ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА

 

Комплексное, восстановительное лечение БВ, по мнению Е.Ф. Кира, требует информированности об этиологии и патогенезе заболевания акушеров-гинекологов и строгой индивидуализации в выборе методов и средств [44]. поскольку до недавнего времени бактериальный вагиноз рассматривался многими исследователями как неспецифический вагинит, a Gardner и Dukes еще в 1955 году причиной неспецифического вагинита назвали Haemophilus vaginalis, то и предложенные методы лечения были направлены против этого аэробного микроорганизма. Использовались методы, включающие в себя пероральное применение тетрациклина и интравагинальное применение крема с содержанием серы (S) [85, 136].

Дальнейшие исследования показали, что применение таких антибиотиков как тетрациклин, ампициллин, эритромицин, по данным различных авторов, для лечения БВ эффективно в 14- 54% случаев [44, 85, 144 165]. При применении офлоксацина только в 43% наступило излечение.

Были обоснованы и сформулированы этиотропные, патогенетические и симптоматические принципы лечения этого заболевания. Схема лечения таких больных предусматривает:

1) создание оптимальных физиологических условий среды влагалища;

2) уменьшение повышенной генерации строгих анаэробных микроорганизмов;

3) десенсибилизирующую терапию;

4) иммунокоррегирующую терапию;

5) симптоматическую терапию; 6) восстановление нормального или максимально приближенного к норме микробиоценоза влагалища;

7) коррекцию дисбактериоза кишечника;

8) психотерапию и/или медикаментозную антидепрессивную терапию психоэмоционального дистресс-синдрома;

9) медикаментозную терапию сопутствующих заболеваний;

10) лечение полового партнера (по показаниям).

 

Многолетние исследования по данной проблеме способствовали созданию схемы двухэтапного лечения БВ [44]. После предварительного тщательного клинического и лабораторного обследования при подтверждении диагноза дисбиоза влагалища назначалось лечение, состоящее из двух последовательных курсов: сначала проводились мероприятия, направленные на снижение повышенного количества строгих анаэробных бактерий и разрушение ассоциативных связей между ними, оптимизацию физиологических условий влагалищной среды, коррекцию местного и общего иммунитета и эндокринного статуса. Вторым этапом осуществлялось восстановление нормального микробного биоценоза во влагалище путем трансплантации молочнокислых бактерий.

Для быстрого восстановления нормальной бактериальной флоры влагалища и создания длительного иммунитета успешно применяли sollco trichovac (gynatrem), представляющий собой вакцину из инактивированных минус-вариантов Lactobacilus acidophilus, что позволило снизить частоту рецидивов с 33,3 до 5,9% [3]. В настоящее время для восстановления микробиоценоза влагалища применяют биопрепараты: ацилакт, бифидин, бифидумбактерин и др.

Новые подходы многих авторов к БВ не как к воспалительному, а как к дисбиотическому процессу позволяют достичь лучших результатов в его лечении. Так, Е.Ф. Кира для восстановления микробиоценоза влагалища применял биопрепараты на тампонах: лактобактерин получали 102 женщины, ацилакт - 32, бифидумбактерин - 35 и бифидин - 20. После окончания лечения положительный результат отмечен у 168 больных при однократном назначении эубиотиков, и у 9 пациенток после повторного курса эубиотиками. Автором отмечено, что применение эубиотиков значительно улучшает результаты лечения дисбиотических состояний влагалища [42].

Известно использование пимафуцина в качестве средства для лечения бактериального вагиноза, который вводят интравагинально в форме 2% крема 2 раза в день утром и вечером в течение 7-10 дней, при этом в первые 3 дня вечером после введения крема во влагалище дополнительно вводят вагинальную свечу пимафуцина 100 мг (патент RU 2261715, 2005г.).

Прототипом средства для лечения бактериального вагиноза является препарат, который содержит в качестве активного начала микробную массу живых бактерий, защитную среду, жировую основу, приемлемый сорбент и биологически активную добавку, при этом в качестве микробной массы содержит лактобациллы и один или несколько родов эубиотических бактерий, выбранных из группы: бифидобактерии, стрептококки и лактококки в количестве 10⁵-10⁹ MK на одну дозу, препарат вводят интравагинально 1-3 раза в сутки в количестве 1-3 доз, а курс лечения определяют индивидуально (патент RU 2248212, 2005г.).

