КарбапенемыЭто хорошие АБ. Ими можно вылечить грамотрицательную инфекцию, резистентную к цефалоспоринам третьей генерации. В том числе, вызванную синегнойной палочкой. Однако не рекомендуется трактовать карбапенемы, как АБ ШСД, несмотря на полсотни возбудителей, перечисленных, например, в аннотации к меропенему. Потому что в этой аннотации, кроме показаний к применению, есть и противопоказания, среди которых инфекции, вызванные энтерококками и оксациллин резистентными стафилококками, которые обратите внимание составляют около половины госпитальной микрофлоры. Использовать же Тиенам и Меронем против оксациллин чувствительных стафилококков можно с тем же успехом, что и цефазолин (ЦСП 1 генерации). Только последний стоит в 10-15 раз дешевле. Но в ряде случаев за мощь карбапенемов против грамотрицательных бактерий приходится расплачиваться грамположительной суперинфекцией (это справедливо и для цефалоспоринов третьей и четвертой генераций). Дело в том, что эти АБ эффективно подавляют не только патогенную флору, но и нормальную грамотрицательную флору человека, а главное – анаэробную. То есть после карбапенема (или цефалоспорина третьей генерации) грамотрицательная кишечная палочка и анаэробы (которых уже нет) не мешают грамположительным энтерококкам бесконечно размножаться, транслоцироваться из ЖКТ и заселять всего больного. Бывает суперинфекция оксациллин резистентными стафилококками. Отсюда практический совет: если больной не ответил на карбапенем, то назначайте ванкомицин. И не забывайте о грибах. А предшествующий совет звучит так: не начинайте лечение больного с карбапенемов (или цефалоспоринов третьей и четвертой генераций) – меньше ванкомицина потом придется покупать. Ведь подавляющее число больных даже в реанимационное отделение поступают без предшествующей АБ-терапии. Или же они получали ранее «ампициллин с гентамицином». Нет у них полирезистентной госпитальной грамотрицательной микрофлоры. Даже при сепсисе и перитоните цефалоспорины второй генерации в сочетании с аминогликозидом являются эффективной экономичной эмпирической стартовой терапией. И проблем с суперинфекцией на их фоне возникает меньше. На данный момент карбапенемов существует только два: Тиенам и Меронем. Первый дешевле, однако за годы его использования в России начали появляться грамотрицательные штаммы, нечувствительные к нему (грамположительные энтерококки и оксациллин резистентные стафилококки были устойчивы с самого начала к обоим карбапенемам). Имеется несколько упоминаний о том, что некоторые штаммы синегнойной палочки, против которых Тиенам неэффективен, сохраняют ин витро чувствительность к меронему. Опыт клинического использования меронема в случае резистентности к тиенаму не анализировался.
|
