Первоначальная опухоль небольших размеров вначале окружена собственной капсулой, представляющей собой слой атрофированных тканей почки. На этом принципе предложена классификация С. Петковича, согласно которой выделяют 4 стадии развития рака почки:
I стадия - интракапсулярная опухоль, не прорастающая "собственную" капсулу;
II стадия - опухоль прорастает в паренхиму почки, но не прорастает почечную капсулу;
III стадия - опухоль прорастает фиброзную капсулу почки, инвазирует окружающие ткани и лимфоузлы;
IV стадия - опухоль имеет отдаленные метастазы.
Международная классификация рака почки (5-я версия, 1997) имеет следующую градацию:
Тх - первичная опухоль клинически не может быть оценена; То - первичная опухоль не выявлена; Т1 - опухоль не более 3-х см, ограниченная капсулой почки; Т2 - опухоль более 3-х см, ограниченная капсулой почки; Т3 - опухоль прорастает в крупные вены, инвазирует надпочечник или окружающие ткани, но не выходит за пределы фасции Грота; Т4 - опухоль распространяется за пределы фасции Герота;
Nx - регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены; N0 - в регионарных лимфоузлах метастазов нет; N1 - метастазы в одном регионарном лимфоузле; N2 - метастазы более, чем в одном регионарном лимфоузле;
Мх - отдаленные метастазы не могут быть оценены; Мо - отдаленных метастазов нет; М1 - имеются отдаленные метастазы.
Группировка по стадиям:
I T1 N0 M0 II T2 N0 M0 III T1 N1 M0; T2 N1 M0; T3 N0-1 M0 IV T4 N0-1 M0; T1-4 N2 M0; T1-4 N1-2 M1
Клиника и диагностика рака почки
Проявления рака почки полиморфны. Характерна местная классическая триада симптомов: гематурия, локальная болезненность и пальпируемая опухоль, у мужчин обычно развивается еще и варикоцеле.
Гематурия может быть в любой стадии развития опухоли, но выявляется только у 50-65% больных, т.к. протекает в виде микрогематурии, в начальные стадии она может быть однократной. В большинстве случаев она безболезненная (это характерный признак, отличающий ее от гематурии при уролитиазе, травме почки и др.), хотя иногда бывают и почечные колики при обтурации мочеточника сгустком. Гематурия появляется внезапно, как правило, кратковременная, необильная. При формировании сгустка крови в мочеточнике он имеет червеобразную форму. Редко, при выраженной гематурии может развиться тампонада мочевого пузыря с острой задержкой мочи. Зачастую кратковременная безболезненная гематурия бывает единственным ранним симптомом начальной стадии рака почки.
Боль в поясничной области появляется при растяжении и прорастании опухолью капсулы почки, это уже поздний симптом (70% больных). Боль тупая, ноющая, сопровождается чувством тяжести. Но иногда она бывает первым проявлением поражения почки.
Пальпаторно увеличенная малоболезненная раковая почка в виде плотного бугристого образования с четкими контурами выявляется в III-IV стадию процесса, характерной особенностью является длительное сохранение ее подвижности.
Варикоцеле у мужчин развивается в поздних стадиях развития рака почки и обусловлено сдавлением или прорастанием опухолью левой почечной вены или ее перегибом, сдавлением опухолью или лимфоузлами нижней полой вены, иногда с ее тромбозом.
Общие симптомы нередко предшествуют появлению первичной опухоли и опережают ее на несколько месяцев, а то и лет, но на них мало кто обращает внимание. Типичными являются: повышение температуры тела (у 38-40%), анемия, похудание, слабость, потеря аппетита, тошнота, рвота, нейропатия и миозит, почечная дисфункция, гиперкальциемия (у 2-4% больных). Редко (10-12% случаев) рак почки служит причиной развития артериальной гипертензии из-за ишемии почки и сдавления паренхимы опухолью.