Известен способ лечения бактериального вагиноза с использованием эубиотиков (лактобактерина и др.) (Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз.-Санкт-Петербург, 2002.-363с).

Известен способ лечения бактериального вагиноза, включающий дополнительно к базовой медикаментозной терапии интравагинальные суппозитории с экстрактом прополиса густым 10-20 ежедневно по 1 суппозиторию на ночь после антибиотикотерапии с последующим назначением эубиотиков (патент RU 2188660, 2002г.). Способ позволяет повысить эффективность лечения бактериальных вагинозов, предупредить развитие рецидивов заболевания.

Известен способ лечения бактериального вагиноза и воспалительных процессов гениталий, сущность которого состоит в воздействии на слизистую влагалища: вначале проводят влагалищные ванночки, а затем в задний свод влагалища вводят рыхлый марлевый тампон, смоченный водным раствором МАЛАВИТа с разведением 1/10 - 1/5 (патент RU 2124890, 1999г.). Способ обеспечивает селективное воздействие на патогенную микрофлору с минимальным подавлением лактобацилл при отсутствии осложнений от его использования.

Прототипом способа лечения является способ лечения бактериального вагиноза, заключающийся в том, что интравагинально вводят препарат, который содержит в качестве активного начала микробную массу живых бактерий, защитную среду, жировую основу, приемлемый сорбент и биологически активную добавку, при этом в качестве микробной массы содержит лактобациллы и один или несколько родов эубиотических бактерий, выбранных из группы: бифидобактерии, стрептококки и лактококки в количестве 10⁵-10⁹ MK на одну дозу, причем препарат вводят 1-3 раза в сутки в количестве 1-3 доз, а курс лечения определяют индивидуально (патент RU 2248212, 2005г.).

Недостатком вышеперечисленных способов является недостаточная эффективность, связанная с отсутствием коррекции микробиоценоза желудочно-кишечного тракта, что приводит к повторному обсеменению влагалища.

Известен способ лечения бактериального вагиноза, заключающийся в том, что во влагалище вводят тампон, импрегнированный цитратной буферной системой с кислотностью рН 3,9 - 4,2 (патент RU 2113183, 1998г.). Однако данный способ не предотвращает рецидив заболевания.

Известен способ лечения бактериального вагиноза, включающий введение во влагалище тканевого углеродного сорбента АУТ-М (патент RU 2150944, 2000г.). Способ не имеет вредных побочных эффектов, что позволяет использовать его у беременных. Данный способ не обеспечивает восстановление нормального микробиоценоза влагалища.

Известен способ лечения бактериального вагиноза, включающий влагалищные орошения при t 36-38^oС минеральной водой "Устькачкинская 1/99" с общей минерализацией 8,2-8,6 г/дм³, причем орошения производят медленно в течение 10-15 мин, используя 1,0-1,5 л ПМВ на одну процедуру, курсом 4-12 процедур ежедневно или через день, с одновременным приемом внутрь ПМВ "Устькачкинская 1/99" по 150-200 мл 3 раза в день (патент RU 2204373, 2003г.). Недостатком данного способа является то, что не производится коррекция дисбиоза.

Известен способ местного лечения бактериального вагиноза, заключающийся в том, что осуществляют предварительную санацию влагалища антисептическим раствором, а затем вводят 3,5% гель хитозан-аскорбат, содержащий метронидазол в дозе 2 мг в 1 мл, в объеме 20 мл 1 раз в 2 дня (патент RU 2236851, 2004г.). Способ обеспечивает подавление анаэробной микрофлоры, нормализацию функционального эпителия слизистой оболочки влагалища и при этом не оказывает заметного влияния на жизнеспособность лактобацилл и, как следствие, обеспечивает стойкий лечебный эффект. Недостатком данного способа является то, что при сниженной активности лактобацилл, не происходи активации их жизнедеятельности.

