З А Д А Ч А 14

Больная 26 лет обратилась к гинекологу с жалобами на нагрубание и бо­лезненность молочных желез, отечность лица и голеней, вздутие живота, раз­дражительность, потливость.

Из анамнеза: Соматически здорова. Менархе с 12 лет, менструации через 28 дней умеренные, безболезненные. Роды три года назад. Контрацепция барьерная. Считает себя больной в течение 3 лет. Указанные симптомы появляются во вторую фазу менструального цикла и прекращаются после очередной менструации. С годами тяжесть клинических симптомов не воз­растает.

При гинекологическом осмотре патологических изменений не выявлено.

 

Вопросы:

1. Перечислите клинические формы предменструального синдрома.

2. Нарушение регуляции какого обмена лежит в основе клиники предменструального синдрома у данной больной?

3. Какие гормоны способствуют этим нарушениям?

4. Является ли предменструальный синдром гинекологическим заболеванием?

5. Можно ли считать соматически здоровой женщину с предменструальным синдромом?

6. Какое лечение целесообразно назначить для данной больной?

7. Назовите лекарственные препараты и их дозы.

Ответ 14

1. В зависимости от клинической картины различает 4 клинических формы ПМС: Нервно-психическая форма ПМС характеризуется преобладанием таких симптомов, как раздражительность, депрессия, слабость, плаксивость, агрессивность.При отечной форме ПМС преобладают такие симптомы, как нагрубание и болезненность молочных желез, отечность лица, голеней, пальцев рук, вздутие живота, раздражительность, слабость, зуд кожи, повышенная чувствительность к запахам, потливость. Отмечается задержка жидкости до 500-700мл. Цефлагическая форма ПМС характеризуется преобладанием в клинической картине головной боли, раздражительности, тошноты, рвоты, повышенной чувствительности к звукам и запахам, головокружением. При кризовой форме ПМС наблюдаются симпатоадреналовые кризы. Они начинаются с повышения АД, чувства сдавления за грудиной и появлением страха смерти. Сопровождаются похолоданием, онемением конечностей и сердцебиением без изменений на ЭКГ. Заканчиваются обильным мочеотделением. Кризы обычно возникают вечером или ночью и наблюдаются, как правило, у женщин с нелеченой нервно-психической, отечной или цефалгической формой.

Выделяет 3 стадии ПМС

компенсированную - симптомы болезни с годами не прогрессируют, появляются во II фазе менструального цикла и с наступлением менструации прекращаются.

субкомпенсированную - тяжесть симптомов с годами усугубляется. Симптомы ПМС прекращаются только с прекращением менструации.

Декомпенсированную- стадии симптомы ПМС продолжаются в течение нескольких дней после прекращения менструации, причем «светлые» промежутки между прекращением и появлением симптомов постепенно сокращаются.

Степень тяжести:

легкая- появление 3 – 4 симптомов за 2 – 10 дней до начала менструации при значительной выраженности 1 – 2 симптомов заболевания.

Тяжелая- появление 5 – 12 симптомов за 3 – 14 дней до менструации, причем 2 – 5 из них (или все) резко выражены.

2. Водно-солевого обмена.

3. выделяется 4 типа ПМС в зависимости от преобладания той или иной гормональной нестабильности. Первый тип – высокий уровень эстрогенов и низкий – прогестерона; на передний план выступают нарушения настроения, повышенная раздражительность, беспокойство и тревога. Второй тип – нарастание уровня простагландинов; характеризуется увеличением аппетита, головными болями, утомляемостью, головокружением, желудочно-кишечными нарушениями. Третий тип – повышение уровня андрогенов; проявляется слезливостью, забывчивостью, бессонницей, устойчиво сниженным настроением. Четвертый тип – усиленное выделение альдостерона; наблюдается тошнота, увеличение массы тела, отечность, неприятные ощущения в молочных железах.

4. Является т.к связан с менструальным циклом и возникает в результате дисбаланса гормонов отвечающих за его регуляцию.

5.Нельзя т.к дисбаланс гормональной системы влечет за собой ряд других з-ний(повышение андрогенов возникает при-НЭС, б-нь Иценко-Кушинга, гиперэстрагения – гиперпластические процессы в матке).

6-7. Лечение больных с ПМС начинают с психотерапии. Такие проявления ПМС как раздражительность и перепады настроения, депрессии, могут быть скорректированы с помощью методов психо-эмоциональной релаксации.

Диета предполагает частое дробное питание, предпочтительны продукты с высоким содержание клетчатки. Необходимо уменьшить потребление жиров, так как их использование может повлиять на эффективность работы печени. Избегать же следует пряностей, шоколада, мяса.

Необходимо избегать алкоголя, который истощает запасы витамина В и минеральных солей в организме и нарушает обмен углеводов. Он также снижает способность печени утилизировать гормоны, что может привести к увеличению уровня эстрогена. Необходимо уменьшить потребление напитков с кофеином. К ним относятся чай, кофе, кола. Кофеин может усилить беспокойство, раздражительность и смену настроений, может увеличить чувство напряжения в молочных железах.

физиотерапия, а также лечебная аэробика, физические упражнения снижают стресс, увеличивают выделение эндорфина. Бег, подъем по лестнице, велосипед, ходьба или аэробика дают прекрасные результаты.

В связи с абсолютной или относительной гиперэстрогенией показана терапия гестагенами:

Дюфастон 10-20 мг или утрожестан 200-300 мг с 16 по25 день, является аналогом природного прогестерона (при снижении эндогенного прогестерона во второй фазе цикла)применяется для уравновешивания действия эстрогенов.

Эстраген-гестагенные: (у молодых) – норколут 5мг с 5-го дня в течении 21 дня.

Лечение продолжают в течении 3-6 циклов, затем 3-6 циклов перерыв, при рецедиве лечение продолжают, при положительном эффекте поддерживающая терапия витамины, транквилизаторы.

В связи с частым повышением уровня серотонина и гистамина при ПМС назначают антигистаминные препараты (тавегил, диазолин, супрастин, терален и т.п. на ночь) ежедневно за 2 дня до ухудшения состояния, включая 1-й день менструации. В целях улучшения мозгового кровоснабжения и энергетических процессов показано применение ноотропила, аминолона. Учитывая повышение уровня альдостерона у больных с отечной формой ПМС, в качестве диуретических средств можно рекомендовать верошпирон. Могут использоваться и другие диуретики в сочетании с препаратами калия.

При лечении ПМС с наличием болевого синдрома назначают препараты, снижающие синтез простагландинов: напросин, диклофенак, кетопрофен (кетонал), пироксикам, раптен рапид. При эмоциональной лабильности назначают психотропные средства: нейролептики (сонопакс) и транквилизаторы (седуксен, рудотель). Эффективны могут быть антидепрессанты – сертралин, золофт, прозак и т.д. Широко используется витаминотерапия с применением витаминов А, Е, В6. Обязательным является восполнение потребностей в магнии, которая составляет 300 – 600 мг в сутки. Самыми богатыми источниками магния являются орехи, фасоль, семена подсолнечника, гречишный мед, соя, гречневая и овсяная крупа. Препарат Магне В6 – это оптимальная комбинация магния и витамина B6.