с наличием в нем слизистых желез. Выделяющийся секрет заполняет цервикальный канал в виде слизистой пробки. Стенка матки состоит из внутреннего слоя — слизистой оболочки, среднего — мышечного слоя и наружного – серозного. Слизистая оболочка матки толщиной около 3 мм выстилает изнутри ее полость и сращена с мышечной оболочкой без подслизистого слоя. Полость матки (размером 4x2 см, вмещающая около 4-6 мл жид­кости) покрыта однослойным цилиндрическим мерцательным эпите­лием с трубчатыми железами, вырабатывающими водянистый секрет. Прилегающий к мышечной оболочке матки базальный слой эндомет­рия является ростковым. Мышечная оболочка матки представлена сплетением пластов гладкомышечной мускулатуры (наружного слоя — продольного, среднего — циркулярного и внутреннего — продольного) и соединительной ткани, богатой эластическими волокнами. Наружный — серозный слой стенки матки представлен брюшиной, которая покрывает только тело матки. В месте перехода брюшины с образуется пузырно-маточная складка. брюшина с передней и задней поверхностей матки у боковых ее краев сходятся друг с другом и формируют широкие маточные связки расположенные во фронтальной плоскости и прикрепленные к боко­вым стенкам таза. В этих связках заключена клетчатка, переходящая непосредственно в клетчатку, окружающую шейку матки. Между листками широкой связки заложен слой рыхлой клетчатки разделенный фасциальной пластиной на два отдела: верхний, практи­чески лишенный сосудистых пучков, и нижний, который носит на­звание главной, или кардинальной, связки матки, с развитой артери­альной и венозной сетью, а также с проходящим здесь мочеточником. Верхний край широкой связки содержит маточные трубы, ниже ко­торых от матки идут круглые маточные связки, которые попадают в паховый канал. От шейки матки к боковым стенкам прямой кишки и крестцу идут прямокишечно-маточные складки с одноименными мышцами. В этих складках проходят крестцово-маточные связки, рас­полагающиеся по задней поверхности шейки матки, дугообразно ох­ватывая с боков прямую кишку, и направляющиеся к париетальному листку тазовой фасции на передней поверхности крестца. Артерии матки начинаются от внутренних подвздошных сосудов и подходят к шейке органа. Здесь маточная артерия делится на две ветви: одна идет к влагалищу, а другая поднимается по боковой поверхности матки. Артерия анастомозирует с яичниковой артерией. Вены матки вместе с сосудами влагалища формируют маточно-влага-лищное сплетение. Кровь оттекает по маточным венам в подвздошные Лимфа от дна матки собирается в поясничные узлы, от тела наружные подвздошные узлы и от шейки и влагалища - во внутоенние ПОДВЗДОШНЫе УЗЛЫ. Иннервируется матка, как и влагалище, ветвями крестцового сплетения, симпатическими нервами. Маточные трубы - парные образования, которые начинаются от дна матки в области верхних углов, проходят по верхнему краю широкой связки матки в сторону боковых стенок таза, соединяя полость матки с брюшной полостью. Длина труб 11-12 см, толщина — до 0,5 см, диаметр — 0,5-0,8 мм. В трубе различают наиболее узкую часть — маточную, или интерстициальную, проходящую в толще стен­ки матки, перешеек, средний отдел трубы — ампулу и фимбриальную часть — самый широкий конечный отдел трубы с множеством вы­ростов (фимбрий), окаймляющих брюшное отверстие трубы. Наиболее развитая фимбрия оказывается фиксированной к яичнику. Стенка маточной трубы состоит из внутреннего слоя (слизистой оболочки), покрытого цилиндрическим реснитчатым эпителием, среднего (мы­шечного) и наружного (серозного) слоев. Кровоснабжение маточной трубы осуществляется из яичниковой и маточной артерий, анастомозирующих между собой. Иннервация про­исходит из яичникового и маточно-влагалищного сплетения Яичник — парная половая железа. Размеры яичника взрослой жен­щины: длина — 3 см, ширина — 2 см, толщина — 1-1,5 см; масса — ⁶~8 г. В старческом возрасте размер яичника уменьшается. Яичник Располагается внебрюшинно, вследствие этого обладает достаточной подвижностью, лишь небольшая его часть располагается между лист­ками широкой маточной связки. Нижний конец яичника соединен с телом матки посредством собственной связки яичника, к верхнему концу подходит подвешивающая связка, соединяющая яичник с брюшиной боковой стенки таза. В этой связке располагаются сосуды и нервы яичника. Дупликатура брюшины, отходящая от заднего листка широкой связки, образует короткую яичниковую брыжейку. Этот учас­ток яичника называется его воротами; через него проходят основныесосуды и нервы. Яичник покрыт слоем зародышевого эпителия, под которым рас­полагается соединительнотканная белочная оболочка. К белочной обо­лочке прилегает корковый слой яичника, в котором находятся примор-диальные (первичные) фолликулы в разных стадиях их развития. К пе­риоду половой зрелости их число составляет 30—50 тыс., из которых за время репродуктивного периода полного развития и созревания достигают 400—500. Диаметр зрелого фолликула (граафова пузырька) — около 2 см. Ежемесячно у взрослой женщины происходит созревание и разрыв фолликула (овуляция) с выходом яйцеклетки, на месте которой в яичнике образуется желтое тело. В стадии расцвета желтое тело в диаметре составляет 1,5—2 см и выступает над поверхностью яичника. Мозговой слой яичника состоит из соединительной ткани, в которой проходят сосуды и нервы, находятся симпатикотропные и хилюсные клетки Кровоснабжение яичника осуществляется яичниковой артерией, ко­торая отходит от брюшной части аорты, спускается в толще подве­шивающей связки к яичнику и, проходя в широкой маточной связке, анастомозирует с конечными ветвями маточной артерии. Отток крови в нижнюю полую вену по многочисленным мелким венам. Диаметр зрелого фолликула (граафова пузырька) около 2 см. Ежемесячно у взрослой женщины происходит созреваний и разрыв фолликула (овуляция) с выходом яйцеклетки, на месте которой в яичнике образуется желтое тело. В стадии расцвета желтое тело в диаметре составляет 1,5-2 см и выступает над поверхностью яичника. Мозговой слой яичника состоит из соединительной ткани, в которой проходят сосуды и нервы, находятся симпатикотропные и хилюсные клетки Кровоснабжение яичника осуществляется яичниковой артерией, ко­торая отходит от брюшной части аорты, спускается в толще подвешивающей связки к яичнику и, проходя в широкой маточной связке, анастомозирует с конечными ветвями маточной артерии. Отток крови совершается в нижнюю полую вену по многочисленным мелким венам яичникового сплетения, которые переходят в одноименную вену. Лимфатические сосуды сопутствуют кровеносным, проходят с ними в подвешивающей связке и достигают поясничных лимфатических узлов, которые располагаются кпереди с обеих сторон от нижней полой вены и брюшной аорты .. Подвешивающий аппарат представлен парными образованиями, в него входят круглые и широкие связки матки, собственные связки и подвешивающие связки яичников. Широкие связки матки, собственные и подвешивающие связки яичников удерживают матку в срединном положении. Круглые связки притягивают дно матки кпереди и обеспечивают ее физиологический наклон. Фиксирующий (закрепляющий) аппарат обеспечивает положение матки в центре малого таза и делает практически невозможным ее смешение в стороны, кзади и кпереди. Но поскольку связочный аппарат отходит от матки в ее нижнем отделе, возможны наклонения матки в различные стороны. К фиксирующему аппарату относятся связки, расположенные в рых