Известен способ лечения бактериального вагиноза, который характеризуется тем, что пимафуцин вводят интравагинально в форме 2% крема 2 раза в день утром и вечером в течение 7-10 дней, при этом в первые 3 дня вечером после введения крема во влагалище дополнительно вводят вагинальную свечу пимафуцина 100 мг (патент RU 2261715, 2005г.). Изобретение обеспечивает высокую эффективность лечения, позволяет достигать клинико-этиологического излечения в 92,3%, без системного назначения лекарственных препаратов, способ не имеет противопоказаний, возможно использовать его во всех сроках беременности без побочных эффектов. Недостатком данного способа является отсутствие воздействия на дисбиотические процессы.

В этой связи, большой интерес представляют свойства молочнокислых палочек Lacobactercum bulgaricum.

Пионерами в области применения различных препаратов болгарской палочки явились врачи-отоларингологи и акушеры-гинекологи. В 1920— 1926 гг. появился ряд работ о применении молочнокислых палочек для лечения гнойных и воспалительных процессов среднего уха. В 1928 г. была опубликована обстоятельная работа А.А. Калинина и К.И. Меерович «К вопросу о бактериотерапии гнойных поражений среднего уха и гайморовых полостей» [21].

Многие акушеры-гинекологи стали применять с эффективным результатом культуры болгарской палочки для лечения воспалительных заболеваний, гнойных ран и инфицированных абортов. В 1931 г. был предложен доктором В.Л. Дубинчик для лечения гинекологических заболеваний «биолактин» (жидкая культура болгарской палочки), принятая Наркомздравом СССР как лечебный препарат.

Примерно в это же время хирурги начали, применять для лечения ран жидкую культуру болгарской палочки. Применение ацидофильной культуры ее оказывает вредного действия на ткани, а стимулирует рост хороших грануляций, быструю эпителизацию ран и образование мягкого и эластичного рубца. Считалось, что основную роль здесь играет молочная кислота, применение которой в чистом виде для лечения гнойных ран ведет к образованию грануляций и к гибели гноеродной микрофлоры. Кроме того, на ткани ране на поверхности положительно действует молочный жир, содержащий в не большом количестве витамины A, D, В₂ и С.

Научное обоснование лечебного применения молочнокислых продуктов дал И.И. Мечников. Он в 1907 году высказал предположение, что молочнокислые микробы являются антагонистами патогенных и гнилостных микроорганизмов, находящихся в кишечнике человека. Лечебное действие молочнокислых продуктов он объяснил не только наличием в них молочной кислоты, но и наличием особых веществ, вырабатываемых молочнокислыми микробами. И.И. Мечников впервые предложил наличие в молочнокислых продуктах антибиотических веществ.

A.M. Скородумова, изучая антибиотическую активность дрожжей, выделенных из различных кисломолочных продуктов, наблюдала выделение этими дрожжами антибиотических веществ, задерживающих рост некоторых видов сапрофитных микроорганизмов.

Особое место среди местных лечебных факторов, используемых в Башкирии и других регионах страны, занимает кумыс. Этот напиток является продуктом смешанного молочнокислого и спиртового брожения кобыльего молока, протекающего под влиянием особых микроорганизмов кумысной закваски. Последняя готовится на кобыльем молоке и чистых культурах дрожжей рода Torula и молочнокислых палочек Lactobacterium bulgaricum. Использование заквасок, приготовленных на чистых культурах, позволяет получить напиток высокого качества, более постоянного состава и с необходимыми антибиотическими свойствами [12]. Антибиотическая активность кумыса является одним из наиболее ценных антибактериальных механизмов действия его. Пионер кумысоделия И.В. Шумков писал, что "самое ценное в кумысе то, что он, излечивая множестве болезней, не имеет ничего общего с лекарствами, приготовленными на фабриках, и кроме лечебных свойств, ему присущих, дает здоровое питание, чего нельзя сказать про лекарства". Следует отметить, что первое упоминание о лечебном действии кумыса встречается в трудах Абу-Али-ибн-Сина (Авиценны), который почти 1000 лет назад вылечил кумысом визиря Сухайлия, страдавшего мочекаменной болезнью.

Опыт военных лет показал, что кумыс полезен также при лечении раненых, особенно с обширными нагноениями и истощением (А.С. Вишневский, А.В. Сиргист).

