Ответ к задаче № 27

Симптомы, подтверждающие предварительный диагноз: на основании данных анамнеза можно думать об обострении двустороннего хронического аднексита. Эту точку зрения подтверждает тот факт, что начало заболевания совпало с очередной менструацией.

Бурное начало заболевания, постепенная локализация наибольшей болезненности в правой пахово-подвздошной области не исключают и острый аппендицит.

Вопросы, которые следует задать больной:

Не было ли у больной случайных половых связей?

Не было ли у больной в анамнезе патологических состояний кишечника и погрешностей в диете, предшествовавших началу данной болезни?

Диагноз: обострение двустороннего хронического аднексита, острый эндометрит, пельвиоперитонит (специфической этиологии?), острый аппендицит (?), псевдоэрозия шейки матки, вторичное бесплодие.

Дополнительный метод исследования: для уточнения диагноза можно было применить эндоскопический метод — лапароскопию.

Лечение: для достижения дезинтоксикационного и противовоспалительного эффектов в данном случае необходимо назначить лед на низ живота и внутривенное капельное введение изотонических растворов (гемодез — 400 мл, реополиглюкин — 400 мл, раствор Рингера — Локка — 1000 мл, 5% раствор аскорбиновой кислоты — 4 мл, 5% раствор глюкозы — 500 мл). Следует отметить, что такая терапия при остром аппендиците, как правило, не результативна.

Назначение антибиотиков в стадии установления диагноза не показано, так как их введение ведет к извращению клинической картины развития болезни, что затрудняет диагностику.

Выявление гонорейной этиологии пельвиоперитонита: для выявления возбудителя гонореи большое значение придается методам провокации, при применении которых искусственно создаются условия усиленного кровообращения, вследствие чего гонококки можно обнаружить на поверхности слизистых оболочек с помощью обычных методов лабораторной диагностики.

К методам провокации относятся: 1) химический, 2) механический, 3) биологический, 4) алиментарный, 5) физиологический, 6) термический.

В данном случае была предпринята комбинированная провокация с троекратным повторным взятием мазков из уретры, цервикального канала и прямой кишки через 24, 48 и 72 ч после провокации. В мазках гонококк не был обнаружен.

Критерии излеченности гонореи: после проведенного лечения и при «отсутствии гонококков в мазках, взятых на 2-, 3- и 4- день менструации, в течение трех последующих менструальных «циклов женщина перестает быть источником заражения и ее можно снять с учета.

.После проведенного лечения в стационаре «больной «наказано.наблюдение в женской консультации и кожно-венерологическом диспансере в течение неменее трех менструальных циклах.

Лечение и обследование: за время за время нахождения больной на учете в женской консультации необходимо провести консервативное лечение псевдоэрозии шейки матки.

При эффективности терапии псевдоэрозии, после ее эпидермизации, с целью лечения хронического слипчивого пельвиоперитонита и вторичного бесплодия показана физиотерапия с возрастающей тепловой нагрузкой. Для выяснения этиологии бесплодия показано обследование с последующим лечением. При отсутствии эффекта консервативного лечения псевдоэрозии после снятия с учета у венеролога показана биопсия шейки матки; при отсутствии данных, свидетельствующих о раке шейки матки, - диатермокоагуляция или криодеструкция псевдоэрозии шейки матки.

Задача № 28

Больная В., 54 лет, поступила в больницу с жалобами на ноющую боль в левой подвздошной области, которая иррадиирует в левое бедро, учащенное, безболезненное мочеиспускание.

Анамнез: менструальная и детородная функции без особенностей. Из гинекологических болезней перенесла аднексит (лечилась амбулаторно), при очередном профилактическом осмотре 2 нед назад была обнаружена опухоль левого яичника размерами 9х8х6 см, неравномерной консистенции, подвижная, безболезненная, с гладкой поверхностью, после чего больной было предложено оперативное лечение.

Шесть часов назад после физической нагрузки возникли боли внизу живота слева, тошнота, рвота (1 раз). С целью обезболивания принимала анальгин. Однако боли постепенно усиливались, стали иррадиировать в левое бедро, появилось учащенное мочеиспускание. Машиной «скорой помощи» больная была доставлена в больницу.

Ультразвуковое сканирование: матка без особенностей, правый яичник не определяется, левый яичник представляет собой жидкостное двухкамерное образование размерами 9х8х6 см с эхонегативными включениями.

Объективное обследование: при поступлении состояние удовлетворительное. Пульс 92 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД - 140/90 мм рт. ст. Температура тела 37,4°.

Органы дыхания без особенностей.

Язык суховат, обложен белесоватым налетом. Живот правильной формы, умеренно вздут, при пальпации болезнен, больше в левой подвздошной области, где выявляется напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный симптом Щеткина - Блюмберга. Перистальтика живая, Перкуторно свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Стул был накануне. Мочеиспускание учащенное, безболезненное.

Анализ крови: гемоглобина - 1.26 г/л, лейкоцитов - 10,7х10⁹ в 1 л, СОЭ - 22 мм,/ч.

Анализ мочи: без патологических изменений.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки цилиндрической формы, не эрозирована, обычной консистенции, смещение шейки безболезненно. Тело матки находится в положении антеверсии, меньше нормы, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки справа не определяются. Слева и кзади от матки в области придатков пальпируется опухоль яйцевидной формы, размерами 12х10х10 см, мягковатой консистенции, ограниченно подвижная, с гладкой поверхностью, резко болезненная при пальпации. Верхний полюс новообразования четко не прощупывается из-за напряжения и болезненности передней брюшной стенки. Между маткой и опухолью выявляется резко болезненная, мягковатая ножка, новообразования. Инфильтраты в малом тазу не обнаружены. Своды влагалища свободны. Выделения из него скудные, слизистые.

Ректовагинальное исследование: дополнительных данных не получено.

Вопросы:

1. На основании изложенных данных поставьте диагноз.

2. Объясните необходимость проведения оперативного лечения.

3. От результатов каких исследований будет зависеть объем оперативного лечения. Аргументируйте свое мнение.

4. Какое осложнение произошло в течение данной болезни?

5. Какие анамнестические и объективные данные говорят о наличии осложнений и чем оно опасно?