Лечение и исходы рака пищевода
Оперативное лечение рака пищевода является очень сложной проблемой, т.к. послеоперационная летальность составляет почти 50%. Выполнение радикальной операции резекции пищевода с расширенной лимфодиссекцией брюшной полости, забрюшинного пространства, билатерально средостения, а при локализации опухоли в грудном и шейном отделе также и двусторонней лимфодиссекцией шейной, надключичной и подключичной зон (М. И. Давыдов//Практическая онкология. № 4. 2000), возможно только у 5-15% больных.
Огромную роль играет не только распространенность опухоли, но и пожилой возраст больных с тяжелой сопутствующей патологией, дающих высокий операционный риск, который делает радикальную операцию невозможной. При раке нижнего отдела пищевода производят резекцию нижней трети пищевода, проксимального отдела желудка и малого сальника из левостороннего торакоабдоминального доступа (операция Гарлока). При раке грудного отдела пищевода выполняют одномоментную субтотальную резекцию пищевода с пластику его желудком с внутриплевральным пищеводным соустьем (операция Льюиса). В качестве паллиативных вмешательств при неоперабельных стенозирующих опухолях пищевода применяют гастростомию (чаще по Кадеру), обходной анастомоз, лазерную реканализацию пищевода с введением стента диаметром 9-12 мм (полой трубки) из пластика усиленной конструкции или (значительно лучше) в виде металлической сетки, дающей просвет 15-25 мм.
Лучевую терапию применяют в комплексе с оперативным лечением до и после операции, а при неоперабельном раке в качестве самостоятельного вида лечения или в сочетании с химиотерапией. Применение сочетанной лучевой терапии при раке пищевода дает уровень пятилетней выживаемости до 36-38%, что приравнивается к показателям при радикальных операциях, выполненных в раннюю стадию.
Химиотерапия при раке пищевода сложная, поливалентная. Основными препаратами при плоскоклеточном раке являются "Цисплатин" (синоним "Платидиам") и "Метотрексат"; при железистом - "Цисплатин", "5-фторурацил" и "Митомицин". Разработаны 2 схемы полхимиотерапии из расчета на кв. метр поверхности тела больного, препараты вводят внутривенно:
1) "Платидиам" 100 мг/м2 в день однократно + "Вепезид" 0,8 мг/м2 через 24 часа - 4 дня + "Фторурацил" 600 мг/м2 через 24 часа - 4 дня + "Лейковорин" 150 мг/м2, каждые 6 часов, но прекращают за 12 часов до введения "Фторурацила" - 4 дня; циклы повторяют каждые 3 недели;
2) "Платидиам" 50 мг/м2 в 1-й, 8-й,15-й, 22-й дни + "Блеомицин" 15 мг/м2 в 1-й, 8-й, 15-й, 22-й дни; циклы повторяют через 1 месяц.
Критерием прогноза рака любой локализации является уровень выживаемости (УВ) до 5 лет. Во всем мире, в том числе и в России УВ при раке пищевода за последние 5 лет остается стабильным - 10% - не повышался и не понижался в зависимости от вида применяемого лечения. Вообще из всех видов рака заболеваемость и смертность в течение последнего времени снижается только при раке желудка.
2. 5. Опухоли средостения
| ТКАНЕВЫЕ ОПУХОЛИ СРЕДОСТЕНИЯ
Опухоли средостения - это собирательный термин, объединяющий новообразования, формирующиеся из эмбриональных тканей, присущих этой области, или из тканей дистопированных в средостение при нарушении эмбриогенеза (тератомы и тератобластомы). Новообразования средостения, исходящие из органов, расположенных в нем (кроме тимомы), относятся к органным опухолям и их осложнениям (легкие, трахея и бронхи, пищевод, сердце, плевра и перикард и др.).
К первичным опухолям средостения относятся: невриномы, фибромы, лимфомы, миксомы, липомы, тератомы, гемангиомы). Тимомы выделены в отдельный вид опухолей средостения. Удельный вес их в структуре онкологических заболеваний составляет от 6 до 7,7%. Доброкачественные опухоли встречаются в 2 раза чаще злокачественных. Но отличительной особенностью опухолей средостения является условность такого деления, т.к. некоторые злокачественные опухоли длительное время инкапсулированы и не дают инфильтративного роста, после удаления не дают рецидивов, в то же время доброкачественные опухоли с нормальными клетками (мезенхимальные, из жировой ткани) дают инфильтративный рост и после удаления склонны к рецидивированию.
Лимфомы и лимфопролиферативные заболевания составляют около 25% опухолей средостения, могут носить злокачественный и доброкачественный характер, что определяется их инвазивностью, локализуются в верхнем отделе переднего средостения и в среднем средостении.