Интерес врачей к кумысу, как высокопитательному диетическому напитку, проявляется с XIX века. Тогда в его составе отмечали лишь наличие и соотношение альбумина и казеина, полипептидов и пептонов. Но, в последние годы, по мере усовершенствования лабораторной техники, ученые значительно расширили знания о составе кумыса. Было отмечено, что степень антибиотической активности кумыса связана с ферментативной, биотической деятельностью микрофлоры кумыса и не связана с общей кислотностью.

Кумыс по справедливости называется «живым напитком», т. к. с момента закваски кобыльего молока и до созревания кумыса в этом напитке происходят разнообразные изменения, как его физико-химических свойств, так и биохимического состава и микробиологической структуры.

Проведенные исследования позволили убедиться, что важными составными частями кобыльего молока являются лактоза, белки, жир, витамины, ферменты, минеральные вещества и др. Основные компоненты исходного молока при брожении изменяются под воздействием ферментных систем микроорганизмов кумысной закваски.

При созревании напитка под влиянием протеолитических микроорганизмов происходит гидролиз белков молока [97]. В процессе протеолиза происходит образование пептидов и накопление свободных аминокислот (табл. 1). Максимальное содержание заменимых аминокислот наблюдается в полностью созревшем кумысе с кислотностью 140°Т.

В кумысе содержатся липазы и протеолитические ферменты. Впервые установила наличие в кумысе ферментов протеазы, каталазы и редуктазы профессор Л.М. Горовец-Власова (1923). В последующие годы ферментный состав кобыльего молока был подробно изучен А.А. Шайхиевым и А.Г. Валеевым. При созревании кумыса активность кислой протеиназы и аминотрансфераз резко увеличивается на первых этапах брожения [98].

Повышение активности ферментов при кумысном брожении происходит вследствие образования их в процессе жизнедеятельности микроорганизмов кумыса

Таблица 1

Содержание свободных аминокислот в кобыльем молоке, молоке+закваска и кумысе, в мг %, М+т

Аминокислота	Молоко кобылиц, 7°Т	Молоко + закваска, 60°Т	Слабый кумыс, 80°Т
Цистеин+цистин	Следы	1,7+0,2	1,9+0,2
Лизин+аспарагин	8,5±1,3	9,0±0,9	9,4±0,9
Гистидин	Следы	2,7+0,7	4,6+0,8
Аргинин	Следы	4,8±0,4	9,7±0,7
Глютамин	6,9±0,7	5,7±0,8	6,9±0,6
Серии	-	1,7±0,3	2,9±0,6
Аспарагиновая кислота	11,2+1,0	11,4+0,7	11,9+0,8
Глицин	4,1+0,3	3,6±0,4	3,2+0,2
Глютаминовая кислота	12,6+0,9	11,4+1,0	12,7+0,9
Треонин	2,8±0,6	4,7±1,1	4,9+1,0
Алании	1,8±0,2	7,8+0,3	7,9±0,5
Пролин	Следы	2,9+0,2	5,8±0,3
Тирозин	-	2,2+0,3	3,6+0,5
Триптофан	-	2,3±0,3	4Д±0,7
Метионин+валин	Следы	2,5±0,4	3,6±0,4
Финилаланин	-	Следы	3,2±0,3
Изолейцин+лейцин	2,3±0,2	3,2±0,6	4,1±0,3

Повышение активности протеиназы, наличие диспептидаз способствует расщеплению белков, а аминотрансферазы - образованию свободных аминокислот. Повышение уровня окислительно-восстановительных ферментов (ЛДГ и ГДГ) свидетельствует об интенсивном энергетическом обмене микроорганизмов кумыса в процессе их размножения (табл. 2). Имеющиеся в кумысе протеолитические, липолитические ферменты и глюкозидазы играют важную роль при использовании его в медицине.

Таблица 2

Активность ферментов кобыльего молока и кумыса в процессе созревания, в ед.

