Ответ к задаче № 28
Предположительный диагноз: папиллярная кистома левого яичника. Папиллярная кистома является истинной опухолью яичника, все истинные опухоли яичника подлежат оперативному лечению. Поскольку данная опухоль обнаружена у больной, нахожящейся в менопаузе, -предполагаемый объем операции — -нижнесрединная лапаротомия, надвлагалищная ампутация (при отсутствии патологических изменений на шейке матки) или экстирпация матки (при наличии патологии шейки матки) с придатками с обеих сторон. Учитывая высокий процент малигнизации этих опухолей, окончательно вопрос об объеме операции следует решить после осмотра макропрепарата опухоли яичника. При наличии данных о малигнизации объем операции необходимо, расширить до экстирпация матки с придатками с обеих сторон и резекции большого сальника. При операции обязательна ревизия органов брюшной полости и лимфоузлов забрюшинного пространства. Необходимость рентгенологического обследования желудочно- кишечного тракта: такое обследование в случае обнаружения опухолей яичника следует произвести, чтобы исключить: опухоли кишечника, которые часто пальпируются как опухоли яичников, прорастание опухоли яичника в кишечник, первичные опухоли желудка и кишечника, которые часто метастазируют в яичники. Осложнение которое произошло в лечении данной болезни: перекрут ножки опухоли яичника, что ведет к нарушению кровообращения в ней. Анамнестические и объективные данные, говорящие о перекруте ножки опухоли: 1) наличие болей внизу живота слева, 2) напряжение мышц и болезненность при пальпации живота в левой подвздошной области, 3) болезненность опухоли при гинекологическом исследовании, увеличение размеров и изменение ее консистенции за счет отека. Перекрут ножки может вести к некрозу опухоли, нагноению, нарушению ее целостности, что в свою очередь, чревато развитием перитонита, внутрибрюшинным кровотечением и распространением опухолевого процесса на брюшину и соседние органы. Клинический диагноз: перекрут ножки кистомы левого яичника. Задача № 29 Больная Д., 31 года, поступила в больницу с жалобами на внезапно возникшие боли внизу живота схваткообразного характера с иррадиацией в крестец и скудные кровяные выделения из половых путей. Сразу же после болей появилась тошнота. Анамнез: наследственность не отягощена. Менструации (по 4-5 дней, цикл 30 дней) умеренные, безболезненные. Последняя нормальная менструация была 6 нед назад. Больная замужем. Беременностей было три: одна из них закончилась нормальными родами, две - искусственными абортами. После последнего аборта развился двусторонний аднексит (лечилась в стационаре и амбулаторно, получала антибиотики, аутогемотерапию, физиотерапевтические процедуры, после чего в течение 2 лет, с 27- до 29-летнего возраста от беременности предохранялась, принимая двухкомпонентные эстроген-гестагенные препараты. В последние 1,5 года таких мер не предпринимала. Объективное обследование: при поступлении состояние удовлетворительное. Пульс 84 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД — 110/70 мм рт. ст. Температура тела 36,8°, боли значительно уменьшились. Язык влажный, обложен белесоватым налетом. Живот правильной формы, равномерно, всеми отделами участвует в акте дыхания, слегка вздут, болезнен над лоном и в левой подвздошной области. Симптомов раздражения брюшины не выявлено. Перистальтика кишечника активная. Стул был накануне. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Анализ крови: гемоглобина — 119 г/л, гематокрит — 32%, лейкоцитов—8,6х109 в 1 л, СОЭ— 19 мм/ч. Влагалищное исследование: наружные половые органы и влагалище развиты правильно. Шейка матки слегка цианотична, деформирована за счет старых послеродовых рубцов не эрозирована, из цервикального канала отходят мажущие кровяные выделения. При пальпации шейка матки обычной консистенции, смещение ее болезненно. Наружный зев проходим для кончика пальца, длина шейки составляет 3 см. Тело матки находится в обычном положении, несколько больше нормы, мягковато, слегка болезненно при исследовании. Придатки с обеих сторон в спайках, справа не увеличены, несколько болезненны при пальпации, слева в области придатков определяется опухолевое образование, ограниченно подвижное, болезненное, тугоэластичной консистенции, яйцевидной формы, размерами 4х4х5 см. Своды влагалища глубокие. Выделения из него кровяные, скудные, мажущие. Во взятом мазке у больной определена II степень чистоты влагалища. В тот же день произведена лапароскопия, при которой в брюшной полости обнаружена темная кровь со сгустками. Справа яичник и труба были в спайках, но прослеживались на всем их протяжении неизмененными. Матка без особенностей, ее левые ребро и придатки не были доступны осмотру из-за спаечного процесса (лапароскопические признаки прервавшейся внематочной беременности). Лечение: больной срочно произведена операция — чревосечение по Пфанненштилю, разъединение спаек, удаление левой маточной трубы, правосторонний сальпинголизис. Во время операции обнаружены прервавшаяся левосторонняя трубная беременность (старая форма), правосторонний хронический аднексит, перисальпингит, спаечный пельвиоперитонит. Желтое тело располагалось в левом яичнике. Проверена проходимость оставшейся правой маточной трубы с помощью ретроградной гидротубации с раствором индигокармина — труба была проходима. Стенки правой трубы утолщены. Результат гистологического исследования удаленной маточной трубы: трубная беременность на фоне хронического воспаления в стенке трубы. Вопросы: 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз. 3. Какие дополнительные методы исследования могут быть применены для уточнения диагноза. 4. Предложите план ведения больной. 5. Какими могут быть варианты лечения? 6. Какова вероятная причины болезни у данной пациентки?
|