Диагностика достаточно сложна, требует применения арсенала инструментальных и лабораторных методов исследования, т.к. клинические проявления скудные.
УЗИ на первом этапе имеет первостепенное значение и обладает высокой разрешающей способностью. При наличии опухоли почка увеличена, контуры деформированы, эхоструктура ее неоднородная, определяется деформация лоханок и чашечек, может быть нефроптоз.
Урография, особенно ретроградная, имеют высокую разрешающую способность. Выявляется увеличение размеров и изменение контуров почки, деформации и дефекты наполнения чашечно-лоханочной системы, дезорганизация типичного расположения чашечек, их ампутация, отклонение верхнего отдела мочеточника и др.
Радиоизотопной диагностикой (применяют изотопы ртути) выявляется снижение выделительной функции почек, а при сцинтиграфии - наличие холодных очагов.
Наиболее высокими диагностическими возможностями ранней диагностики рака почки является компьютерная или магниторезонансная томография.
Реноангиографию в последнее время почки не применяют из-за обременительности обследования и высокой лучевой нагрузки.
Лабораторные исследования имеют малое дифференциально-диагностическое значение. Гематурия выявляется только при ее наличии, в остальное время анализы мочи нормальные. В анализах крови характерно высокое СОЭ, что дает основание заподозрить опухоль вообще и рак почки в частности. У части больных выявляется повышение активности щелочной фосфатазы и лактатдегидрогеназы сыворотки крови. Окончательный диагноз ставится на основании биопсии.
Лечение и исходы рака почки
| Оперативное лечение показано большинству больных раком почки. Основным методом является радикальная нефрэктомия. С целью абластики ее начинают с перевязки почечных сосудов, затем экстрафасциально удаляется почка вместе с околопочечной и забрюшинной жировой клетчаткой, регионарные лимфоузлы от диафрагмы до бифуркации аорты и места слияния подвздошных вен. Дискутабельным остается вопрос об использовании при раке резекции почки. По этому вопросу имеется 3 мнения: 1) резекция почки показана только при раке не больше 2-х см; 2) при раке до 4-х см; 3) резекция показана при раке до 4-х см только в случаях поражения единственной почки или при двустороннем процессе, в остальных случаях операцией выбора является расширенная нефрэктомия.
Применение иммунотерапии при раке почки обусловлено снижением иммунокомпетентных клеток, отвечающих за бласттрансформацию. Иммунотерапию используют как адъювантную, так и лечебную, но она эффективна только у 25-30% больных. Применяют более активный "Интерлейкин-2" или менее активный "Альфа-интерферон" в обычных дозировках (при больших дозах они токсичны). Иммунотерапия эффективна в основном при светлоклеточном и смешанном раке, при саркомах она неэффективна. Вводят внутримышечно по 3 млн. ед. в течение 10-14 дней, с интервалом между курсами в 3 недели. Иногда иммунотерапия дает поздний эффект, через несколько месяцев, но даже при регрессии опухоли иммунотерапию продолжают постоянно до смерти больного.
Химиотерапия при раке почки имеет низкий эффект, и реакция на "Винбластин", "Цисплатин", "Блеомицин", "Ломустин" отмечается только у 6-9% больных, а на "5-фторурацил" у 5-8%. Это обусловлено генной резистентностью к этим лекарственным препаратам, больший эффект наблюдается при ингибировании этого феномена "Верапамилом" и производными циклоспорина с одновременным введением цитостатиков. Еще лучше результат при сочетании иммунотерапии с химиотерапией, дающей длительную ремиссию у 28-30% больных.
Лучевая терапия из-за резистентности рака почки к ионизирующему излучению почти не применяется или производят предоперационное облучение большими дозами (5 Грей ежедневно до СОД 20-25 Грей), которое заканчивают за 1-3 дня до операции и вновь проводят курс через 3 недели (по 5 Грей ежедневно до СОД 60 Гр).
|
| | | | |