Нейрогенные опухоли в основном располагаются в заднем средостении, четко делятся на доброкачественные и злокачественные (саркомы и бластомы), отличающиеся обширным гематогенным диссеминированием.
Клиника опухолей средостения довольно разнообразна и неспецифична, длительное время новообразование может протекать бессимптомно, зависит не столько от злокачественности опухоли, сколько от ее размеров, положения и вызываемого ими сдавления соседних органов и тканей. При компрессии органов средостения можно выделить 4 синдрома: 1) внешняя компрессия пищевода, сопровождающаяся дисфагией; 2) поражение нервов, клиника зависит от вида нерва - болевой синдром, триада Горнера, икота, нарушение сердечного ритма в виде брадикардии или тахикардии, дисфония, дисфункция надгортанника, дисфункция диафрагмы, может быть стойкий пилороспазм при сдавлении или инвазии блуждающего нерва; 3) внешняя компрессия трахеи и бронхов, вызывающая нарушения вентиляции по обструктивному типу и газообмена с развитием ацидоза и, возможно, пневмонии; 4) сдавление верхней полой вены приводит к развитию синдрома верхней полой вены, обусловленного нарушением по нему оттока венозной крови - одутловатость и цианоз лица, цианоз, отек и расширение подкожных вен шеи, верхней половины туловища и верхней конечности. Синдром нарушения общего состояния включает в себя слабость, недомогание, потливость, повышение температуры тела, при тимоме развитие миастении и др.
Диагностика опухоли средостения довольно сложна. Начинают инструментальное обследование с прямой и боковой рентгенографии грудной клетки (лучше выполнять полипозиционные снимки в разных проекциях, хотя бы в трех) или, если в клинике опытный рентгенолог, рентгеноскопии с контрастированием пищевода. Выявляют прямые и косвенные признаки новообразования в средостении и компрессии органов средостения: расширение срединной тени сердца или ограниченное ее выбухание, отклонение трахеи, пищевода и аорты, пульсация новообразования, смещение его при кашле и глотании, ограничение подвижности диафрагмы, признаки обструкции трахеи и бронхов (гиповентиляция).
Уточняющая диагностика включает в себя выполнение магниторезонансной или компьютерной томографии, реже используют пневмомедиастинографию и различные методы ангиографии. ФГС и бронхоскопия являются наиболее простыми, но и наименее информативными из эндоскопий при новообразованиях средостения, удается выявить только косвенные признаки: выбухание одной из стенок, сужение просвета, расширение бифуркации трахеи и др.
Диффренциальную диагностику чаще всего приходится проводить с аневризмами аорты, легочных сосудов (их отличает наличие характерных шумов над аневризмой и пульсация, которая определяется пальпаторно и при рентгеноскопии).
Для морфологической верификации опухоли применяют трансторакальную или транстрахеобронхиальную пункцию (лучше под контролем УЗИ или компьютерного томографа), медиастиноскопию с биопсией. В очень сложных случаях диагностики выполняют парастернальную медиастинотомию с открытой биопсией для гистологического исследования препаратов. Но она оправдана в основном только при лимфомах, во всех остальных случаях обычно выполняют обширную стернотомию, сочетающую интраоперационную биопсию и удаление опухоли. В последнее время разрабатываются методы эндовидиохирургии, например, видиоторакоскопия, которые вероятнее всего полностью исключат применение простой чресшейной медиастиноскопии и парастернальной медиастинотомии.
Лечение доброкачественных опухолей только оперативное, т.к. дифференцировать даже с помощью биопсии злокачественность опухоли достоверно не удается. Выбор доступа и методики зависит от локализации опухоли и ее размера.
Выбор метода лечения злокачественных новообразований зависит от морфологии опухоли. Многие из них не чувствительны к лучевой терапии и химиотерапии (все виды сарком, карциноид тимуса), поэтому основным является только оперативное лечение, но оно, как правило, выполняется уже в виде паллиативного вмешательства для купирования компрессии органов.
Злокачественные лимфомы и хорионэпителиомы, наоборот, очень чувствительны к лучевой терапии и химиотерапии и эти методы являются для них основными, но при компрессии органов средостения лимфомы также подлежат оперативному удалению, т.к. угрожаемы по развитию критических состояний (описаны случаи внезапного удвоения лимфомы в течение часа).
При злокачественных или новообразованиях с невыясненной морфологической природой применяют широкую медиастинотомию, обычно трансстернальным доступом, имеющем большие возможности для удаления опухоли. При явно доброкачественных и бессимптомных опухолях и кистах средостения все чаще применяют видеоторакоскопию, которая переносится значительно легче расширенной операции, особенно при дыхательной и сердечной недостаточности. Для более широкого осмотра и облегчения манипуляций в средостении разрабатывают методику миниторакотомии с видеоподдрежкой, при которой осмотр и оперативные возможности расширяются: пункция и дренирование кисты с последующим введением в полость склерозирующих веществ; ультразвуковая кавитация солидного образования с аспирацией тканей.