 

 

 

 

Фермент	Кобылье молоко	Кумыс
слабый	средний	крепкий
Кислая протеиназа	166,7	378,9	475,6	471,1
(Щелочная протеиназа	41,1	33,0
Аминотранс-феразы	АЛТ	1,4	2,47	2,66	2,94
ACT	0,87	2,04	2,35	2,82
Липаза	0,18	0,54	0,53	0,45
Амилаза	31,5	64,1	9,3	22,2
Оксиредуктазы	ЛДГ	146,1	206,5		403,6
гдг	333,3	366,6		494,3
Белки, %	1,99	1,88	1,97	1,94
Жиры, %	1,8	1,0	1,0	1,0
Спирт, %		1,0	1,5-1,75	3,0

Витамины также являются составной частью кумыса. По содержанию (витамина С кумыс занимает первое место среди продуктов животного происхождения, имеются также витамины В1, В12, В6, В2, РР, А, Д. Е и другие. По своему происхождению они в основном связаны с исходным кобыльим молоком, но есть и витамины, синтез которых осуществляется кумысными микроорганизмами (табл. 3).

Кроме того, в кумысе установлено наличие микроэлементов. В 100 г продукта содержится: воды —- 87,8 г, золы — 0,5 г, минеральных веществ: натрия — 33 мг, калия — 76 мг, кальция — 92 мг, магния — 24 мг, фосфора — 59 мг, железа — 0,1 мг.

 

Таблица 3

Состав витаминов в кобыльем молоке и в кумысе (по Т.Т. Гриценко)

Витамины	в молоке	в кумысе
Аскорбиновая кислота, мг/л	88,0	79,3
Тиамин, Вь мкг/л	390,2	203,4
Рибофлавин, Вг, мкг/л	373,0	375,0
Витамин Bi2, мкг/л	2,5	2,1
Пантотеновая кислота, мкг/л	1540,0	2010,0
Фолиевая кислота, мкг/л	263,0	265,0
Биотин, мкг/л	10,2	1,2

 

Кумыс не потерял своего значения и в период торжества антибактериальной терапии. Представляет большой интерес взаимовлияние и взаимодействие антибактериальных препаратов и кумыса. Например, было отмечено, что в условиях кумысолечения больные лучше переносят антибактериальные препараты. Кумысолечение повышает эффективность антибактериальной терапии и укрепляет достигнутые ею результаты.

Интересна и роль кумыса в лечении больных, подвергающихся хирургическим методам лечения. А.С. Вишневский еще в 1942 году сообщил о большой эффективности кумысолечения у истощенных раненых. Ему удаюсь отметить, что кроме общего благотворного влияния кумыса при систематическом его употреблении наблюдается более благоприятное течение репарационных процессов в ране. У.А. Алексеев в 1966 году в своей докторской диссертации доказал, что после предварительной подготовки в кумысолечебных санаториях больные гораздо лучше переносят операционную травму. Кроме того, отмечено, что на фоне и после кумысолечения послеоперационные осложнения наблюдаются гораздо реже.

Учитывая факторы, влияющие на течение дисбиозов, можно отметить, что кумыс совмещает в себе многие из них. Кумыс - кисломолочный продукт, кислотность полностью созревшего кумыса 140° по Тернеру, в котором наблюдается максимальное содержание заменимых и незаменимых I аминокислот. В кумысе имеется большое количество белков со специфической функцией биокатализаторов, особое внимание уделено протеолитическим ферментам. Кумыс богат витаминами. В составе жира кобыльего молока содержится много полиненасыщенных жирных кислот. В процессе созревания кумыса образуются глицерин и высшие жирные кислоты. Наличие сложных процессов, протекающих при созревании кумыса, ведет к образованию множества факторов, действующих на микроорганизмы, которые обуславливают его терапевтический эффект.

Таким образом, можно предположить, что его можно эффективно использовать при местном лечении бактериального вагиноза.

Кумысолечение широко используется в терапии заболеваний желудочно-кишечного тракта, неспецифических заболеваний легких, при некоторых заболеваниях сердечнососудистой системы, центральной нервной системы, при туберкулезе органов дыхания и мочеполовых органов, но местное применение кумыса для лечения бактериального вагиноза ранее не применялось.

Таким образом, в последние годы достигнуты большие успехи в диагностике и в подходах к восстановительному лечению больных бактериальным вагинозом. Вместе с тем, многие вопросы этиопатогенеза, особенности клинического течения заболевания, осложнений и лечения остаются дискутабельными и определяют необходимость проведения комплексных исследований с применением наиболее информативных методов и анализов ближайших и отдаленных результатов. Приведенные литературные данные свидетельствуют о необходимости дальнейших исследований бактериального вагиноза.