Оперативные вмешательства подразделяются на 4 вида:
1) простое радикальное вмешательство при доброкачественных опухолях с удалением только самого новообразования без окружающих тканей; 2) расширенное радикальное вмешательство при операбельных опухолях с полным удалением новообразования и окружающих тканей с лимфоузлами; 3) комбинированные радикальные оперативные вмешательства при инвазивном росте опухоли с удалением новообразования, окружающих тканей и лимфоузлов, а также инвазированной части органов; 4) декомпрессия средостения с удалением возможно большей части опухоли для снижения компрессии.
|
| | |
ТИМОМА
Тимома - своеобразная опухоль вилочковой железы к которой не применимы привычные понятия о доброкачественности и злокачественности опухоли, т.к. она может быть инвазивной и неинвазивной, но в отличие от других опухолей этот вопрос решает не морфолог, а хирург во время операции. Она является наиболее частой опухолью средостения и встречается в 10-20% случаев новообразований средостения (Нонака с соавт., 1996). Типичной локализацией является верхнее средостение (90%), хотя и описаны тимомы других локализаций при миграции ее клеток. Развивается в молодом возрасте.
Морфологически тимомы разделяют на эпителиальные, лимфоидные, лимфоэпителиальные. Из других образований вилочковой железы встречаются кисты и очень редко лимфогранулематоз, липомы, липосаркомы, рак, неходжскинские лимфомы.
По степени инвазии Японским обществом по борьбе с раком предлагается 4 степени:
I - инвазия капсулы тимуса;
II - инвазия жировой клетчатки переднего средостения;
III - инвазия медиастинальной плевры;
IV - инвазия окружающих органов или грудной клетки.
Американским обществом кинических онкологов последние стадии объединены в одну.
По клинической характеристике тимомы разделяют на миастенические и немиастенические.
Прогноз зависит от инвазивности и связи с миастенией. Инвазивные тимомы дают лимфогенное метастазирование, после удаления могут формировать рецидивы, реже дают метастазы в другие ткани, причем преимущественно мягкие. Гематогенная диссеминация в паренхиматозные органы и кости отмечается очень редко. Тимомы с миастеническим синдромом после удаления могут давать прогрессирование миастенической симптоматики, вплоть до летального исхода.
Дифференциальную диагностику тимомы, особенно у детей, проводят с тимомной гиперплазией железы, при нормальной ее функции. Для этого применяют метод Форда - при гиперплазии 7-10-ти дневный курс стероидной терапии приводит к четкой регрессии гиперплазии.
При тимоме применяют комплексное лечение: предоперационное облучение, через 2 дня радикальное оперативное ее удаление с повторным курсом лучевой терапии после операции.
Функция спроса населения на данный товар Функция спроса населения на данный товар: Qd=7-Р. Функция предложения: Qs= -5+2Р,где...
|
Аальтернативная стоимость. Кривая производственных возможностей В экономике Буридании есть 100 ед. труда с производительностью 4 м ткани или 2 кг мяса...
|
Вычисление основной дактилоскопической формулы Вычислением основной дактоформулы обычно занимается следователь. Для этого все десять пальцев разбиваются на пять пар...
|
Расчетные и графические задания Равновесный объем - это объем, определяемый равенством спроса и предложения...
|
Классификация ИС по признаку структурированности задач Так как основное назначение ИС – автоматизировать информационные процессы для решения определенных задач, то одна из основных классификаций – это классификация ИС по степени структурированности задач...
Внешняя политика России 1894- 1917 гг. Внешнюю политику Николая II и первый период его царствования определяли, по меньшей мере три важных фактора...
Оценка качества Анализ документации. Имеющийся рецепт, паспорт письменного контроля и номер лекарственной формы соответствуют друг другу. Ингредиенты совместимы, расчеты сделаны верно, паспорт письменного контроля выписан верно. Правильность упаковки и оформления....
|
Понятие о синдроме нарушения бронхиальной проходимости и его клинические проявления Синдром нарушения бронхиальной проходимости (бронхообструктивный синдром) – это патологическое состояние...
Опухоли яичников в детском и подростковом возрасте Опухоли яичников занимают первое место в структуре опухолей половой системы у девочек и встречаются в возрасте 10 – 16 лет и в период полового созревания...
Способы тактических действий при проведении специальных операций Специальные операции проводятся с применением следующих основных тактических способов действий: охрана...
|
|
